Diabète chez la PA

[KellyGally]

Bonjour,

Je travaille actuellement auprès des personnes âgées. Nous avons, sur notre établissement des PA diabétique de type 2 insulino requérant.

Après discussion avec nos médecins, nous avons fait le choix de ne pas appliquer de régime diabétique chez ses personnes âgées de plus de 80 ans.
Au même titre, que nous ne pouvons leur imposer une activité physique, nous ne souhaitons pas les priver des plaisirs de la vie.

Au niveau PEC, nous privilégions une insuline lente le matin avec une surveillance glycémique une fois par jour : le matin à jeun.

Jusqu'à maintenant, nous appliquions le protocole suivant : Augmentation de l'insuline lente de 2UI si glycémie supérieur à 2g/L le matin à jeun deux jours d'affilé.

Si glycémie inf à 1.00 diminution d’emblée de 2UI la dose d'insuline lente. Nous arrivions à obtenir des glycémies comprises entre 1.00g/L - 2 g/L.
Nous nous voulons assez tolérant sur les valeurs, ne visant pas une glycémie normal comme chez l'adulte sain.

Cas résident 1 : Notre responsable, estimant que nous augmentions trop vite, a fait intervenir le médecin. Changement de protocole pour un résident avec des objectifs glycémiques compris entre 2.0g/l -2.5g/l le matin à jeun et si glycémie sup à 3g/l augmentation de 2UI au bout de 8 jours consécutifs.

L'autre cas : le monsieur a une dose d'insuline lente à 60UI. Le médecin qui au départ accepte parfaitement cette dose décide de toute modifié. Diminution de l'insuline lente à 16 UI e reprise de l'ADO de type glinide (novonorm). Pour info : ce traitement avait été arrêté au cours d'une hospitalisation avec augmentation de l'insuline lente par l’hôpital.
Ce monsieur se retrouve avec des glycémies à jeun le matin comprise entre 3g/l et 5g/l pendant plus de 10 jours. Nous pouvons augmenter l'insuline lente de 2UI au bout de 5 jours consécutifs à plus de 2,50. Le patient est complètement ralenti et dort toute la journée. Il a déjà des antécédents d'amputation du petit orteil et une insuffisance rénale. Ce monsieur participe aux actes de la vie quotidienne et marche.

En tant que professionnel de santé, je souhaiterai avoir des retour concernant ces deux situations. Merci d'avance.

[marine18]

Pour avoir travaillé en diabetologie, je trouve votre nouveau protocole pas du tout adapté. Je pense que ce que vous pratiquiez avant était plus juste. Il n'y a aucun intéret à attendre 8j qu'une glycémie augmente, à part dégrader l'état de santé du patient...

[Marionjuvah]

Bonsoir,

Je travaille aussi dans un service avec un secteur de diabétologie, et je suis d'accord avec Marine 18, ce que vous pratiquiez avant semble tout a fait cohérent... (Bon,je ne suis q'une petite infirmière ) Ensuite, attendre 8 jours avant d'augmenter l'insuline c'est aberrant, effectivement. Surtout quand on sait tout ce que peut engendrer une hyperglycémie (ou même une hypo) !
De plus, nous aussi avons des fourchettes glycémiques un peu moins strictes pour les personnes âgées.

En continuant comme ceci, je pense que l'hospitalisation en service de diabéto va bientôt se réitérer.

[Dop@mine]

Après discussion avec nos médecins, nous avons fait le choix de ne pas appliquer de régime diabétique chez ses personnes âgées de plus de 80 ans.
Au même titre, que nous ne pouvons leur imposer une activité physique, nous ne souhaitons pas les priver des plaisirs de la vie.

Avez vous également envisagé d'utiliser des substituts en essayant d’altérer le moins possible le plaisir gustatif ? Par exemple avec de la Stevia ?

[Anonyme222222]

Déjà, on peut en effet adapter l’alimentation sans entrer dans de grandes privations avec un peu de volonté et de savoir-faire dans l’élaboration des repas.

On peut comprendre que l’on ne veuille pas priver les PA de certains plaisirs de la vie comme ceux de la table mais ne pas corriger les conséquences de ce choix chez des insulino-requérents m’interroge.

Pas seulement sur les glycémies mais sur les possibles complications du diabète.

Je pense qu’il y a erreur de choix/stratégie et médicale à agir de la sorte et à laisser faire.
Il y a à mon avis une carence manifeste dans les soins.

Je n’ose même pas imaginer un HGT dans la journée, le soir ou en PP vu les résultats du matin à jeûn. En même temps, une insuline extra lente faite le matin qui a une action de 24 h maximum ne peut donner d’autres résultats. Pourquoi ne pas associer des insulines rapides ?

S’il y a par exemple un coma hyper, on laisse mourir ou on appelle pompiers et SAMU ?

[KellyGally]

Bonsoir,

Je vous remercie pour vos réponses.

Concernant un régime alimentaire adapté à une personne diabétique, notre responsable ne souhaite pas en mettre en place dans la residence afin de ne pas compliquer la tâche des cuisines. Je comprends son positionnement, d'autant que nos résidents ont des réfrigérateurs personnels dans lesquelles ils ont tout un tas de gâteaux et sirops apportés par les familles. Donc, ça reviendrai à faire attention d'un côté pour abuser de l'autre. Ces personnes étant quand même dans leur domicile, c'est un peu comme si nous débarquions chez quelqu'un et que nous lui retirions ses cigarettes sous prétexte que fumer tue alors que cette personne adore fumer


Concernant les insulines rapides, nous sommes une infirmière le midi et deux voire une le soir. Les surveillances glycemiques ne seront jamais effectuées aux mêmes horaires et exactement aux mêmes moment de la journée. Comment apporter une correction adaptée dans ce cas ?

J'attends vos retours.

[loulic]

notre responsable ne souhaite pas en mettre en place dans la residence afin de ne pas compliquer la tâche des cuisines.

...

Concernant les insulines rapides, nous sommes une infirmière le midi et deux voire une le soir. Les surveillances glycemiques ne seront jamais effectuées aux mêmes horaires et exactement aux mêmes moment de la journée.

Au final c'est donc avant tout un problème organisationnel et d'adéquation des moyens à la population de votre résidence ?

[Anonyme222222]

Je dirais un pb de rentabilité et de fric.

Comment parler de projet médical d'établissement dans ces conditions au regard des conventions tripartites passées ?

A mon sens, Il y a une différence majeure entre interdire et édicter des règles sévères, inadéquates et liberticides et, priver de soins des personnes fragilisées et/ou vulnérables.

Il y a ici un vrai défaut de soins et matière à porter plainte à ce titre.
.

[KellyGally]

Merci pour vos réponses.

Il est toujours intéressant de demander des avis exterieurs car des fois ayant la tête dans le guidon, nous ne sommes pas en mesure d'avoir un regard critique face à certaines situations.

Permettez moi de faire une comparaison grossière mais imagée certains infirmiers présents sur ceux forum ont certainement déjà eu l'occasion de faire de l'humanitaire dans les pays du tiers monde/en voie de développement ? Les soin qui y sont pratiquer le sont avec les moyens disponibles et souvent réalisé loin des idéaux enseignes dans nos écoles et nos établissements. Cependant, du fait que ces soins ne sont pas parfaits, mieux vaut il ne pas les effectuer ou essayer de tendre vers la meilleure qualité que nous puissions obtenir ?

Dans l'établissement dans lequel je travaille, nous essayons de nous rapprocher des idéaux que nous avons appris à l'école. Seulement, nous sommes encore confronté à des médecins qui en ont strictement rien à foutre de nos vieux et à des responsables qui ont des connaissances qui datent du siècle dernier et qui en font une question d'égaux lorsque nous faisons remarque que 2.00g à 2.50g de glycémie à jeun n'a aucun sens, tout comme augmenter une insuline lente au bout de 8 jours. Dans cette situation, j'aill'impression de tuer petit à petit une personne en restant impuissante...

Donc toute remarque est la bienvenue si elle me permet de faire avancer la situation dans l'intérêt du patient.

merci d'avance

[Anonyme222222]

Disons qu'en EHPAD, vous n'êtes ni dans la brousse ni en mission humanitaire.

Les moyens ne sont pas en cause. Quel est le tarif pour cette structure (aides comprises) ?

Quant aux idéaux, je ne pense pas qu'ils tendent vers un équilibre normo-glycémique strict chez des PA.

Pour moi là, il y a négligence.

[KellyGally]

Je suis d'accord avec vous.

Seulement ayant plusieurs fois averti le médecin. Mes collègues ide étant pour certaines jeunes diplômées (elles m'ont clairement dit ne pas être à l'aise avec la diabeto) et d'autres ayant peur de notre responsable, laissent couler ....

j'ai fait la grossière erreur de ne pas respecter la prescription médicale en cours qui me semblait complètement inadaptée sans avoir fait appel à un médecin de garde (c'était un dimanche matin et le patient avait une glycémie à jeun à 5g(!!!)après deux contrôle sur mains propres. J'ai, en parallèle, envoyé un mail à mes collègues et à mon responsable expliquant mes choix. J'ai conclu ce mail en disant que nous étions en train d'avoir une attitude maltraitante envers ce monsieur. Mes collègues et en particulier mon responsable hiérarchique ont très mal pris ce mail qui remet en cause leur connaissance et le fait que l'ensemble de l'équipe n'a pas réagit face à cette situation d'urgences... Bien évidemment, mon responsable s'est clairement servi de ce fait pour aller se plaindre à la direction qui m'est tombé dessus pour non respect des prescriptions médicales.... dans l'état actuel des choses, un protocole tout aussi inadapté est en cours avec un patient ayant des glycémies à 2.5g le matin... une de mes collègues n'a pas attendu les trois jours prescrits mais seulement 2 pour augmenter l'insuline lente. Après que notre responsable se soit plaint à la direction, elle a été convoquée dans le bureau du directeur....

Le médecin traitant coule de jours heureux en vacances, notre responsable marque son territoire en tant que chef, certaines collègues sont le déni complet pour ne pas avoir de problème, et d'autres se font convoquer dans le bureau de la direction.

Que faire ?

[Dop@mine]

Que faire ?

Surtout, noter tout cela en étant très factuel et l'envoyer en recommandé avec AR. Même si le mail c'est déjà bien, vos détracteurs auront beau jeu de déformer tout cela à leur avantage. C'est d'ailleurs ce qui s'est déjà passé en faisant penser que vous n'avez pas respecté la prescription médiale, alors que bien au contraire, vous l'avez pleinement respectée dans la mesure où vous l'avez comprise.

La prescription médicale NE DOIT PAS être respectée si elle est manifestement erronée et peut entraîner un dommage pour le patient.

En revanche, au moment ou vous le constatez, vous devez également pouvoir prouver que vous avez cherché à joindre le prescripteur pour obtenir des précisions. En l'absence de solution (comme par magie, les médecin de garde des EPHAD ont souvent des problèmes de téléphone), le 15 peut vous aider. Un médecin peut vous conseiller et la conversation est enregistrée.

Ce n'est pas une position facile que vous avez.

Et après, on se demande pourquoi ces établissements ont du mal à recruter...

[KellyGally]

Le médecin du patient est son médecin traitant, il n'est pas joignable le week-end.

J'ai fait la grossière erreur de ne pas appeler le SAMU et de faire de l'insuline rapide sans PM.

J'ai envoyé un mail expliquant que j'avais pris la décision de ne pas contacter SOS Médecin, et qu'il était indispensable que mes collègues appellent le médecin traitant du patient dès la première lundi pour mettre en place un protocole adapté.

Bien entendu, l'IDEC s'est servi de ce mail pour aller se plaindre à la direction en disant que je n'avais pas respecté les prescriptions. Pour cette personne, il est inimaginable de faire 10 UI d'insuline ordinaire le soir à une personne ayant une glycémie capillaire à 4g à jeun avant le dîner.... sans surveillance sur la nuit.

Pour ma part, il me semble que le risque d'hypoglycémie est inexistant dans ce contexte. Je lui ai fait remarqué, ce qu'elle n'a pas apprécié...

Bien évidement le médecin a mis en place des injections d'insuline ordinaire au même dosage que ce que j'ai pratiqué le we. Il reste cependant très frileux, le protocole n'est toujours pas adapté. Cette situation dure depuis plus de 3 semaines et le patient a toujours une glycémie à jeun à 2,5g...

Nous avons le grand médecin du groupe qui doit venir nous voir suite à cette situation début septembre.

Je ne sais pas quelles peuvent être les conséquences à mon sujet ? Si quelqu'un peut m'éclairer...

En attendant, je peux partir l'esprit tranquille en me disant que j'ai tout fait dans l'intérêt du patient...

[mariet69]

même réponse que les collègues, les 1ers protocoles avec changement au bout de 2 ou 3 jours sont ceux que l'on voit en général pour passer en augmentation et diminution immédiate si baisse de glycémie. Toujours délicat d'aller dire au médecin que l'on trouve sa prescrip bizarre, mais pourquoi ne pas argumenter en disant que le patient est plus somnolent depuis changement de protocole ? les 10UI de rapide chez un patient à 4g : parfois certains patients font des baisses phénoménales de glycémie avec la rapide, à voir comment ça se passe d'habitude.
enfin vu l'ambiance, je serai de toi, quitte à appeler SOS med en expliquant la situation, je me couvrirai avec une prescrip médicale même pour de la rapide. Il doit y avoir plusieurs prescripteurs puisque les patients gardent leur Mtraitant, peut être avec plusieurs protocoles et vous pouvez peut être poser la question sur les différences de protocole d'un médecin à l'autre ou voir sur l'HAS si il y a des recommandations sur les bonnes pratiques en diabéto pour les personnes agées ?

[KellyGally]

Merci pour ta réponse,

Je suis sur le site de l'HAS : merci du tuyau c'est une source d'informations fiables !

J'ai toujours respecté les prescriptions médicales. Cette fois ci, pour les raisons citées ci dessus je ne l'ai pas fait.

Ma responsable "a fait deux ans en service de diabéto", alors elle sait de quoi elle parle contrairement à nous "qui n'y connaissons rien"... Propos tenus devant une partie de l'équipe IDE et devant un médecin traitant de la résidence.

Après cette histoire, le médecin a re-prescrit de l'insuline rapide et l'augmentation de l'insuline lente tous les 3 jours selon la glycémie capillaire et il est parti en vacances.

Après plusieurs jours, le patient a réussit à se rapprocher de valeurs "satisfaisantes" (aux alentours des 1.65g/L). Ma responsable trouvant ses valeurs trop basses, a appeler le médecin traitant (en vacances) qui lui a donné son accord oral (selon ses dires) pour changement de prescription. Elle a donc demandé au médecin coordinateur de la résidence de changer de nouveau le protocole et d'augmenter l'insuline lente tous les 8 jours. Avec arrêt de l'insuline rapide parce que "le monsieur ne mange pas sa viande".

Rebelote : le patient se retrouve à 3g/L le matin à jeun... Son bilan biologique est complètement perturbé avec une créatinine plasmatique en augmentation à plus de 300 µmol / L.

Pour ma part, je suis actuellement en vacances. Mes collègues ne disent rien par peur des représailles et le patient est entrain de mourir à petit feu...
Nous sommes désemparés...

Le pire dans cette histoire, c'est qu'à la rentrée, nous allons pensons avoir des problèmes pour non respect des prescriptions médicales.... Je me demande quel genre de sanction nous pouvons avoir pour ce type de situation ?