Médicament, m'aide-y comment ?

[boudchou47]

Je ne veux pas faire plus dans le HS...

Mais voilà pour situer comment est considéré la dépendance engendrée par la maladie psy par les caisses.
Au tout début de la PEC de ce patient, je gérais ses médicaments et je surveillais ses HGT. C'était complexe car il avait sa psy libérale, sa psy du CMP, son MG, et son diabéto. La psy libérale acceptait ses demandes de baisses de traitement, et ce qui le conduisait à des décompensation régulières. Son diabète était ingérable , sa situation financière aggravant les choses (frigo souvent vide, pates au beurre, et verre d'eau sucrée pour calmer la faim). Sachant que les HGT ne sont pas facturables s'il n'y a pas d'insuline, je me retrouvais à être payée des clopinettes pour un gros boulot. J'ai donc appelé la caisse pour demander si je pouvais établir une DSI pour compter des AIS3 qui correspondent à "l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne". Il me semble que la dépendance induite par son état psychique justifiait cette cotation au forfait, qui permettait d'être rémunérée plus justement.
La conversation avec la délégué de l'assurance maladie a été épique. Ce n'était pas adapté, car "j'allais y faire quoi franchement??". J'ai donc listé les actes accompli... pour le diabète, elle m'a répondu "tout le monde fait de la prévention, cela ne justifie pas des séances de soins infirmiers". J'ai expliqué que de part son état psychique il avait besoin d'être accompagné dans la gestion de son diabète. Elle m'a dit alors que si son état le nécessitait, il fallait l'hospitaliser. Là j'ai commencé à être outrée, et j'ai expliqué qu'il faisait des séjours hospitaliers réguliers mais que je sache ce n'était pas un lieu de vie. Elle m'a alors dit: "Il y a bien des lieux de vie qui en prennent, des maisons de retraite". Définitivement outrée, j'ai dit que oui il y a des dérogations pour des entrées en maison de retraite, mais que ce n'était pas un lieu de vie adapté pour une personne de 50 ans. J'ai évoqué même la discrimination des patients souffrant de troubles psy... bref elle a finit par me dire de tenter de faire une DSI que je verrais bien qu'elle sera refusée. J'ai fait pas de refus (mais ca veut pas dire grand chose, ils peuvent me demander de rembourser à postériori)... 3 mois plus tard, il passait à l'insuline, donc j'ai abandonné les AIS3.

Expliquer quoique ce soit à ces gens là...

[Anonyme222222]

Les infirmiers psy libéraux n'ont pas plus d'existence (= statut, reconnaissance...) que les infirmières puéricultrice libérales.

Je ne sais pas ou en est le combat de l'IDEL de Montauban quant au cabinet de Toulouse, il était à priori entaché de graves irrégularités .

http://www.ladepeche.fr/article/2012/01 ... euros.html

Par contre ici et là, il y a des initiatives de création d'HAD psychiatriques.

[boudchou47]

es infirmiers se contentaient d'une simple visite de courtoisie et facturaient 15 € l'acte qu'ils envoyaient à la Caisse primaire

15 € ce devait être des 2AIS3, des séances de soins infirmiers de plus de 30 min.

Différence entre visite de courtoisie et relation thérapeutique?

Pourquoi un IDE d'hôpital de jour qui accompagne un groupe de patient au supermarché c'est un soin, et pourquoi quand c'est un IDEL, c'est "faire de simples emplettes au supermarché"?

HAD psy? tu en sais plus?

[dan65]

Par contre ici et là, il y a des initiatives de création d'HAD psychiatriques.

Nous y voilà ! A Lannemezan (65), création actuellement de 8 places d'HAD psy sur Tarbes, on en est aux appels à candidature pour 6 infirmier(e)s. Sauf que :
- pas de projet de service (en fait il est en cours de rédaction, on ouvre et on fait le projet après )
- pas de projet médical
- pas de différence expliquée entre le travail en CMP et l'HAD
- pas de notion de réseau (que fait-on avec les IDEL, avec le MG).
On part sur des suppositions (ou des fantasmes au choix), d'où la montée au créneau de tous les syndicats pour ne pas mettre la charrue devant les boeufs.
Suis pas contre l'idée mais marre des trucs faits à l'envers (enfin, je me comprends ...).

[boudchou47]

Ce que je pige pas, c'est quoi qu'il arrive cela serait du temps rémunéré... et comment se fait il que l'assurance maladie n'a pas de quoi rémunérer les IDEL mais aura de quoi rémunérer un HAD?

[Anonyme222222]

Ce que je pige pas, c'est quoi qu'il arrive cela serait du temps rémunéré... et comment se fait il que l'assurance maladie n'a pas de quoi rémunérer les IDEL mais aura de quoi rémunérer un HAD?

Ça se passe déjà pour les soins généraux où l'AM fait la promotion et dépense sans compter (= nos sous à nous !) pour des prestations hors de prix et/ou inutiles et redondants...

http://www.infirmiers.com/actualites/re ... z-soi.html
.

[boudchou47]

Ce que je pige pas, c'est quoi qu'il arrive cela serait du temps rémunéré... et comment se fait il que l'assurance maladie n'a pas de quoi rémunérer les IDEL mais aura de quoi rémunérer un HAD?

Ça se passe déjà pour les soins généraux où l'AM fait la promotion et dépense sans compter (= nos sous à nous !) pour des prestations hors de prix et/ou inutiles et redondants...

http://www.infirmiers.com/actualites/re ... z-soi.html
.

il faudra alors comparer les tarifs HAD et PEC IDEL... mais bon on connait d'avance le résultat...
Rappel: 3 distributions par jour de médicaments avec déplacements (le classique)= 7X3=21€/jour (45€ dimanche et jours fériés)
4 séances de 1/2h par jour avec dépla (le grand grand MAX qu'accepterait dans l'absolu l'AM mais elle le refuse pour les patients "que" psy et poursuit les cabinets qui ont tenté de le faire) =10€45X4=41€80 (73€80 dimanche et fériés).
A cela s'ajoute les consultations médicales mais qui ne sont pas journalières, mais mensuelles le plus souvent.

Comment ne pas être désabusée?

[AmThLi]

On peut voir l'idée d'une psychose stabilisé (ou équilibré) comme la paix pour les soignants mais on peut aussi (surtout ?) l'entendre comme la possibilité pour le patient d'une ré-insertion sociale.

C'est vrai mais le terme de "stabilité" me dérange un peu, dans ce cas, car c'est une sorte de mot codé qui veut alors dire la même chose pour tout le monde.
Mieux vaut se contenter de dire que la personne souffre moins et que cela devient possible pour lui/elle de s'insérer ou se réinsérer.

Je crois que beaucoup entendent derrière "stabilité" une psychose devenue plus ou moins temporairement asymptômatique, or si plus rien n'est observable (et l'observation NE SUFFIT PAS en psychiatrie), on ne sait jamais ce qui se passe chez le patient qu'il garde pour lui (et tant mieux d'une certaine manière).

Sinon sur la question des cabinets d'HAD ou d'IDEL "psychiatriques" pourquoi pas si cela a du sens et s'inscrit dans un projet commun avec le secteur, encore qu'il faille être vigilant à ne pas tomber dans une division du travail que le secteur a pour but de casser (lire là dessus cet article intéressant :

http://bibliothequeopa.blogspot.fr/2009 ... 3-par.html

Dans la logique du Secteur, la continuité des soins, « assurée par une seule et même équipe », soutient le processus transférentiel qui permet un cheminement partagé d'humanisation mutuelle et de « fréquentation au long cours » (H. Chaigneau). Il se trouve compromis par la logique du partenariat qui substitue la division du travail des partenaires à l'articulation multiréférentielle du travail de secteur tel qu'il est, depuis des décennies, pratiqué

Donc pourquoi pas (au même titre que les cliniques privées) si cela s'articule sainement. Or il est à craindre que ces entreprises (si j'ose dire) ne viennent pallier les inconséquences voire la démission sectorielle telle qu'en témoigne Boudchou47.
De toute façon comme vous le dites bien, si l'on est payé "à l'acte" en libéral on risque pas d'ouvrir des cabinets qui seront viables financièrement, à moins d'imaginer des montages économiques qui reviendraient à ouvrir une clinique.

Je vous invite enfin à rester vigilants, que ce sujet ne devienne pas un nouvel espace sur les problèmes de fric des IDEL et de l'HAD et qu'on reste bien sur notre pratique du médicament en psychiatrie ou en tout cas en rapport aux malades psychiatriques.

[Anonyme222222]

Sinon sur la question des cabinets d'HAD ou d'IDEL "psychiatriques" pourquoi pas

Guillemets ou pas, les IDEL "psychiatriques" n'existent pas pour l'heure.

Je vous invite enfin à rester vigilants, que ce sujet ne devienne pas un nouvel espace sur les problèmes de fric des IDEL et de l'HAD et qu'on reste bien sur notre pratique du médicament en psychiatrie ou en tout cas en rapport aux malades psychiatriques.

Comment est ce que tu peux dissocier les 2 et donc pratiquer la politique de l'autruche (avec tout le respect que j'ai pour cet oiseau) ?

En ce qui concerne la prise en charge en ville et à domicile des patients relevant de la psychiatrie, il y a un problème de :

- Formation initiale et donc de compétence.

- Volonté/motivation d'un certain nombre de professionnels.

- De moyens.

- De financement parce que les soins sont devenus un bien de consommation comme les autres.

[AmThLi]

Je sais qu'ils n'existent pas.

Le point de la rémunération a été souligné, il y a une difficulté en libéral car on est payé à l'acte et tout un pan de la prise en charge n'est pas rémunéré. C'est dit, essayons de ne pas s'embourber dans de savants calculs à coups de codages CPAM incompréhensibles pour qui n'est pas IDEL. Ou alors il faut faire des légendes explicatives en bas de page parce que moi les intitulés je les connais pas.

En ce qui concerne la prise en charge en ville et à domicile des patients relevant de la psychiatrie, il y a un problème de :

- Formation initiale et donc de compétence.

- Volonté/motivation d'un certain nombre de professionnels.

- De moyens.

- De financement parce que les soins sont devenus un bien de consommation comme les autres.

Oui pour les trois premiers points, le second est même absolument crucial. Par contre, pour le dernier, j'aimerais un peu plus d'éclaircissements.

Je reviens sur la question du médicament, effectivement, de plus en plus le médicament est amené à être considéré comme un objet qui existe pour lui même. Décontextualisé, etc... Ce que peut traduire en effet vos grilles de rémunérations en libéral, mais ça n'est pas qu'un problème de pognon et de rémunération des actes puisque cette décontextualisation on la vit aussi à l'hôpital.

[Anonyme222222]

Je sais pas mais je suppose qu'il est moins cher et plus simple de filer des médocs plutôt que de prévoir des personnels en nombre ?
Ce n'est qu'une supposition hein !

Sinon, les soins ont un coût.

Soit c’est le patient qui paye, soit c’est la collectivité soit c’est ni l’un ni l’autre au moins pour partie et il n’y a pas de possibilité de se soigner au sens de la définition du soin selon l’OMS

On n’achète pas directement (tous) les soins mais on cotise (ou pas) à l’assurance maladie, on paye (ou pas) une complémentaire.

Et il y a un reste à charge de + en + conséquent.

Le soin entre dans une prise en charge globale en plus des aspects médicaux, para-médicaux, médicamenteux, à type de psychothérapie, l’éducation, l’aide des aidants quand il y en a…etc, tels les revenus, les transport, le logement ou l’hébergement, les aides à domicile…etc.

[boudchou47]

Désolé pour le HS, j'ai évité les sigles barbares justement en parlant directement chiffre pour donner un ordre d'idée.
Si une IDEL ne s'en sort pas en faisant des prises en charge, elle ne le fait pas tout simplement. En structure, si on est pas assez nombreux, on fait le minimum: on distribue des médocs et c'est tout. Ils deviennent une fin en soi, et la psychiatrie est foulée au pied.

PS: c'est volontairement caricatural!

[AmThLi]

Et ouais, mais tu sais, on peut être très nombreux dans une équipe de psychiatrie, et faire de la merde quand même, c'est d'ailleurs ce qui se passe très souvent. On a pas besoin d'être dix mille dans un service, il suffit d'être quatre ou cinq, mais d'y croire, d'être créatifs, et d'avoir reçu en transmission (je parle pas des transmissions inter-équipe !) un bagage soignant et culturel ad hoc pour pouvoir prétendre à tout le moins à essayer de soigner les gens qui vont mal.(1)

Si tu as dix personnes dans le service, mais qu'ils n'en ont rien à foutre, ou que personne ne leur a appris à en avoir quelque chose à foutre pour être plus juste, ils seront dix à assurer le quotidien sans percuter quoi que ce soit à ce qui se passe, ils se feront chier et se marcheront sur les pieds pour distribuer les médocs lors du stupide "tour des médocs", qui ne sera rien d'autre que de la distribution de médocs de pousseurs de chariots.

Avant ça me faisait chier de "faire les médocs", parce que j'avais l'impression de ne rien y faire, que c'était une corvée laborieuse. Je remercie mille fois Camillou38 de m'avoir remonté les bretelles virtuelles sur ce forum, d'ailleurs viens bosser dans mon service s'il te plait, bref, ensuite, j'ai réfléchi, j'ai essayé de me demander ce que j'y foutais, aux médocs, saine question que posait Tosquelles, et pas que pour les médocs, et au final j'aime bien les faire, car c'est un des rares moments où je vois tout le monde, et où je peux discuter avec les patients seul à seul dans la pharma avec un médiateur thérapeutique très fortement chargé affectivement.


(1) Quand je donne ces chiffres j'entends par amplitude horaire de travail... pour un pavillon de , mettons, trente patients, il faut environ 25 infirmiers et plus ou moins trois ou quatre aide-soignants pour qu'on ne soit pas mis en difficulté dans le quotidien et qu'on puisse créer quelque chose. Cet effectif me parait convenable, une fois qu'on y est, plus d'excuse pour ne rien foutre !

[camillou38]

Les infirmiers psy libéraux n'ont pas plus d'existence (= statut, reconnaissance...) que les infirmières puéricultrice libérales.

Je ne citerais pas l’oiseau que vous aimez mais s’ils n’ont pas de statut ni de reconnaissance (cela dépend de la reconnaissance que l’on attend) ils existent, ne serait-ce que dans la prestation offerte et la reconnaissance par les institutions psychiatriques ou dans le fait de reconnaître que se limiter à la distribution du traitement et s’assurer de sa prise est loin d’être « pas si mal ».
Il n’y a pas qu’un cabinet libéral qui se soit monté à Toulouse à cette époque (et si la CPAM avait eu, avec les entreprises d’ambulances ou d’autres actes d’IDEL, autant de promptitude à faire stopper toutes démarches similaire sur le méfait d’un cabinet il n’y aurait plus grand-chose dans l’aide au maintien à domicile et la santé en général).

Sinon sur la question des cabinets d'HAD ou d'IDEL "psychiatriques" pourquoi pas si cela a du sens et s'inscrit dans un projet commun avec le secteur, encore qu'il faille être vigilant à ne pas tomber dans une division du travail que le secteur a pour but de casser

Je n’ai pas encore pris le temps de lire l’article mais le constat actuel est que ce qui reste du secteur ne permet absolument pas à l’heure actuelle d’engager un réel suivi des patients dans la singularité de leur quotidienneté. L’idée d’IDEL se spécialisant dans la prise en charge de tels patients s’inscrit dans les différentes tentatives de reconstruire l’idée du secteur de psychiatrie. Il reste beaucoup de chose à construire et par un travail suffisant de lien et de confiance le transfère n’en sera pas entaché. Combien de patients pensent parfois que le secteur social et le secteur médical ne forme qu’une seule et même équipe …
Ce qui me fait dire que l’on n’est pas si loin du sujet est bien le lien que l’on trouve entre position en « haut lieu » et réalité du terrain. L’acte financé est le seul valable, est c’est lui qui vient dicter l’orientation que doit prendre la prise en charge. Pauvre clinique, qui pendant un temps nous permettait d’adapter nos pratiques. L’acte de parole a de moins en moins de reconnaissance et comme le dit AmThLi ce que vous rapportez de la pratique libérale se retrouve de plus en plus en intra hospitalier du fait d’une forme initiale (à tout les niveaux : psychiatre, psychologue, infirmier) d’orientation bio-médicale dont les maîtres mots sont ceux repris par Boudchou mesurable et palpable.
La bonne volonté manque parfois cruellement mais les bonnes rencontres aussi (tout le monde n’a pas la chance de pouvoir faire un stage à La Borde ou à la Chesnaie). La formation initiale de mon point de vue devrait être l’occasion de ces rencontres qui viennent donner l’envie de pousser plus loin. Bien sur si elle pouvait être assortie de bases plus solide ou du moins plus ancré dans la clinique cela ne pourrait qu’être de meilleur augure pour les patients. L’important c’est de pouvoir réfléchir, même quand on pense que c’est acquis. Qui sait, peut être qu’un jour le médicament miracle existera … pour l’heure il est encore (heureusement ?) nécessaire de venir travailler le lien à l’autre et toujours de le repenser, le réactualiser.
Je reviens rapidement sur l’utilisation du terme stabilité, je pense que même s’il est galvaudé il ne faut pas le repousser pour autant. Un mot gardera toujours sa définition propre et dans la stabilité il y a l’idée d’un mouvement possible, de variations mais dont l’intensité ne remet pas en question, en l’occurrence, l’intégration sociale ou du moins le maintien au domicile. Il ne s’agit pas de l’abrasion des symptômes où de « lisser » les réactions d’une personne. Mais je peux comprendre que l’utilisation tronqué de certains puisse faire craindre d’être mal interprété (c’est le jeu de toutes interactions sociales).

[AmThLi]

Je me questionne tout de même car si ceci :

L’idée d’IDEL se spécialisant dans la prise en charge de tels patients s’inscrit dans les différentes tentatives de reconstruire l’idée du secteur de psychiatrie.

Il y a quand même dans le travail libéral l'idée d'une transaction financière qui peut devenir commerciale, qu'il faut penser et réfléchir avec le plus grand soin pour ne pas complètement faire déconner ce type de parade à la destruction du sens du secteur (un secteur vide de sens peut perdurer).
Je ne critique pas le fait que ça soit du libéral (après tout c'est aussi du libéral quand on va chez son analyste) mais le fait qu'il y a une potentielle perte de l'idée de service public à l'oeuvre aussi dans le secteur. A voir donc comment articuler tout cela car il n'y a pour moi pas de fin de non-recevoir à apposer mais des pistes à explorer et des difficultés ou des écueils à éviter ou du moins auxquels se confronter.

J'en profite pour réagir sur cette remarque qui me semble très importante :

La bonne volonté manque parfois cruellement mais les bonnes rencontres aussi (tout le monde n’a pas la chance de pouvoir faire un stage à La Borde ou à la Chesnaie). La formation initiale de mon point de vue devrait être l’occasion de ces rencontres qui viennent donner l’envie de pousser plus loin.

C'est tout à fait ça, et c'est d'autant plus dommage que ces "bonnes rencontres" peuvent se faire un peu partout pour peu qu'on tombe au bon endroit.
On peut faire des stages catastrophiques à la Chesnaie ou à la Borde, voire des stages hyper toxiques, selon qui on y rencontre (et j'ose dire qu'on n'y rencontre pas n'importe-qui), on peut passer à coté du sujet (si j'ose dire là encore) comme s'embourber dans quelque chose de très sectaire.
J'ai eu la chance, pour ma part, de pouvoir fréquenter l'un de ces deux lieu et d'y faire les rencontres qu'il y fallait (je veux dire qu'elles ne furent ni toxiques, ni sectaires, ni vides de sens). Mais j'ai fait d'autres rencontres en d'autres lieux, lieux plus fréquentés par les stagiaires, disons, moins exotiques et singuliers.
Il y a aussi les dispositions que l'on se met pour favoriser ou non la rencontre et ses différentes formes.
Tout cela est de l'ordre du "transfert de travail" dont parlait un analyste à une conférence.

Qui sait, peut être qu’un jour le médicament miracle existera …

Il est amusant de constater que Freud lui-même l'espérait, à la fois par le biais d'une psychanalyse miraculeuse, et dans ses "esquisses de psychologie scientifique" par l'avènement d'un biologisme de l'inconscient, reflet d'une pensée scientiste très de son temps.
Force est de constater que ce n'est toujours pas le cas, même après soixante ans de neuroleptiques et autres psychotropes annoncés à chaque fois comme plus miraculeux que les précédents (lire ce qu'on disait du Largactil au début de sa mise sur le marché !).
Etrange phénomène de répétition qui oblige à repenser la pharmacologie et la pratique des prescriptions... Cela permet peut-être à certains médecins de réfléchir en permanence sur leurs prescriptions pour éviter qu'elles ne se stéréotypisent mais je constate que les PM sont de plus en plus les mêmes pour tous les patients (j'en veux pour preuve les dosages introductifs identiques pour tout le monde à molécule X et ce en per os comme en injectable retard).