quand l'erreur entraine le décès du patient...

[caducee1717]

Le parquet de Bordeaux confirme l'information : un patient de 61 ans est décédé hier après-midi après avoir reçu une injection qui ne lui était pas destinée. L'erreur médicale s'est produite au sein du service d'oncologie de l'institut Bergonié. Le centre est l'un des vingt établissements en France spécialisés dans la lutte contre le cancer. Il assure 11.000 hospitalisations chaque année. Le patient a reçu en début d'après-midi une injection de chlorure de potassium en lieu et place d'une injection de corticoïdes. Il est décédé "très rapidement" selon les termes du communiqué publié par l'institut Bergonié. Le produit injecté aurait en fait été destiné à un autre malade. Mais une élève infirmière, en troisième année de formation, se serait trompée de patient.

L'étudiante infirmière n'a pas été placée en garde à vue

Dès quelle a eu connaissance du drame, la direction de l'institut Bergonié a prévenu la police et la justice.Les policiers de la brigade de répression des atteintes aux personnes, chargés de l'enquête, ont entendu la jeune femme qui serait à l'origine de la mauvaise manipulation. Elle n'a pas été placée en garde à vue. Lorsque l'enquête aura avancé, et au vu notamment des résultats de l'autopsie qui a été pratiquée dès ce jeudi, le parquet de Bordeaux devrait ouvrir une information judiciaire. L'institut Bergonié a également ouvert une enquête pour tenter de comprendre ce qui a pu se passer dans cette affaire. Enfin l'Agence Régionale de Santé annonce la tenue prochaine d'une inspection au sein de l'institut Bergonié.

Deux vies fichues, celle du patient bien sûr, mais aussi celle de l'étudiante de 3ème année...
Attendons de voir comment va être traitée cette délicate affaire...

[erquy72]

Sans parler de celles des IDE présentes ce jour là car en laissant faire l'ESI dont elles avaient "la charge", elles ont engagé leur responsabilité aussi.

[missfeu02]

c'est une erreur que meme des IDE peuvent faire

[Anonyme222222]

Oui, et ?

[Aurélie TRENTESSE]

Un nouvel article vient d'être publié sur le site Infirmiers.com :
L'erreur d'une ESI coûte la vie à un patient

Un patient âgé de 61 ans est décédé le 10 septembre 2014 dans un établissement bordelais spécialisé dans la prise en charge de malades atteints du cancer à la suite d'une erreur de médicament -l'injection médicamenteuse ne lui était pas destinée-, administré par une étudiante en soins infirmiers de troisième année.

Bordeaux : un patient décède après une erreur de médicament

Selon un communiqué de presse de la direction générale de l'Institut Bergonié, un établissement bordelais spécialisé dans la prise en charge de malades atteints du cancer, diffusé le 11 septembre 2014, un événement grave est intervenu le mercredi 10 septembre 2014 en début d'après-midi ; nos premières pensées vont à la famille et aux proches. Un patient hospi...

Lire la suite : http://www.infirmiers.com/actualites/ac ... tient.html

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[myloma]

oui, cette tragique erreur va poursuivre cette jeune femme, qu'elle soit ou non condamnée pour cela

dysfonctionnement de l'encadrement? oubli de vérification? ...
quoiqu'il en soit, c'est terrible pour tous

[binoute1]

1 certaine : le patient,

et 2 autres potentielles, l' esi et l'infirmière.

On parle de l'élève qui a injecté. mais qui a préparé le produit ?
Quelles étaient les conditions de travail ?
L'injection n'a a priori pas été vérifiée; je ne suis plus en hospitalier, mais cela pourrait-il être une histoire de conditonnement des produits ?
des produits mal rangés, pris par réflexe ?

Bref, beaucoup vont s'exprimer là dessus, sans se poser ttes ces questions, et on est mal barrés...
Déjà les jourlaistes, et même une enseignant isfi ce matin, parlait de responsabilité ; mais quand on les écoute ça fait peur

[Prosper]

Oui, et ?

Je suis d'accord avec moutarde ... ptain qu'est ce qu'il va tomber

[binoute1]

Enquête judiciare et administrative il y aura.

Il faudra voir qui a préparé (parce que pour le moment on parle de l'élève qui a injecté mais jamais de la préparation) ?
qui a vérifié ?
peut-il y avoir une erreur lié à une même présentation de 2 produits différents ? (genre même ampoule)

nombre de personnel présent ce jour-là ? et si c'est en flux tendu, la cadre était-elle au courant ?
nombre de patient par personnel ce jour là ?

les produits étaient-ils rangés au bon endoit ? ( il ya eu un acs, il y a qq années, les flacon avait étaient rangés dans le mauvais tiroir)

et encore d'autres questions qui seront soulevées...

[Prosper]

Enquête judiciare et administrative il y aura.

Il faudra voir qui a préparé (parce que pour le moment on parle de l'élève qui a injecté mais jamais de la préparation) ?

Je prédis que c'est l'ESI qui va tout prendre, n'ayant pas verifie l'identite du patient et ayant administré le produit.
Tout le reste n'est que du blabla qui n'a pas (ou peu) ete retenue dans les procès précédents.

[caducee1717]

Enquête judiciare et administrative il y aura.

Il faudra voir qui a préparé (parce que pour le moment on parle de l'élève qui a injecté mais jamais de la préparation) ?
qui a vérifié ?
peut-il y avoir une erreur lié à une même présentation de 2 produits différents ? (genre même ampoule)

nombre de personnel présent ce jour-là ? et si c'est en flux tendu, la cadre était-elle au courant ?
nombre de patient par personnel ce jour là ?

les produits étaient-ils rangés au bon endoit ? ( il ya eu un acs, il y a qq années, les flacon avait étaient rangés dans le mauvais tiroir)

et encore d'autres questions qui seront soulevées...

Voilà...La chaine de responsabilités sera t'elle bien analysée?
Quid de la responsabilité de l'établissement car une étudiante, 3ème année ou pas, reste une étudiante dont la formation n'est pas terminée, enfin me semble t'il....donc comment seront partagées les responsabilités?
J'ai beau me dire que ce qui est arrivé est (forcément) dramatique pou le patient et sa famille je ne peux m'empêcher de penser à cette étudiante, j'y pense et je la plains aussi beaucoup....
Et que dire de la famille de cet homme, de la probable colère et de toutes les émotions qui doit les envahir...
Et je me dis aussi que ce type d'accident est déjà arrivé il n'y a pas si longtemps, ce n'était pas une étudiante mais une IDE, et qu'à chaque fois des négligences et des défaillances sont mises en avant ...et pourtant nul n'est à l'abri, ni patient, ni professionnel...

[sweetlife]

Bonjour,

Ben voilà , la nouvelle fait la une du journal "Sud Ouest" , étudiants (tes) , lorsque vous demanderez au patient l'autorisation de faire des soins , soyez convaincants ( tes) .

Malheureusement, l'erreur est humaine , et nous sommes des humains qui travaillons auprès d'humains.

[caducee1717]

Pourquoi ouvrir un deuxième post sur le même sujet?

[Anonyme222222]

en fait avec la page d'accueil, ça fait 3...

[Leopold Anasthase]

oui, cette tragique erreur va poursuivre cette jeune femme, qu'elle soit ou non condamnée pour cela

C'est un fait récent (enfin, quelques années quand même), mais on s'intéresse aussi au soignant qui a commis une erreur lourde de conséquences. On en parle même comme d'une seconde victime.

Après un événement de ce type, il y a nécessairement une analyse judiciaire, et le plus souvent un premier mouvement qui consiste à couper des cous. C'est une réaction logique de la famille, mais aussi de l'institution : si l'ÉSI est seule responsable, ça veut dire que les autres sont innocents.

Plus rarement hélas, ce type d'accident donne lieu à une analyse fonctionnelle (quels sont les différents dysfonctionnements, que peut-on mettre en place pour les éviter, peut-on rajouter des verrous…). On parle d'analyse systémique.

Il y a eu une bonne analyse d'un accident mortel à Draguignan en 1994, et plus récemment le décès d'un enfant à l'hôpital Trousseau.

Cette façon de faire, répandue en aviation, permet de comprendre les mécanismes qui ont conduit à l'accident et de proposer des moyens de prévention.

Un bon exemple est la catastrophe de Tenerife : le crash le plus meurtrier de l'histoire de l'aviation civile s'est passé au sol, avec deux avions en parfait état.

L'analyse des communications entre la tour de contrôle et les avions a conduit à une nouvelle façon de parler entre les avions et les tours de contrôle.