Erreur entre un sérum glucosé et un salé...

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blocop
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Re: Erreur entre un sérum glucosé et un salé...

Message par blocop »

ludi606 a écrit :Je suis aide soignante déjà, c'est mon patron qui me finance pour la formation.


oui, mais comme tu disais qu'il était difficile de repousser d'un mois ta formation si tu avais un stage de rattrapage, je te proposais plutôt que de faire ce stage sur les vacances scolaires, de plutôt bosser pour économiser pour ce fameux mois... :roll:
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Re: Erreur entre un sérum glucosé et un salé...

Message par Pilou-Pilouuu »

Surtout que l'on parle ici d'une perfusion sous-cutanée dont l'absorption est bien moindre que si c'était en intraveineux.

Que l'on surveille le patient, oui.
Que l'on prévienne le médecin, oui, mais de là à virer une ESI. Je dis non.

Quel était l'intérêt de cette perfusion chez le patient ? Si c'était pour une "simple" réhydratation comme c'est souvent le cas chez les patients âgés, et bien, c'est comme si ça n'avait servi à rien.

Un bilan sanguin pour surveiller le ionogramme et la natrémie peuvent suffir au médecin pour te "couvrir".

Que tu prennes conscience de ton erreur et de ses conséquences éventuelles me semble déjà être un bon pas.
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ludi606
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Re: Erreur entre un sérum glucosé et un salé...

Message par ludi606 »

Oui c'est pour une hydratation du résident,
Je pense que l'ifsi extrapole dans le sens où " si ça avait été un autre produit, ça aurait été pire...."
Sauf que ce n'est pas un autre produit et qu'il n'y a aucune conséquence sur le résident.
Je verrais ce qu'il en est mercredi après mon rdv avec le directeur, mais je sens déjà que çà va être très très difficile....
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Creol
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Re: Erreur entre un sérum glucosé et un salé...

Message par Creol »

Pilou-Pilouuu a écrit :Surtout que l'on parle ici d'une perfusion sous-cutanée dont l'absorption est bien moindre que si c'était en intraveineux.

Que l'on surveille le patient, oui.
Que l'on prévienne le médecin, oui, mais de là à virer une ESI. Je dis non.

Quel était l'intérêt de cette perfusion chez le patient ? Si c'était pour une "simple" réhydratation comme c'est souvent le cas chez les patients âgés, et bien, c'est comme si ça n'avait servi à rien.

Un bilan sanguin pour surveiller le ionogramme et la natrémie peuvent suffir au médecin pour te "couvrir".

Que tu prennes conscience de ton erreur et de ses conséquences éventuelles me semble déjà être un bon pas.
Le problème est que la cadre peut très bien argumenter que face à un soin "banal" (mais ni facile ni anodin) l'ESI n'pas pris les précautions standartd de vérification et que si dans un autre service il y aurait eu le même genre d'erreur il y aurait eu peut être mort d'homme. On le sait tous, la perf sous cut du soir n'a qu'un seul objectif. UN SEUL.



MAIS.

On connaît tous LA(LE) collègue qui n'était pas bien le jour X qui a un peut merder et qui s'est trompé sur les médocs sans qu'il y ait mort d'homme, comme dans le cas décrit par cette ESI. Et comme c'est le cas le plus souvent. Un loxen LP en gériatrie n'est pas, normalement mortel, mais il peut être fatal pour des personnes fragiles. Et ce genre de loupé arrive souvent.

Il n'en reste pas moins que même le médecin est au courant, même si les IDE sont au courant, même si tout va bien, en cas de mort, cette ESI aurait été laché aux " LIONS".
Je ne me désolidarise pas de cet esi. mais quand ya pb, chacun sa mer...de.

Je le répète, bon courage à toi ESI, et bravo pour ta franchise. On a besoin de personne comme toi !
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Jo_bis
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Re: Erreur entre un sérum glucosé et un salé...

Message par Jo_bis »

andessy a écrit :Ou comment rendre d'autres ESI dangereux en les décourageant d'avouer une erreur. C'est en contradiction complète avec les méthodes de gestion des risques. Je pense que ça aurait été plus pédagogique de te faire faire un travail de recherche sur les erreurs d'administration, les causes et les stratégies à mettre en place pour Les éviter.
ps: j'ai déjà fait la même erreur, en cardio :roll:
Je suis entièrement d'accord.
Je pense qu'une "sanction pédagogique" aurait été largement suffisante, style travail de recherche sur les sérums, leurs interactions/dangers/indications...
"Il suffit de nous regarder pour voir comment une forme de vie intelligente peut se développer d'une manière que nous n'aimerions pas rencontrer."
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Re: Erreur entre un sérum glucosé et un salé...

Message par Little_Asa »

blocop a écrit :
ludi606 a écrit :Je suis aide soignante déjà, c'est mon patron qui me finance pour la formation.


oui, mais comme tu disais qu'il était difficile de repousser d'un mois ta formation si tu avais un stage de rattrapage, je te proposais plutôt que de faire ce stage sur les vacances scolaires, de plutôt bosser pour économiser pour ce fameux mois... :roll:
Je suis d'accord avec Blocop sur ce point, les rempla AS peuvent t'aider à mettre de côté au cas où.

Je suis assez étonnée de cette machinerie drastique. Dans mon IFSI, un ESI (en stage pré-pro quand même!) avait fait une erreur sur une PSE d'insuline, mettant un patient dans le coma, et il n'a pas été aussi inquiété que toi :roll:

Et n'oublie pas que même si tu es ESI et que c'est toi qui a fait l'erreur, tu es encadrée par un IDE, qui est tout aussi responsable que toi.

Demande aussi aux délégués de ta promo si ils peuvent t'assister, c'est aussi leur rôle d'intervenir dans ce genre de cas.
C’qui compte, c’est les valeurs !

La joie de vivre et le jambon, y'a pas trente-six recettes du bonheur !
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Re: Erreur entre un sérum glucosé et un salé...

Message par ludi606 »

Merci pour vos témoignages, conseils et soutien,
Je verrais mercredi, je prépare ma défense avec les arguments solides je l'espère.
Je doute que ce soit une partie de plaisir mais je vais rappeler que j'ai signalé mon erreur et pris conscience de mon acte et des conséquences qui auraient pu être grave.
Je vous tiendrais informé de la sanction en espérant qu'elle ne soit ni trop sévère ni radicale.
Merci encore
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Jo_bis
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Re: Erreur entre un sérum glucosé et un salé...

Message par Jo_bis »

Little_Asa a écrit : Et n'oublie pas que même si tu es ESI et que c'est toi qui a fait l'erreur, tu es encadrée par un IDE, qui est tout aussi responsable que toi.
Et je pense même que l'IDE encadrante est la principale responsable.
On ne lâche pas un(e) ESI dans la nature sans un minimum de surveillance.
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Re: Erreur entre un sérum glucosé et un salé...

Message par loulic »

Jo_bis a écrit : Et je pense même que l'IDE encadrante est la principale responsable.
On ne lâche pas un(e) ESI dans la nature sans un minimum de surveillance.
Toujours prompte à dégommer une collègue ...
Dès qu'il eut franchi le pont, les fantomes vinrent à sa rencontre.
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Prosper
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Re: Erreur entre un sérum glucosé et un salé...

Message par Prosper »

Erreur du role sur prescription, si les médecins estiment que c'est sur evalué, pourquoi les infirmiers voudraient en rajouter une couche ?
Cela a ete signalé, la personne n'est pas en danger, fin de l'histoire.

Comme dit précédement, l'histoire est trop raccourcis, une ESI de 3e année qui ne verifie pas une prescription, cela me pose probleme, une IDE qui dit de poser un soluté (avec une pincée de poivre ?), cela me pose aussi problème.
Jo_bis a écrit : Je pense qu'une "sanction pédagogique" aurait été largement suffisante, style travail de recherche sur les sérums, leurs interactions/dangers/indications...
Haaaaaa, que j'aime le profesionnalisme chez les infirmiers. Elle a fait une erreur, il faut donc la punir. Quel rapport entre la mauvaise lecture/application d'un soluté et un travail de recherche barbant, dont les professionnelles eux meme en ont aucune idée ?
Personnellement, je propose une bonne fessée, ou nettoyer ma voiture.
Mais j'aime mon métier
infirmière est un métier qui se mérite !!!
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Re: Erreur entre un sérum glucosé et un salé...

Message par ludi606 »

Bon résultat de mon rdv avec le directeur de l'ifsi ce matin....
Je me suis fait lincher, apparemment j'ai une attitude " désinvolte " , il me reproche de ne pas avoir prévenu de suite l'ifsi de mon erreur, j'ai eu beau expliquer que je voulais le faire mais que les ide de mon lieu de stage me l'ont déconseillées et qu'elles m'ont dit de voir le problème lors de ma visite de stage,
Il m'a dit aussi que c'est la CAC qui décidera de la validation ou non de ce stage,
Bref, je pense que ça risque d'être compromis car ils ne me laissaient pas m'expliquer.
Une de mes cadres formatrice est d'ailleurs souvent intervenue pour prendre ma défense et leur demander de me laisser m'expliquer....
Enfin voilà, maintenant c'est fait et je n'ai plus qu'à attendre les conséquences
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Re: Erreur entre un sérum glucosé et un salé...

Message par andessy »

Mais est-ce qu'ils t'ont reproché autre chose que cette histoire de soluté? Tes précédents stages ça se passe bien?
Parce que ça paraît tellement disproportionné comme réaction... :?
Marchande de sable...
ludi606
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Re: Erreur entre un sérum glucosé et un salé...

Message par ludi606 »

Non aucun autre reproche, mes précédents stages se sont toujours bien passés, j'ai d'excellents rapports, pour les évaluations je ne dirais pas être la meilleure mais mes notes sont relativement bonnes ( rien en dessous de 11)
Je suis dans le flou total, si seulement j'avais déjà fait d'autres erreurs, si j'étais indifférente à la situation, etc etc...
Mais ce n'est pas le cas....
Peut-être que le problème est que je me laisse trop atteindre, je devrais peut-être faire un peu plus preuve de désinvolture....
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Jo_bis
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Re: Erreur entre un sérum glucosé et un salé...

Message par Jo_bis »

ludi606 a écrit :mes précédents stages se sont toujours bien passés, j'ai d'excellents rapports, pour les évaluations je ne dirais pas être la meilleure mais mes notes sont relativement bonnes ( rien en dessous de 11)
ça, c'est un point fort pour vous.
ludi606 a écrit : Une de mes cadres formatrice est d'ailleurs souvent intervenue pour prendre ma défense et leur demander de me laisser m'expliquer....
A priori, votre formatrice vous défend, c'est bien.
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welshbob
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Re: Erreur entre un sérum glucosé et un salé...

Message par welshbob »

On peut franchement mettre en péril toute la carrière d'une professionnelle pour ça ????????????

Mon Dieu, les IFSI sont vraiment des lieux dangereux..... :pleure:
IDE en réanimation.
SPV.
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