Erreur entre un sérum glucosé et un salé...

[ludi606]

Non plus de CAC !
Merci beaucoup

[Anonyme7678399]

Cas concret

Une élève Ide doit s'occuper d'un jeune patient.
Elle est dans un service divisé en deux ailes avec une salle de soins commune. Son IDE tuteur est occupé dans une chambre. Le deuxième Ide se rend disponible pour l'aider à préparer le traitement nécessaire à son patient.
Le tuteur revient et l'élève Ide lui expose sa dilution. Ça semble Ok.
Le patient présente une détresse cardiorespiratoire au début de l'injection.

Le patient est rapidement pris en charge par le réanimateur. Deux heures après, le patient ne présente aucune séquelle.

La dilution n'était pas la bonne, mais laquelle...
Celle de l' élève, qui l'a préparé devant le collègue Ide
Celle de l' Ide tuteur, qui a validé la préparation orale de l' élève
Celle du collègue de service, faisant partie du pool de l'établissement.

L'élève Ide s'est vu reproché de
Ne pas avoir attendu son tuteur pour préparer la dilution
Ne pas avoir réclamé une fiche exposant les principes de dilution spécifique à ce traitement.

La prescription est présentée en modèle P1, P2 ou P3. Les modèles différent en fréquence et dose d'injection. L'élève IDe n'a jamais lu ces protocoles.

Le collègue du pool s'est défendu en prétextant qu'il avait respecté le protocole du service.
Le tuteur s'est défendu en prétextant que la dilution était bonne mais qu'il n'avait pas contrôlé la préparation.
L'élève s'est défendue en larmes qu'elle a exécuté ce qu'on lui a demandé de faire et toujours en présence d'un IDE.
La formatrice s'est présentée dans le service. Il y a eu un délibéré avec la surveillante et le médecin chef du service.

A votre avis, quel fut le verdict ?

[bendoo]

Salut ludi606!!!!!

Suis presque dans la même situation que toi, sauf que moi j'étais tellement vigilante que cela m'a été reproché de manque d'assurance et de méconnaissance, jusqu'au jour où j'ai donné la quantité de Redon en totalité par lapsus pendant une relève orale, cela m'a valut un rapport de stage désastreux et un stage complémentaire en plus qui a été validé mais malgré cela le jury a tenu compte de ce rapport de stage et m'a demandé de refaire un stage de 10 semaines.
C'est une question de pouvoir et de conscience personnelle!!! Ne dit-on pas que l'erreur est humaine? En plus tu l'a signalée. Le tout est d'essayer d'avoir un rapport de stage propre.
J'espère que ça va bien se passé pour toi.

[Crispett]

A votre avis, quel fut le verdict ?

L'élève ide a morflé

[Anonyme7678399]

Pas du tout.
L' élève a soulevé plusieurs problèmes.
Les prescriptions ne doivent pas être catégorisés en P 1, P 2, P 3 si les-dits protocoles ne sont pas disponibles à la lecture dans le poste de soins ou dans un cahier de protocoles.
Dans ce service, ce protocole a été récemment réactualisé, l' Ide du pool se basait sur un ancien protocole avec une autre dilution.
L'IDE tuteur semblait avoir approuvé la préparation et la dilution mais avec qu'une seule oreille. L'élève a souligné un manque de correspondance avec la dilution finale sans trop insistance.
Les deux IDE ont des relations tendues à cause de certains privilèges dans les plannings. L'élève aurait lésé l'un des deux collègues...pas de surenchères.
La surveillante a été très à l'écoute des divers intervenants.
Le tuteur doit être présent pendant tout le soin comme pour une transfusion.
La surveillante n'a pas sanctionné mais responsabilisé tous les intervenants à une plus grande vigilance et une meilleure concentration.

Cette surveillante a déjà commis une erreur d'injection en tant qu' IDE donc elle connaît bien le sujet. Elle a démonté tout le soin sans chercher à culpabiliser les soignants.
Le chef de service a réimprimé les protocoles et les a affiché dans le poste de soins.
L'élève a été très ébranlé par les conséquences de son soin. Elle craignait pour ses prochains stages et pour son dossier.Je lui ai avoué que tout soignant n'est pas à l'abri de commettre une erreur.
Peu importe le médicament, adrénaline, morphine ou globules rouges, on ne quitte pas son patient tant qu'il n'est pas sous contrôle des constantes vitales.
L'élève a eu un excellent rapport de stage trois jours après. Je pense qu'elle a très peu dormi entre-temps.
Cheikh ment vôtre.

[Jo_bis]

Elle a démonté tout le soin sans chercher à culpabiliser les soignants.

C'est exactement ce qu'il faut faire.
Avant d'invoquer l'erreur humaine (solution de facilité à mon avis), il faut se poser les bonnes questions : en analysant le soin, il arrive (et c'est le cas dans votre exemple) qu'on s'aperçoive que celle-ci est organisationnelle ou technique ou rédactionnelle(/protocoles) etc...

L'élève a eu un excellent rapport de stage trois jours après. Je pense qu'elle a très peu dormi entre-temps.

Je pense que oui !!

[Lenalan]

Ouch j'avoue que là, normalement personne n'aurait pu défendre cet ESI. 100 UI (d'actrapid je suppose ?) c'est qu'on est face à un très gros problème de méconnaissance au niveau de la pathologie, du traitement, de quasiment tout ....

Oui c'était de l'actrapid. Evidemment grosse hypoglycémie en suivant, gros gros problème.... Mais bon, la fille n'a pas été plus inquiétée que ça, à part le stage à refaire....
En fait elle a été "sauvée" parce que les seringues ont été reconnues "difficilement lisibles", sa "chance" ça a été que quelques jours plus tard une IDE confirmée à injecté 60 UI au lieu de 6 (pas sur le même patient).....

[Jo_bis]

sa "chance" ça a été que quelques jours plus tard une IDE confirmée à injecté 60 UI au lieu de 6 (pas sur le même patient).....

J'espère !!
Sinon il y a complicité de meurtre