délai transfusion non respecté

[kittykitty]

Bonjour,
j'ai admis dans la nuit d'hier un patient venant du bloc operatoire. Je l'ai reçu à 22h30 dans le service (reanimation), il avait avec lui, 3 culots globulaires dans une boîte type glaciere scellée et 3 plasmas eux aussi dans une boite type glaciere scellée.
Je regarde la feuille de delivrance, culots globulaires reçus à 18h au bloc et plasmas à 19h... et il y avait une erreur car non verifié à la reception, aucune signature, juste celui de la personne qui a transporté les culots mais pas de l'ide qui les a reçu et controlé les culots globulaires et plasmas...
Je sais que j'ai 6h de délai pour les transfuser, je me dis que j'ai peu de temps mais là ma collegue me dit que lorsque les produits à transfuser sont scellés et dans une "glaciere", j'ai un delai de 8h...
sauf que là je me reveille et je me dis que non je n'ai que 6h... Les 3 culots globulaires, je suis quasi sur de les avoir passé avant minuit (donc 6 heures de delai respecté) mais les plasmas je ne me souviens plus des horaires à laquelle je les ai passé, je suis sur d'en avoir passé un avant 1h du matin et donc les deux autres entre 1h et 2h du matin, ce qui me fait que le delai de 6h est depassé...
Je me sens pas bien du tout, en plus ma cadre est en vacances...
Pensez vous que ma collegue avait raison pour le delai des 8h ??

merci pour vos explications, et oui je sais ça craint beaucoup ce que j'ai fait...

[IDEvivi]

Je viens de me faire la formation secu transfusionelle cette semaine.
Et non, le delai de 8h parce que glaciere ce n'est pas valable !! C'est un delai de 6h qu'il faut respecter. De plus pour les plasmas, ils sont a passer normalement des reception car ce sont des produits décongelés, entre transfu et plasma, il faut "normalement" laissé priorité au plasma.

Je serai toi je contacterai ta cadre de garde, ou parles en au moins au medecin de ton service.

[kittykitty]

les plasmas ont été reçu à 19h pendant l'operation de mon patient et n'ont pas été passé... j'ai reçu dans mon service le patient à 22h30.
si je débutais par les plasmas ( ce que je fais habituellement), les culots auraient forcement été perdu... car ils ont été reçu à 18h au bloc operatoire... j'avais donc encore moins de temps pour les passer ... d'où le fait que je privilegie les culots globulaires...

Le medecin, sait que j'avais peu de temps et pour lui il fallait que tout passe... Il sait qu'il y a un délai mais ne se soucie guère de ça... Pour lui, le patient n'a eu aucun effet secondaire donc pas de souci... Je m'inquiete pour moi maintenant...
En plus je m'en veux, j'en ai parlé à ma collegue, je sais pas pourquoi j'ai passé ses plasmas :'( j'aurais du tout stopper :'(

[justemoijp]

a savoir pour la prochaine fois, tu n'aurais rien du passer du tout... La traçabilité n’étant pas effectué par l'ide ayant réceptionné les culots... qui n'ont probablement pas été vérifié à réception.

J'ai déjà été confronté a cette situation (culots réceptionnés au sau et transféré avec le patient sans aucune contrôle ni signature, j'ai refusé d'effectuer la transfusion, avec l'accord de l'efs et du cadre, tant que les papiers ne seraient pas correctement remplies par la personne ayant fait la réception, et la traçabilité dument établi. Le médecin de l'efs m'ayant approuvé et dit que de jeter les culots si je ne pouvais pas faire établir la traçabilité.
Au final, la collègue qui s’était permis de transférer un patient en posant des culots sur son brancard sans même avoir ouvert la glacière, sans même les vérifier, a du se déplacer dans mon service pour faire son travail correctement.

Tout ça pour dire, il y a eu erreur de ta part, mais pas uniquement. c'est toute la chaine a partir de la réception des culots qui a fauté... et ça devrait être l'occasion d'en discuter avec ta cadre pour corriger le tir a votre niveau, mais également en amont, au niveau du bloc.

[kittykitty]

En fait, j'avais l'heure de délivrance du cts, qui les a transporté mais pas de signature d'un ide mais la vérification je pouvais la faire vu que ça ne jouait en rien sur la qualité des culots, tout était scellé non ? Après la situation s'est passée de nuit et malheureusement pas de cadre sur place...
Si j'avais pas eu d'heure de délivrance, bien évidemment j'aurais rien passé...
Je pense que mon erreur reste la plus grave quand même...

[kittykitty]

Et je viens de penser que j'ai récemment eu une intervention d'un membre du cts qui avait bien précisé qu'il était important de vérifier les produits à transfuser à réception pour pouvoir les leur retourner sans avoir à les détruire avis que si on ne vérifier pas de suite, s'il y avait une erreur les culots étaient détruits donc je ne pense pas que ça soit une réelle erreur de ne pas vérifier à la réception tant que le contrôle à être fait à l'ouverture de la boîte.

[justemoijp]

effectivement dans le cas qui me concerne, je n'avais même pas l'heure de réception. C’était un week end, sans cadre dans mon service non plus. j'avais appelé et fais intervenir le cadre d'astreinte.

Malgré tout, il y a de nombreux dysfonctionnements dans la chaine qui a fini par ton erreur :

- Pourquoi les culots globulaires et le plasma ont été réceptionnés a 19h30, pour finalement être transféré avec le patient à 22h30 sans avoir été transfusé ? rendant impossible de les passer dans les délais restant sans mettre en danger le patient avec une transfu trop rapide ?

- Pourquoi aucune traçabilité entre le délivrance par le coursier et ta réception des culots ? Que s'est il passé entre le moment ou le coursier les a donné et le moment où tu les as eu en main ? dans quel conditions ont ils été conservé ? prêt d'un radiateur, sur un coin de paillasse ? Es ce que personne ne s'en es soucié jusqu'au transfert du patient dans ton service. moment ou quelqu'un les a vu par hasard et les a posé sur le brancard ?

- Comment se fait il que le coursier soit reparti sans avoir fais signer la réception par le soignant a qui il a remis les culots, et qui en es devenu responsable a ce moment là ?

- Et pour finir, pourquoi as tu transfusé les culots hors délai.

Des simples dysfonctionnements sans conséquences, lorsque ils s'additionnent, peuvent finir de manière dramatique... c'est pour ça qu'il est important de faire corriger le tir quand ils arrivent.
Et porter toute la culpabilité de ces dysfonctionnements, ne permet pas de faire changer les choses. il faut plutôt y réfléchir avec ta cadre et l'EFS pour eviter que cela se repasse.

[kittykitty]

Le trou sur la feuille c'est la signature de l ide pour dire que tout est conforme...
Les culots étaient dans une boîte isotherme scellée donc bien conservé au froid donc pas de risque pour la transfusion.

[l??alisa]

Et je viens de penser que j'ai récemment eu une intervention d'un membre du cts qui avait bien précisé qu'il était important de vérifier les produits à transfuser à réception pour pouvoir les leur retourner sans avoir à les détruire avis que si on ne vérifier pas de suite, s'il y avait une erreur les culots étaient détruits donc je ne pense pas que ça soit une réelle erreur de ne pas vérifier à la réception tant que le contrôle à être fait à l'ouverture de la boîte.

Oui, c'est sûr que dans tous les cas un contrôle est fait, mais quitte à renvoyer les culots ou autre à l'EFS, autant le faire à la réception et pas 5h après.
Ça fait longtemps que je n'ai pas transfusé mais il me semble que le courrier ne peut pas "juste" déposer la glacière et partir non ? Ne faut-il pas que l'IDE signe ? Parce qu'après tout, qu'est-ce qui prouve qu'il a déposé la glacière (à part sa signature) ?

[kittykitty]

Oui c'est ce que j'ai exactement dit... Qu il faut les vérifier à réception et donc signer pour s'il y a un problème les retourner au cts mais ce n'est pas obligatoire de vérifier directement à réception...

[justemoijp]

( j'ai compléter mon message précédent pendant que la discutions continuait.)

Si, la vérification et la signature sont obligatoire à réception. parce que c'est aussi la traçabilité du changement de responsabilité entre le coursier et l'infirmier qui réceptionne.

A partir du moment ou les culots quittent l'EFS, ils sont en permanence sous la responsabilité d'une personne qui doit contrôler que tout se passe selon les bonnes pratiques. dans le cas qui te concerne, il y a un trou de quasiment 3 heures où nous ne savons pas qui était responsable des culots, qui a veillé à ce qu'ils soient stockés dans de bonne conditions et non pas à coté d'un radiateur (boite scellé ou non cela n'y change rien), etc...

[kittykitty]

Oui effectivement c'est vrai. Je vous avoue que c'est mon délai non respecté qui m inquiète le plus... Mais en y pensant, en recevant 6 produits à transfuser à 22h30 comment est il possible de tout passer avant 1h du matin ? L'infirmier du bloc a mèrdé sur ça et moi sur le fait que je n'ai pas appelé l'astreinte du cts

[justemoijp]

6 produits à passer en 2h30 c'est juste impossible... a moins de les passer a toute vitesse en risquant l'OAP ou autre complication pour ton patient. 6 produits en 6h c'est déjà très limite.

-L'infirmier de bloc a merdé en commandant autant de culots d'un coups.
- le coursier a merdé en repartant sans faire signer le bon de réception par l'infirmier du bloc...
-L'infirmier du bloc a remerdé en n'assurant pas la traçabilité et en ne passant pas les culots à réceptions.
- et toi tu as merdé en acceptant malgré tout de les passer, alors que d'une part il y avait ce probleme de traçabilité, et d'autre part tu étais hors délai.

s'il devait y avoir eu des conséquence pour le patient, elles auraient eu lieu avant la fin de ta nuit, il ne faut pas t’inquiéter pour ça. mais devant une telle accumulation d'erreur, cela me parait nécessaire de faire un signalement au cadre et à l'EFS pour faire une remise a niveau des bonnes pratiques de transfusions dans ton établissement.

[justemoijp]

( d'ailleurs on peut se demander si les culots ont vraiment été réceptionnés au bloc, ou si tout le monde était occupé sur une chirurgie et si le coursier les a juste posé dans un coin avant de repartir sans prévenir)

[kittykitty]

J'ai l'impression que ça n'écrit pas mes messages...
C'est l ide anesthésiste lui même qui m'a donné les culots et ne m'a rien dit de plus...
Sinon pour linfo, je vais en parler à mon cadre mais de toute manière linfo va être remontée par l efs qui doit vérifier les feuilles et donc les heures où la transfusion est passée