MSP DE 2008/2011 affichons nos démarches pour nous aider

[petit.pierre]

Bonsoir,
Promo 2008/2011 j'ouvre ce topic pour que chacun puisse aider l'autre en publiant une dds soit très bonne oucorrigée par une ide du service.
Ce serait sympa, on pourrais tous ainsi s'entraider.
Je commence


DEMARCHE DE SOIN

 Présentation de la personne et motif d’hospitalisation .
Mme C…., 46 ans, est entrée dans le service le 21/07/2011 en chirurgie programmée pour hystérectomie sous coelio inter annexielle + hémostase

 Eléments psychosociaux
Mme C…est française. Elle a un fils de 14 ans , divorcée depuis 3 ans et a rencontré un ami depuis peu qui vit sur A..... Elle vit sur B.... mais est originaire d’A.....où elle y a vécu 25 ans. Elle est cadre responsable, elle est amenée à se déplacer régulièrement dans le département dans le cadre professionnel. Elle vit dans une maison de plein pied.
Sa personne de confiance est son ami
Elle pèse 86kg pour 1m68. IMC 30.5 (obésité modéré).
Elle est bien au clair sur l’intervention, des consignes données à son retour à domicile.
Elle reçoit chaque jours la visite de son ami et beaucoup d’appels téléphoniques (gère son travail par téléphone). Personne dynamique.
Au niveau prise en charge sociale, elle est affiliée au régime général de la sécurité sociale, et cotise à une mutuelle complémentaire( G.M.C)qui couvre le prix du forfait journalier, le ticket modérateur et la chambre particulière.
Son médecin traitant : DR R......... à B....
Son gynéco : à B.... ????
A A....... le DR P.............. qui l’a suivi pendant 15 ans
 Antécédents

 Médicaux :
- Herpès génital traité par Zovirax (crise 3 à 4 fois dans l’année)
- Allergie( pollens)traité par Aérius

 Chirurgicaux :
-Hernie discale opérée en 2008
-Hystéroscopie le17/08/2011
 Pas d’allergies connues.

 Histoire de la maladie
Mme C… consulte son gynécologue, sur B........ en juin dernier en vue de reprendre une contraception. En effet, elle désire la pose d’un stérilet .Dans l’attente de la pose de ce stérilet dans 2 mois, Mme C… se voit prescrire une contraception orale (lutényl). Dès lors Mme C.. constate des saignements en continu, une fatigue importante, une gingivorragie. En Aout, en vacances sur A........ elle consulte le DR P....... car son gynécologue sur B............. est en vacances. Il en résulte que Mme C.. a un fibrome utérin nécessitant une intervention chirurgicale le 17/08 se résumant à une hystéroscopie vaginale avec résection du myome. Lors de l’intervention au vu de l’hystéroscopie la résection de celui-ci n’a pas été réalisée et a été reprogrammé le 22/08 pour hystérectomie sous coelio inter annexielle + hémostase.( Taille du myome trop importante)

 Résumé de l’hospitalisation
Les suites opératoires se sont bien passées, la patiente est remontée du bloc perfusée, avec une pca, une svad, elle est peu algique, elle a trois pansements correspondants aux différentes incisions de la coelio.
A ce jour on est à J2, Mme C. est toujours perfusée avec de l’osmotan et sa pca, elle est toujours peu algique, elle a peu utilisée sa pca puisque ratio 9/9. Elle est toujours alitée. La reprise du transit se fait par des gaz mais pas de selle à ce jour. Elle a besoin d’une aide partielle pour ses soins de nursing.

 Problémes médicaux réels/potentiels

 Douleur

Obj. : calmer la douleur

Action :
-En IV : pca de morphine 3 mg + droleptan 2.5mg dans 50ml programmé 1 bolus (6mn)
Perfusion osmotan 1l/24h (22h-22h)garde veine 14gtes/mn
-Per os : administration de paracétamol 1gx4/j en systématique + profénid 1cpx2/j et topalgic 100mg x4 si EN supérieure à 5/10
- évaluation par l’échelle verbale de la douleur, observation du fasciés, mimique et plainte.

- évaluation : A ce jour ENA à 2/10

 Risque hémorragique liée à l’intervention du petit bassin

Obj. : que la patiente ne présente pas d’hémorragies

Action :
- surveillance pouls, de la tension ( dissociation pouls augmenté , tension (hypotension)
- surveillance des pansements, des garnitures

- évaluation : A ce jour tension à 10/6 , pouls à 72 pansements légèrement tâchés, délimités., garnitures peu tâchées
Bilan sanguin (signes biologiques taux d’hémoglobine, hématies)
 Risque infectieux relié à l’intervention, à la pose d’une SVAD , perfusion.

Obj. : protéger les éventuelles portes d’entrées aux germes

Action :
- Surveillance du point de ponction de la perfusion,(rougeur, chaleur, perf. fontionnelle)
- surveillance de l’état des pansements
-Surveillance de la couleur des urines, surveillance de la diurèse en quantifiant les urines, toilette intime à favoriser et de la sonde, brulure mictionnelle
-surveillance des pertes vaginales, saignements (garniture à vérifier et changer
Régulièrement, aspect et odeur)
- surveillance de la température
- signes biologiques( leucocytes, CRP)
- évaluation : A ce jour pas de signe d’infection cutanée, la patiente est apyrétique,
diurèse à 1l350


 Risque thromboembolique( chirurgie du petit bassin)

Obj. : Eviter l’apparition d’une phlébite chez Mme C..

Action :
- injection de lovenox 0.4 à 14h
- surveiller les effets secondaires du traitement, surveillance cutanée, apparition d’hématomes au point d’injection, un bilan sanguin à J3(surveillances des plaquettes par car risque de thrombopénie)
- surveillances des signes de phlébite( dissociation pouls/température, rougeur, chaleur, douleur à la dorsiflexion, pas de signe de ballottement du mollet).
- inviter Mme C.. à se mobiliser dans la mesure du possible.
- 1er levé ce jour en surveillant tous signes ( hypotension orthostatique, malaise)

-évaluation : A ce jour Mme C.. ne présente aucun hématome au point d’injection
Le 1er levé s’est avéré un peu difficile, sensation de malaise, pâleur.


 Risque de constipation ( atcd de constipation)

Obj. : reprise du transit

Action :
- surveiller la reprise des gaz et des matières
-alimentation légère (potage, dessert)
Surveillance des nausées(risque d’occlusion si pas de reprise franche du transit + nausée, vomissements)

-évaluation : A ce jour gaz++ selle 0

 Diagnostics :


 Manque d’autonomie pour se laver liée à son intervention, à la difficulté de se mobiliser avec sa perfusion et la pca. se manifestant par une Incapacité à effectuer ses soins d’hygiène corporelle et de confort seule

Obj :
- La patiente réalisera sa toilette en fonction de ses capacités et acceptera l’aide d’un tiers

Act :
- Apporter de l’aide en fonction de ses capacités
- Installer confortablement la personne au cabinet de toilette
- Mettre tout le matériel à portée de main.
- Lui laisser le temps nécessaire
-
Eval : La patiente est capable de réaliser quelques gestes mais 1ère toilette difficile depuis son intervention

 Risque d’altération du concept de soi liée à l’intervention, ou perte d’une fonction corporelle

Ou

 Risque du concept de soi perturbée en lien avec l’impression de perdre sa féminité
Obj :
-la patiente exprimera la confiance en soi
-acceptera les modifications de son corps

Act :
- Etablir une relation de confiance
- Etre disponible, à son écoute
- Encourager la personne à verbaliser ses sentiments, son inquiétude,

Eval :
- Elle verbalise une acceptation positive de soi


 Devenir :

 A court terme :
- Ablation de la perfusion
- Ablation de la sonde vésicale

 A moyen terme
-Retour à domicile avec un arrêt de travail ( sa convalescence se fera chez son ami à Angoulème le temps de son arrêt maladie)
-Consignes données, repos, ne pas prendre de bain, autoriser à prendre des douches avec des pansements de protection, ne pas porter de charge lourde, ne pas avoir de rapport sexuel
-ablation des fils de la coelio à J12

 A long terme :
- Consultation gynécologique dans un mois
- Connaissance du résultat de l’anat path
Voilà démarche corrigée par ma réferente du service chirurugie

petit.pierre

Qui veut continuer, je cherche sur la gérontoÉquipe de modération : Ce topic a été verrouillé et déplacé car il a déjà été traité et/ou ne figure pas dans le bon forum. Merci de consulter ce lien pour lire la suite.

[titoune31]

cela t'as été corrigé et validé comme dds de DE ?
Je trouve ça long pour avoir a présenter 6patients en 30min, non?Équipe de modération : Ce topic a été verrouillé et déplacé car il a déjà été traité et/ou ne figure pas dans le bon forum. Merci de consulter ce lien pour lire la suite.

[shanyis]

Bonsoir, pour moi il y a trop d'éléments psychosociaux. Pour moi, il faut dire l'essentiel c à d si la personne est autonome, ou dépendante. Si elle a des pb sociaux: ex: absence de mutuelle. Mais sinon on ne mentionne pas...Équipe de modération : Ce topic a été verrouillé et déplacé car il a déjà été traité et/ou ne figure pas dans le bon forum. Merci de consulter ce lien pour lire la suite.