TFE douleur induite personne âgée RCH IDE
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TFE douleur induite personne âgée RCH IDE
Bonjour,
je cherche des IDE en gériatrie service de plaies et cicatrisations ou qui effectuent des pansements de plaies d'ulcères ou d'escarres pour réaliser des entretiens semi-directifs.
sur PARIS ou région parisienne (91,94)
le thème de mon TFE est "la douleur induite par les soins de plaies chroniques chez la personne âgée hospitalisée (communicante)
Ma question de départ est :
En quoi la relation soignant-soigné influence-t-elle la prise en compte de la douleur induite par les soins de plaies chroniques chez la personne âgée ?
MERCI d'avance
1. PRÉSENTATION DES SITUATIONS DE DÉPART
Première situation :
J’effectue un stage en soins de suite et réadaptation gériatrique, spécialisé dans les plaies et cicatrisations, en fin de deuxième année. Un début d’après-midi, vers 14h, Mme N. arrive du domicile suite à une amputation du cinquième orteil du pied gauche. Les médecins voient la plaie et demandent d’enlever le maximum de fibrine en attendant de savoir la suite à donner. Ils envisagent a priori de réadresser la patiente au chirurgien qui l’a opérée. Mme N n’est pas très douloureuse en dehors de la réfection du pansement. Elle ne prend que des antalgiques de palier 1. Je m’inquiète de la douleur que va provoquer la détersion de cette plaie et j’en fait part à l’interne qui prescrit un antalgique de palier 3 d’action rapide trente minutes avant le soin et du MEOPA pendant le pansement.
La patiente paraît anxieuse. Durant le délai d’action de l’antalgique, je réalise le recueil des données avec l’infirmière et nous tentons d’instaurer une relation de confiance. C’est une infirmière expérimentée qui va faire le soin. Comme je dois voir mes autres patients en charge, je laisse Mme N avec cette infirmière. Celle-ci me rappelle car elle n’arrive pas à faire la détersion seule : la patiente bouge. Elle a le visage crispé et se cramponne à mon bras. Elle s’excuse. Je l’aide à appliquer le masque et maintient sa jambe. Elle me remercie. Je dis à l’infirmière que la patiente a mal malgré les antalgiques et le MEOPA, qu’elle s’applique seule. Celle-ci continue quand même la détersion. Elle me fait sentir un « contact osseux ». C’est désagréable et ça me dérange de faire souffrir cette patiente, je trouve ça « inhumain ». Le lendemain, la patiente est transférée en chirurgie.
Deuxième situation :
Dans le même service, j’ai pris en charge Mr B, 78 ans, hospitalisé depuis 15 jours pour des ulcères veineux chroniques (évoluant depuis 4 ans à la jambe gauche et 10 ans pour la jambe droite). Il a chuté au cours d’un transfert 10 jours après son entrée et s’est fracturé le poignet droit. Droitier, il porte un plâtre Brachio Anté-Brachio Palmaire et a besoin d’aide pour les gestes de la vie quotidienne et les transferts. Mr B. est très douloureux. Il dit souffrir pendant et aussi en dehors des pansements : « j’ai tout le temps mal » malgré un traitement antalgique important : de palier 3 en patch sur trois jours et en comprimés d’action rapide jusqu’à 6 par jour si besoin, et de palier 1 trois fois par jour en systématique. Il bénéficie d’anesthésique local sur les plaies avant la détersion. Ce matin aux transmissions : « Mr B, fidèle à lui-même, se plaint toujours beaucoup, a eu son antalgique palier 3 si besoin à 0h, a dormi par la suite. » Ses douleurs sont insomniantes d’après lui.
Vers 8h, je vais voir Mr B, prend ses constantes et évalue sa douleur avec l’échelle numérique simple. Il me répond 7/10, comme à chaque fois, et me réclame le morphinique d’action rapide, d’autant que « c’est le jour des pansements ». Je transmets à l’infirmière et lui pose la question de comment connaître la réelle intensité de la douleur de ce patient qui répond toujours : 7/10 ? Elle me répond : « si, il a vraiment mal » et me donne l’antalgique morphinique d’action rapide et celui de palier 1.
Je repasse voir Mr B pour l’aider à faire sa toilette. Se dit «infirme», qu’il voudrait bien m’aider mais qu’il ne peut pas, handicapé par son plâtre et ses jambes. Très anxieux pour lui et son épouse « très malade du cœur », il m’en parle souvent et se querelle au téléphone devant moi. Je commence à défaire les pansements. Il me dit déjà : « aujourd’hui, je ne me lève pas, parce qu’il y a les pansements, après c’est trop tard et j’ai trop mal.»
Pendant les pansements, malgré l’application de l’anesthésique local sur les plaies avant la détersion, Mr B. bouge, se plaint, gémit : « que ça fait mal. ».
Mr B cote toujours sa douleur à 7/10, même à distance des soins. Quand on lui demande de préciser, il avoue avoir des difficultés à s’auto évaluer et que sûrement 5/10 serait suffisant, mais qu’il ne se sent pas entendu. Certaines infirmières du service ne lui donnent l’antalgique de palier 3 que les jours de pansement. En revanche, l’antalgique de palier 1 est donné en systématique. Il le refuse souvent en disant que cela ne lui fait pas d’effet et préfère attendre l’antalgique de palier 3. Les infirmières pensent qu’il a développé un phénomène de tolérance aux opiacés et qu’il en demande toujours plus.
Un jour, ce patient était au téléphone avec sa curatelle et ne voulait pas raccrocher pour la réfection du pansement. J’ai observé, qu’absorbé par sa conversation téléphonique, il n’avait rien dit pendant la détersion des plaies et le pansement d’une des deux jambes. Et, dès qu’il a raccroché, ce fut de nouveau difficile de le toucher, une succession de plaintes : « c’est fini ? », « On arrête ? ».
Les pansements ont été prescrits sous MEOPA, qui s’est révélé très efficace. Mais le patient, se sentant «trop endormi après », a préféré y renoncer par peur de rechuter, alors que le pansement s’effectuait dans un climat apaisé.
2. QUESTIONNEMENT
Au travers de ces situations et des différences observées entre infirmièr(e)s, je me suis demandé ce qui influence l’infirmière dans sa prise en charge de la douleur induite par les soins : son expérience, ses connaissances, sa personnalité, son éthique ou sa notion du « prendre soin » du patient, son service par l’existence de protocoles ou non, l’équipe ?
Les soins de ces deux situations pouvaient-ils être réalisés sans douleur ? La prévention de la douleur induite fait partie de notre compétence 4 : « mettre en œuvre des actions à visée diagnostique et thérapeutique ». Elle inclut des actions du rôle propre et du rôle prescrit. Car dans le cas de traitements antalgiques prescrits « si besoin », le rôle de l’infirmière est bien de juger, d’évaluer, si le patient « a besoin » du traitement. Cette décision est laissée à son libre arbitre. Elle doit donc se fonder sur une évaluation aussi fine que possible de la douleur réelle du patient. La prise en charge de la douleur est intégrée dans le décret relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier : articles R.4311-2 alinéa 5, R 4311-8 et 9 du code la santé publique.
Au regard du référentiel des compétences infirmières , l’évaluation de la douleur fait partie de la compétence 1. « L’évaluation de la douleur doit être le premier geste de tout soignant. »
Pour cela, l’observation du comportement du patient, de ses réactions, fait partie de notre rôle propre. Dans la première situation, la douleur de la patiente pendant la détersion est réelle. L’antalgie préventive n’est pas efficace. Pourquoi n’est-elle pas réévaluée pendant le soin par l’infirmière ? Pourquoi n’arrête-t-elle pas le soin pour demander un traitement plus efficace afin de poursuivre la détersion qui est nécessaire. Est-ce qu’elle en a le droit dans le cadre du rôle prescrit ? Le médecin et l’infirmière agissent dans l’intérêt du patient. Le médecin avait la responsabilité de voir la plaie sans fibrine avant de réadresser la patiente en chirurgie. Quand la détersion était trop douloureuse, certains infirmiers arrêtaient et préféraient recommencer au prochain pansement. Cela pourrait faire l’objet d’une analyse de la pratique (compétence 7 : « Analyser la qualité des soins et améliorer sa pratique professionnelle»).
Pour revenir à l’évaluation de la douleur, dans la deuxième situation, les difficultés d’auto évaluation par le patient lui-même montrent l’intérêt d’utiliser les échelles d’hétéro évaluation de la douleur du patient âgé (Algoplus est validée pour la douleur aiguë) et le rôle de l’infirmière. Avec cet outil, l’écoute des plaintes du patient et son observation sont indispensables. Certaines infirmières paraissent lassées de son comportement et semblent ne plus prendre en compte ses dires. Cet échec du soulagement de la douleur peut induire de la frustration chez les soignants qui ne se retrouvent pas dans leur idéal du soin et du découragement chez le patient.
Cela m’amène à me demander quel est le vécu de la douleur aiguë pour un patient atteint d’ulcères, dont la douleur de fond est parfois continue. On a l’impression que le patient ne se définit que par sa douleur : il se plaint beaucoup. La chronicité de ses plaies peut le décourager et la répétition des pansements, tous les deux jours, peut lui faire appréhender les soins et surtout la détersion qui crée une douleur aiguë. On sait que l’anxiété anticipative augmente la douleur ressentie.
De plus, il est persuadé qu’il ne sera pas soulagé avant même de prendre le traitement. Paradoxalement, il refuse le MEOPA qui l’avait pourtant soulagé évoquant les effets secondaires. Cette question sera à explorer.
D’autre part, je l’ai observé complètement détaché des soins le jour où, pris dans sa conversation téléphonique, il n’a pas paru douloureux du tout. Je me demande si la distraction peut être une méthode antalgique chez les adultes comme chez les enfants ? Quels autres moyens de prévention de la douleur induite peut-on utiliser ? Les traitements médicamenteux montrent leurs limites, notamment dans le cas de refus du MEOPA, de la morphine chez certaines personnes âgées. Il existe d’autres méthodes non médicamenteuses, comme la relaxation, mais qui nécessitent un apprentissage pouvant freiner leur utilisation.
Je me suis alors demandé si le fait d’instaurer une relation de confiance avec le patient douloureux peut influencer sa perception de la douleur et donc diminuer la douleur induite? En effet, notre compétence 6 : « communiquer et conduire une relation dans un contexte de soins » est au cœur de notre métier de soignant.
L’infirmière ne pourrait-elle pas jouer un rôle déterminant dans la prise en compte de la douleur induite par sa relation au patient pendant et en dehors des soins ?
Les pansements de plaies chroniques sont longs et les patients restent hospitalisés plusieurs semaines. Cela laisse le temps aux soignants de bien connaître les patients et d’établir avec eux une relation de qualité. Le lien de confiance qui s’établit dans la relation soignant soigné permet l’écoute du patient, la verbalisation de ses ressentis.
Je cherche à montrer que l’évaluation de la douleur ne peut être faite qu’en écoutant le patient et en prenant compte ce qu’il nous dit. On ne doit pas interpréter sa parole, lui seul connaît, vit sa douleur, qui « est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable » selon l’IASP , c’est-à-dire un ressenti personnel.
J’ai donc abouti à la question de départ suivante :
En quoi la relation soignant-soigné influence-t-elle la prise en compte de la douleur induite par les soins de plaies chroniques chez la personne âgée ?Équipe de modération : Ce topic a été verrouillé et déplacé car il a déjà été traité et/ou ne figure pas dans le bon forum. Merci de consulter ce lien pour lire la suite.
je cherche des IDE en gériatrie service de plaies et cicatrisations ou qui effectuent des pansements de plaies d'ulcères ou d'escarres pour réaliser des entretiens semi-directifs.
sur PARIS ou région parisienne (91,94)
le thème de mon TFE est "la douleur induite par les soins de plaies chroniques chez la personne âgée hospitalisée (communicante)
Ma question de départ est :
En quoi la relation soignant-soigné influence-t-elle la prise en compte de la douleur induite par les soins de plaies chroniques chez la personne âgée ?
MERCI d'avance
1. PRÉSENTATION DES SITUATIONS DE DÉPART
Première situation :
J’effectue un stage en soins de suite et réadaptation gériatrique, spécialisé dans les plaies et cicatrisations, en fin de deuxième année. Un début d’après-midi, vers 14h, Mme N. arrive du domicile suite à une amputation du cinquième orteil du pied gauche. Les médecins voient la plaie et demandent d’enlever le maximum de fibrine en attendant de savoir la suite à donner. Ils envisagent a priori de réadresser la patiente au chirurgien qui l’a opérée. Mme N n’est pas très douloureuse en dehors de la réfection du pansement. Elle ne prend que des antalgiques de palier 1. Je m’inquiète de la douleur que va provoquer la détersion de cette plaie et j’en fait part à l’interne qui prescrit un antalgique de palier 3 d’action rapide trente minutes avant le soin et du MEOPA pendant le pansement.
La patiente paraît anxieuse. Durant le délai d’action de l’antalgique, je réalise le recueil des données avec l’infirmière et nous tentons d’instaurer une relation de confiance. C’est une infirmière expérimentée qui va faire le soin. Comme je dois voir mes autres patients en charge, je laisse Mme N avec cette infirmière. Celle-ci me rappelle car elle n’arrive pas à faire la détersion seule : la patiente bouge. Elle a le visage crispé et se cramponne à mon bras. Elle s’excuse. Je l’aide à appliquer le masque et maintient sa jambe. Elle me remercie. Je dis à l’infirmière que la patiente a mal malgré les antalgiques et le MEOPA, qu’elle s’applique seule. Celle-ci continue quand même la détersion. Elle me fait sentir un « contact osseux ». C’est désagréable et ça me dérange de faire souffrir cette patiente, je trouve ça « inhumain ». Le lendemain, la patiente est transférée en chirurgie.
Deuxième situation :
Dans le même service, j’ai pris en charge Mr B, 78 ans, hospitalisé depuis 15 jours pour des ulcères veineux chroniques (évoluant depuis 4 ans à la jambe gauche et 10 ans pour la jambe droite). Il a chuté au cours d’un transfert 10 jours après son entrée et s’est fracturé le poignet droit. Droitier, il porte un plâtre Brachio Anté-Brachio Palmaire et a besoin d’aide pour les gestes de la vie quotidienne et les transferts. Mr B. est très douloureux. Il dit souffrir pendant et aussi en dehors des pansements : « j’ai tout le temps mal » malgré un traitement antalgique important : de palier 3 en patch sur trois jours et en comprimés d’action rapide jusqu’à 6 par jour si besoin, et de palier 1 trois fois par jour en systématique. Il bénéficie d’anesthésique local sur les plaies avant la détersion. Ce matin aux transmissions : « Mr B, fidèle à lui-même, se plaint toujours beaucoup, a eu son antalgique palier 3 si besoin à 0h, a dormi par la suite. » Ses douleurs sont insomniantes d’après lui.
Vers 8h, je vais voir Mr B, prend ses constantes et évalue sa douleur avec l’échelle numérique simple. Il me répond 7/10, comme à chaque fois, et me réclame le morphinique d’action rapide, d’autant que « c’est le jour des pansements ». Je transmets à l’infirmière et lui pose la question de comment connaître la réelle intensité de la douleur de ce patient qui répond toujours : 7/10 ? Elle me répond : « si, il a vraiment mal » et me donne l’antalgique morphinique d’action rapide et celui de palier 1.
Je repasse voir Mr B pour l’aider à faire sa toilette. Se dit «infirme», qu’il voudrait bien m’aider mais qu’il ne peut pas, handicapé par son plâtre et ses jambes. Très anxieux pour lui et son épouse « très malade du cœur », il m’en parle souvent et se querelle au téléphone devant moi. Je commence à défaire les pansements. Il me dit déjà : « aujourd’hui, je ne me lève pas, parce qu’il y a les pansements, après c’est trop tard et j’ai trop mal.»
Pendant les pansements, malgré l’application de l’anesthésique local sur les plaies avant la détersion, Mr B. bouge, se plaint, gémit : « que ça fait mal. ».
Mr B cote toujours sa douleur à 7/10, même à distance des soins. Quand on lui demande de préciser, il avoue avoir des difficultés à s’auto évaluer et que sûrement 5/10 serait suffisant, mais qu’il ne se sent pas entendu. Certaines infirmières du service ne lui donnent l’antalgique de palier 3 que les jours de pansement. En revanche, l’antalgique de palier 1 est donné en systématique. Il le refuse souvent en disant que cela ne lui fait pas d’effet et préfère attendre l’antalgique de palier 3. Les infirmières pensent qu’il a développé un phénomène de tolérance aux opiacés et qu’il en demande toujours plus.
Un jour, ce patient était au téléphone avec sa curatelle et ne voulait pas raccrocher pour la réfection du pansement. J’ai observé, qu’absorbé par sa conversation téléphonique, il n’avait rien dit pendant la détersion des plaies et le pansement d’une des deux jambes. Et, dès qu’il a raccroché, ce fut de nouveau difficile de le toucher, une succession de plaintes : « c’est fini ? », « On arrête ? ».
Les pansements ont été prescrits sous MEOPA, qui s’est révélé très efficace. Mais le patient, se sentant «trop endormi après », a préféré y renoncer par peur de rechuter, alors que le pansement s’effectuait dans un climat apaisé.
2. QUESTIONNEMENT
Au travers de ces situations et des différences observées entre infirmièr(e)s, je me suis demandé ce qui influence l’infirmière dans sa prise en charge de la douleur induite par les soins : son expérience, ses connaissances, sa personnalité, son éthique ou sa notion du « prendre soin » du patient, son service par l’existence de protocoles ou non, l’équipe ?
Les soins de ces deux situations pouvaient-ils être réalisés sans douleur ? La prévention de la douleur induite fait partie de notre compétence 4 : « mettre en œuvre des actions à visée diagnostique et thérapeutique ». Elle inclut des actions du rôle propre et du rôle prescrit. Car dans le cas de traitements antalgiques prescrits « si besoin », le rôle de l’infirmière est bien de juger, d’évaluer, si le patient « a besoin » du traitement. Cette décision est laissée à son libre arbitre. Elle doit donc se fonder sur une évaluation aussi fine que possible de la douleur réelle du patient. La prise en charge de la douleur est intégrée dans le décret relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier : articles R.4311-2 alinéa 5, R 4311-8 et 9 du code la santé publique.
Au regard du référentiel des compétences infirmières , l’évaluation de la douleur fait partie de la compétence 1. « L’évaluation de la douleur doit être le premier geste de tout soignant. »
Pour cela, l’observation du comportement du patient, de ses réactions, fait partie de notre rôle propre. Dans la première situation, la douleur de la patiente pendant la détersion est réelle. L’antalgie préventive n’est pas efficace. Pourquoi n’est-elle pas réévaluée pendant le soin par l’infirmière ? Pourquoi n’arrête-t-elle pas le soin pour demander un traitement plus efficace afin de poursuivre la détersion qui est nécessaire. Est-ce qu’elle en a le droit dans le cadre du rôle prescrit ? Le médecin et l’infirmière agissent dans l’intérêt du patient. Le médecin avait la responsabilité de voir la plaie sans fibrine avant de réadresser la patiente en chirurgie. Quand la détersion était trop douloureuse, certains infirmiers arrêtaient et préféraient recommencer au prochain pansement. Cela pourrait faire l’objet d’une analyse de la pratique (compétence 7 : « Analyser la qualité des soins et améliorer sa pratique professionnelle»).
Pour revenir à l’évaluation de la douleur, dans la deuxième situation, les difficultés d’auto évaluation par le patient lui-même montrent l’intérêt d’utiliser les échelles d’hétéro évaluation de la douleur du patient âgé (Algoplus est validée pour la douleur aiguë) et le rôle de l’infirmière. Avec cet outil, l’écoute des plaintes du patient et son observation sont indispensables. Certaines infirmières paraissent lassées de son comportement et semblent ne plus prendre en compte ses dires. Cet échec du soulagement de la douleur peut induire de la frustration chez les soignants qui ne se retrouvent pas dans leur idéal du soin et du découragement chez le patient.
Cela m’amène à me demander quel est le vécu de la douleur aiguë pour un patient atteint d’ulcères, dont la douleur de fond est parfois continue. On a l’impression que le patient ne se définit que par sa douleur : il se plaint beaucoup. La chronicité de ses plaies peut le décourager et la répétition des pansements, tous les deux jours, peut lui faire appréhender les soins et surtout la détersion qui crée une douleur aiguë. On sait que l’anxiété anticipative augmente la douleur ressentie.
De plus, il est persuadé qu’il ne sera pas soulagé avant même de prendre le traitement. Paradoxalement, il refuse le MEOPA qui l’avait pourtant soulagé évoquant les effets secondaires. Cette question sera à explorer.
D’autre part, je l’ai observé complètement détaché des soins le jour où, pris dans sa conversation téléphonique, il n’a pas paru douloureux du tout. Je me demande si la distraction peut être une méthode antalgique chez les adultes comme chez les enfants ? Quels autres moyens de prévention de la douleur induite peut-on utiliser ? Les traitements médicamenteux montrent leurs limites, notamment dans le cas de refus du MEOPA, de la morphine chez certaines personnes âgées. Il existe d’autres méthodes non médicamenteuses, comme la relaxation, mais qui nécessitent un apprentissage pouvant freiner leur utilisation.
Je me suis alors demandé si le fait d’instaurer une relation de confiance avec le patient douloureux peut influencer sa perception de la douleur et donc diminuer la douleur induite? En effet, notre compétence 6 : « communiquer et conduire une relation dans un contexte de soins » est au cœur de notre métier de soignant.
L’infirmière ne pourrait-elle pas jouer un rôle déterminant dans la prise en compte de la douleur induite par sa relation au patient pendant et en dehors des soins ?
Les pansements de plaies chroniques sont longs et les patients restent hospitalisés plusieurs semaines. Cela laisse le temps aux soignants de bien connaître les patients et d’établir avec eux une relation de qualité. Le lien de confiance qui s’établit dans la relation soignant soigné permet l’écoute du patient, la verbalisation de ses ressentis.
Je cherche à montrer que l’évaluation de la douleur ne peut être faite qu’en écoutant le patient et en prenant compte ce qu’il nous dit. On ne doit pas interpréter sa parole, lui seul connaît, vit sa douleur, qui « est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable » selon l’IASP , c’est-à-dire un ressenti personnel.
J’ai donc abouti à la question de départ suivante :
En quoi la relation soignant-soigné influence-t-elle la prise en compte de la douleur induite par les soins de plaies chroniques chez la personne âgée ?Équipe de modération : Ce topic a été verrouillé et déplacé car il a déjà été traité et/ou ne figure pas dans le bon forum. Merci de consulter ce lien pour lire la suite.
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