TFE prise en charge des personnes démentes en chirurgie

[Maygane]

Bonjour, je suis actuellement élève en 3ème année et je dois commencer à écrire mon TFE.
Je vous fais part de ma situation d'appel et de ma question de départ provisoire. je suis un peu bloquée à partir de là et je souhaiterais avoir votre avis.

La situation se déroule en service de chirurgie orthopédique.
Mme H, 80 ans est à J4 d’une opération d’une fracture du col du fémur sur métastases osseuses d’un cancer du sein de diagnostic récent.
Mme H a une démence débutante de type Alzheimer. Mme H reconnaît les soignants, reconnait également sa fille. Néanmoins, elle semble être désorientée spatialement et menace souvent d’appeler la gendarmerie.
Mme H est incontinente urinaire et fécale et porte donc un change complet. Elle porte une sonde urinaire à demeure, et une voie veineuse périphérique. Elle présente des périodes d’agitations durant lesquelles elle arrache cette sonde et cette VVP, insulte les soignants et tente de donner des coups. Suite à cela et à une reprise de la diurèse, la sonde urinaire a été enlevée. Mme H a un pansement sur la hanche gauche et plusieurs agrafes.
Du fait de son agitation, le médecin et les soignants ont décidé de contentionner Mme H au fauteuil, par des contentions aux mains et contentions abdominales. Mais elle continue à arracher son change, sortir de ses contentions, arracher son pansement (les mains souillées par les urines), et arracher également plusieurs de ses agrafes.
Le pansement doit donc être refait plusieurs fois par jour, dans des conditions extrêmes : Mme H debout car elle refuse de se coucher, tenue par deux soignants car celle-ci tente de donner des coups, avec le risque infectieux majoré du fait de ces conditions

Ma question de départ est donc : En quoi l’analyse personnalisée de la situation par une IDE en service de chirurgie permet-elle (la mise en œuvre d’un soin adapté et sécurisé permettant) l’acceptation du soin post-opératoire par une personne présentant une démence ?

C'est ma formatrice qui m'a proposé cette question et je dois avouer qu'au début elle me convenait mais au fur et à mesure je ne vois pas trop quoi mettre derrière "analyse personnalisée".
Pouvez-vous m'aider ?Équipe de modération : Ce topic a été verrouillé et déplacé car il a déjà été traité et/ou ne figure pas dans le bon forum. Merci de consulter ce lien pour lire la suite.

[augusta]

Ma question de départ est donc : En quoi l’analyse personnalisée de la situation par une IDE en service de chirurgie permet-elle (la mise en œuvre d’un soin adapté et sécurisé permettant) l’acceptation du soin post-opératoire par une personne présentant une démence ?

Bonne situation et question de départ intéressante.

"L'analyse personnalisée", je comprends ce terme de la manière suivante:

Le patient n'est pas interchangeable. Les patients ont leur propre individualité. Si le soignant ne tient pas compte de cette individualité, alors il soigne à la chaine,....et il soigne mal (jusqu'à en arriver à contentionner, sur PM ok, une patiente présentant des troubles psy liés à un début de démence).
Si le soignant analyse la situation de manière personnalisée, alors il tient compte de ce qui caractérise le patient et est alors en capacité d'élaborer une PEC...comment dire.....optimale en terme de qualité.

Dans ta situation, il aurait sans doute fallu tenter de comprendre d'où venait cette agitation, et de quelle angoisse elle en était le signe.

L'agitation ne vient pas de rien. Elle est le signe de quelque chose.


Est-ce comme cela que tu avais compris ce terme?Équipe de modération : Ce topic a été verrouillé et déplacé car il a déjà été traité et/ou ne figure pas dans le bon forum. Merci de consulter ce lien pour lire la suite.

[Maygane]

Oui, c'est un peu comme cela que je le voyais : rechercher les causes, les capacités de la personne également, mais dans le cas d'une personne présentant une démence c'est plutôt compliqué, parce que en général "elle est agitée parce qu'elle est démente" c'est souvent ce que l'on entend dans les services, et du coup les soignants ne cherchent pas plus loin.
donc comment est-ce qu'on pourrait analyser les compétences de la personne ?Équipe de modération : Ce topic a été verrouillé et déplacé car il a déjà été traité et/ou ne figure pas dans le bon forum. Merci de consulter ce lien pour lire la suite.

[loulic]

Difficile, mais déjà exclure toutes les principales causes d'agitation chez la personne âgée (démente ou non) en post op : douleur, globe urinaire, …Équipe de modération : Ce topic a été verrouillé et déplacé car il a déjà été traité et/ou ne figure pas dans le bon forum. Merci de consulter ce lien pour lire la suite.

[augusta]

Oui, c'est un peu comme cela que je le voyais : rechercher les causes, les capacités de la personne également, mais dans le cas d'une personne présentant une démence c'est plutôt compliqué, parce que en général "elle est agitée parce qu'elle est démente" c'est souvent ce que l'on entend dans les services, et du coup les soignants ne cherchent pas plus loin.
donc comment est-ce qu'on pourrait analyser les compétences de la personne ?

Après avoir éliminé les causes somatiques (comme le rappelle Loulic), il faudrait peut-être réfléchir un peu......et sortir des certitudes qui reflètent la méconnaissance.
Non....on n'est pas "agité" parce qu'on est "dément".
L'agitation est bien souvent l'expression d'une angoisse. C'est au soignant justement, en effectuant une "analyse personnalisée", d'en découvrir l'origine.
Et ça.....ça prend pas 5mn.
Il faut du temps, et le désir de comprendre l'autre.

Je ne sais pas si on peut parler de "recherche des compétences de la personne".
Il faut en revanche se donner la peine d'aller à sa rencontre.
Que veut dire rencontrer l'autre?

Il faut aussi s'adapter à l'autre.
On n'aborde pas un suivi post-op avec Me Machin qui vit à son domicile de manière autonome, qui a une vie sociale, qui est en capacité de comprendre les soins effectués...bref, qui va bien.....de la même manière qu'avec une femme qui présente une démence Alzheimer....et qui, si on fait vite sans dire...ne comprend rien de ce qui lui arrive.

Il te reste à sortir tes concepts.
L'individualité (le patient est unique) me semble assez pertinent.
Je verrais aussi un truc sur l'information donnée au patient. Quelles info donne-t-on, à qui? comment et pourquoi?Équipe de modération : Ce topic a été verrouillé et déplacé car il a déjà été traité et/ou ne figure pas dans le bon forum. Merci de consulter ce lien pour lire la suite.

[Maygane]

avec tous vos conseils, j'ai un peu réfléchi et je me suis demandé du coup si ma question de départ ne devrait pas être plutôt :

En quoi l’analyse personnalisée de la situation par une IDE en service de chirurgie permet-elle de « résoudre » l’anxiété/agitation d’un patient présentant une démence et favorisant l’acceptation des soins post-opératoires ?

Ca me semble plus clair comme ça car le vrai problème dans ces cas là ce n'est pas de faire accepter le soin , le soin n'est que la finalité si je puis dire mais le vrai problème est l'agitation de la personne, Non ?
qu'en pensez vous ?Équipe de modération : Ce topic a été verrouillé et déplacé car il a déjà été traité et/ou ne figure pas dans le bon forum. Merci de consulter ce lien pour lire la suite.

[loulic]

D'abord je ne pense pas que l'infirmière résolve seule un problème d'agitation qui peut avoir de très nombreux facteurs. Et surtout elle ne le résoudra pas par une simple analyse.

Si par exemple l'agitation est due à la douleur c'est une prise en charge pluridisciplinaire et une antalgie adaptée qui résoudra le problème.

Ca me semble plus clair comme ça car le vrai problème dans ces cas là ce n'est pas de faire accepter le soin , le soin n'est que la finalité si je puis dire mais le vrai problème est l'agitation de la personne, Non ?

Ben ça dépend, les deux peuvent être lié. Ou pas.

Si l'agitation vient d'un globe urinaire, vous pouvez lui expliquer autant que vous voulez le pourquoi du pansement sur sa hanche, c'est pas ça qui changera grand chose.Équipe de modération : Ce topic a été verrouillé et déplacé car il a déjà été traité et/ou ne figure pas dans le bon forum. Merci de consulter ce lien pour lire la suite.

[Anonyme222222]

Je rejoins Loulic et Augusta sur le fait que l’agitation a probablement une cause autre que la seule démence supposée qui selon le recueil de données est débutante.

C’est une PA avec hospitalisation, anesthésie (loulic ?), opérée d’1 fracture du col du fémur dont la cause sont des métastases osseuses…etc qui peuvent largement être à l’origine d’une confusion aigüe.

Répondre juste par une contention sans chercher la cause, sans se renseigner sur son état avant l’hospitalisation (par le biais de sa famille), les circonstances du traumatisme, le passage aux urgences, l’histoire de la maladie, son traitement habituel si elle en a un…etc, est très agressif, totalement contre productif et ne peut générer qu’un surcroît d’agitation et de violence.

L’analyse personnalisée mais pas seulement de l'IDE peut donc contribuer à améliorer la situation mais sûrement à régler tous les problèmes. C'est donc une PEC pluri-disciplinaire.

Maintenant il ne faut pas se leurrer car cela prend du temps. Or les manques de temps et de personnel, c’est principalement ce qui manque dans les services de court séjour et/ou de chirurgie.
Quand je pense à Mme Touraine qui veut tendre vers une hospitalation ambulatoire/2 d’ici 2016 avec le vieillissement de la population, c’est pas gagné (c’était une parenthèse).

http://www.has-sante.fr/portail/upload/ ... 24_661.pdf

http://www.who.int/mediacentre/factshee ... /fr/Équipe de modération : Ce topic a été verrouillé et déplacé car il a déjà été traité et/ou ne figure pas dans le bon forum. Merci de consulter ce lien pour lire la suite.

[augusta]

[...]le vrai problème dans ces cas là ce n'est pas de faire accepter le soin , le soin n'est que la finalité si je puis dire mais le vrai problème est l'agitation de la personne, Non ?
qu'en pensez vous ?

Le problème est bien de faire accepter le soin. Or, pour cela il faut prendre en compte les caractéristiques de la personne. Dans ta situation, comprendre les causes de l'agitation/agressivité.Équipe de modération : Ce topic a été verrouillé et déplacé car il a déjà été traité et/ou ne figure pas dans le bon forum. Merci de consulter ce lien pour lire la suite.

[loulic]

Pour moi il y a plusieurs problèmes qui n'ont pas forcément de lien de causalité mais qui peuvent être interdépendants et se majorer les uns les autres.

L'acceptation des soins est un problème.
L'anxiété est un problème.
L'agitation est un problème (et un symptome d'autre chose).


Dans tous les cas ces problèmes ne se résolvent pas par la seule prise en charge infirmière, mais par l'intervention de tous les intervenants y compris médicaux. D'autant qu'ici on a un cas particulièrement compliqué avec de très nombreuses causes potentielles d'agitation (méta ? désordre hydro electrolythique ? douleur ? globe urinaire ? ...) Les syndromes confusionnels aigue post opératoires étant eux mêmes bien documentés (sans compter qu'il y a peut être eu un problème per opératoire).

Et c'est sûr qu'en l'attachant on ne peut que majorer cette agitation !

Le pansement doit donc être refait plusieurs fois par jour, dans des conditions extrêmes : Mme H debout car elle refuse de se coucher, tenue par deux soignants car celle-ci tente de donner des coups,

Moi aussi si on m'attache et si on me tient pour me torturer, je me défend. Ici se pose franchement la question de la prise en charge médicale de l'agitation.



La question d'un retour précoce à domicile (avec une prise en charge solide) ou d'un séjour en SSR se posant.Équipe de modération : Ce topic a été verrouillé et déplacé car il a déjà été traité et/ou ne figure pas dans le bon forum. Merci de consulter ce lien pour lire la suite.

[Maygane]

J'ai eu un rdv avec ma formatrice me disant que mon travail était trop superficiel pour le moment, qu'il fallait que j'approfondisse mes recherches.
Auriez-vous par hasard des sites internet ou des titres de livres parlant de la démence ou de l'hospitalisation des personnes démentes ? sur les sites de l'HAS il est beaucoup parlé de la confusion mais peu de la démence. je dois avouer que je peine à trouver des sources. Je possède déjà le livre "ces troubles qui nous troublent" de Jérôme Pelissier.
Merci d'avance.Équipe de modération : Ce topic a été verrouillé et déplacé car il a déjà été traité et/ou ne figure pas dans le bon forum. Merci de consulter ce lien pour lire la suite.