PSE morphine en s/c + bolus/interdose...

[mailerism]

Bonjour à tous,
j'aurais une question concernant un PSE de morphine 10mg dans 50mL avec des bolus de 2.5 mg avant les soins.
Les ampoules disponibles en stock étaient des ampoules de 20mg/2mL. Pas eu de soucis sur la préparation du PSE mais sur les bolus ou interdoses. Sur la PM, il était indiqué qu'avant les soins au patient, pour les mobilisations, il fallait faire des doses de 2.5 mg soit sur le logiciel Oxynorm 20mg/2ml - 2.5mg à administrer. Ma question est la suivante: auriez-vous faire une sous-cutanée pour injecter la dose ou auriez-vous fait un bolus sur le PSE?
Deuxième question: si l'injection se fait en interdose et non en bolus, peut-on conserver la morphine dans les toxiques alors que l'ampoule est ouverte?
Pour info, j'ai fait un bolus sur le PSE et le matin, on m'a expliqué qu'il valait mieux fait des injections en sous-cutanée pour chaque soin ce qui m'a beaucoup questionné sur le déconditionnement d'ampoules de 20mg pour un prélèvement de 2.5mg unique étant donné que l'ampoule est théoriquement à jeter par la suite? Dans un deuxième temps, je me suis demandée si éthiquement parlant, il était raisonnable de "piquer" un patient avant chaque soin (soit 4 fois) par jour + les 4 injections d'hypnovel (patient en fin de vie) par jour?
Merci d'avance pour vos points de vue.

[Manaelya]

Bonjour,

Je ne sais pas dans quel type d'établissement tu exerces. Personnellement je suis en EHPAD, et on est parfois amenés à appliquer le même type de protocole pour les fins de vie, en général avec PSE de Morphine + PSE d'Hypnovel en SC, et bolus de morphine en SC (soit de manière systématique, soit en si besoin selon les cas). On ne fait en général pas les bolus directement avec le PSE mais plutôt en injection ponctuelle.
Effectivement comme on est amenés à faire régulièrement les injections SC, plutôt que d'ouvrir une ampoule à chaque utilisation, on conserve ce qui n'est pas utilisé sur 24h seulement et au frigo.
J'ai trouvé un document qui va en ce sens : http://www.phel.ch/secure/Pdf/Consignes ... 3%A9s2.pdf (voir la page 2 concernant les ampoules à usage unique).

Par contre en effet si cela s'ajoute déjà à 4 injections d'Hypnovel (systématiques ?) par jour, ça fait beaucoup de piqûres... Pourquoi ne pas rediscuter en équipe pour mettre en place un PSE d'Hypnovel également ? (Ça n'est que mon humble avis évidemment !)

J'espère t'avoir aidé un peu.

[Iwolss]

Bonjour,

En fait il y a plusieurs choses à éclaircir :

1) Un bolus est toujours lié à une PSE si le produit est déjà en IV. Autrement le médecin doit préciser la voie. Donc pour respecter strictement la prescription c'est en effet un bolus à partir de ta seringue de morphine qui est demandé par ton médecin.

2) Une dose de 2.5mg en sous cutanée (0.25 ml) est relativement faible pour une efficacité discutable, à voir selon le poids du patient. En tout cas pour les ampoules ce n'est pas ton problème mais celui de la pharmacie qui doit te délivrer des ampoules adaptées. Ne pas réutiliser l'ampoule à moitié vide, elle n'est plus stérile. La morphine ne coûte pas cher, si cela peut te consoler.

3) Un bolus de morphine, il faut savoir un minimum comment cela fonctionne.... Cela s'appelle un flash qui dure entre quelques secondes et une dizaines de minutes pas plus. En conclusion ton soin de mobilisation a intérêt a être très rapide et surtout de bien synchroniser ton injection de bolus avec ton acte lui-même sinon tu risques de ne pas avoir d'effet antalgique du tout.... Pour augmenter l'effet, une injection sous cutanée permet d'être plus long, mais il faut aussi augmenter la dose car l’absorption est totalement différente. Ne jamais mettre en parallèle les voies d'administration et les doses !

En espérant t'avoir un peu aidé.

[roemca]

Bonjour,
Je me permet de participer à cette discussion (ma première fois sur un forum) car je viens de voir plusieurs erreurs.
- la préparation de la SE : toujours faire une concentration 1mg/1ml pour éviter les erreurs. Si tu utilises une ampoule 20mg/2ml rajoute 18 ml de sérum phy. Comme ça ton bolus de 2,5MG = 2,5 ml.
- L'oxynorm qu'elle soit IV ou S/C a une durée d'action de 4 heures. Si l'injection est IV, l'oxynorm agit au bout de 10 min, en S/C, elle agit au bout de 20-30 min.
La dose de morphine utilisée sera la même qu'elle soit IV ou S/C. Le problème de l'absorption a un impact seulement sur la rapidité d'action du produit.
Si le patient a de l'oxynorm en continu avec une dose de base mieux vaut utiliser la SE pour le BOLUS. C'est fait exprès pour cela. Peut-être que tes collègues ne savent pas bien utiliser les SE.

[Pilou-Pilouuu]

Bonjour,
Je me permet de participer à cette discussion (ma première fois sur un forum) car je viens de voir plusieurs erreurs.
- la préparation de la SE : toujours faire une concentration 1mg/1ml pour éviter les erreurs. Si tu utilises une ampoule 20mg/2ml rajoute 18 ml de sérum phy. Comme ça ton bolus de 2,5MG = 2,5 ml.
- L'oxynorm qu'elle soit IV ou S/C a une durée d'action de 4 heures. Si l'injection est IV, l'oxynorm agit au bout de 10 min, en S/C, elle agit au bout de 20-30 min.
La dose de morphine utilisée sera la même qu'elle soit IV ou S/C. Le problème de l'absorption a un impact seulement sur la rapidité d'action du produit.
Si le patient a de l'oxynorm en continu avec une dose de base mieux vaut utiliser la SE pour le BOLUS. C'est fait exprès pour cela. Peut-être que tes collègues ne savent pas bien utiliser les SE.

L'Oxycodone est un dérivé de la codéine ayant une action antalgique identique à celle de la morphine.
On peut donc s'attendre à une pharmacodynamique semblable.

Bien sur que non, les doses n sont pas les mêmes en fonction des voies d'abord. Sinon, on se ferait pas chier à faire des bolus de morphine IV.
Pour la morphine : 0,1 mg IT (intratrachéal) = 1 mg PD (péridural) = 10 mg IV = 20 mg s/c = 30 mg P.O.

[roemca]

Selon l'HAS ou le vidal la dose de morphine IV ou S/C est la même, pour les autres voies tu as raison elles sont différentes. Si on fait des bolus IV c'est pour que l'action soit plus rapide. Ton patient sera soulagé au bout de 10 min en IV alors qu'en S/C c'est 20-30 min. Pour tous ceux qui souffrent ça vaut le coup de se faire "chier".

[Pilou-Pilouuu]

Selon l'HAS ou le vidal la dose de morphine IV ou S/C est la même, pour les autres voies tu as raison elles sont différentes. Si on fait des bolus IV c'est pour que l'action soit plus rapide. Ton patient sera soulagé au bout de 10 min en IV alors qu'en S/C c'est 20-30 min. Pour tous ceux qui souffrent ça vaut le coup de se faire "chier".

Sauf que ça nécessite de décupler la dose.

Je revenais juste sur le fait que tu avais dit que les doses étaient les mêmes en sous-cutané et en intraveineux.

[mailerism]

Bonjour,
Je me permet de participer à cette discussion (ma première fois sur un forum) car je viens de voir plusieurs erreurs.
- la préparation de la SE : toujours faire une concentration 1mg/1ml pour éviter les erreurs. Si tu utilises une ampoule 20mg/2ml rajoute 18 ml de sérum phy. Comme ça ton bolus de 2,5MG = 2,5 ml.
- L'oxynorm qu'elle soit IV ou S/C a une durée d'action de 4 heures. Si l'injection est IV, l'oxynorm agit au bout de 10 min, en S/C, elle agit au bout de 20-30 min.
La dose de morphine utilisée sera la même qu'elle soit IV ou S/C. Le problème de l'absorption a un impact seulement sur la rapidité d'action du produit.
Si le patient a de l'oxynorm en continu avec une dose de base mieux vaut utiliser la SE pour le BOLUS. C'est fait exprès pour cela. Peut-être que tes collègues ne savent pas bien utiliser les SE.

je n'avais aucun impact sur la dilution, tout a été décidé par les médecins en journée (je travaille de nuit), la PM était écrit telle quelle: diluer 10 mg dans 50ml NaCl en PSE sous-cutané.

Le souci était que l'oxynorm était prescrit en sous-cutanée, ma question était donc de savoir si on partait d'un bolus sur le PSE ou d'une interdose pour les mobilisation. Quand j'ai questionné l'équipe de jour, chacun avait l'air de faire sa sauce... Dans tous les cas le patient avait ses injections mais comme tu le signales, la dilution n'était visiblement pas correct et le chacun fait comme il veut, j'ai pas trop compris. Une partie du personnel traçait le déconditionnement d'une ampoule dans les toxiques, une autre partie validait juste le soin sur le logiciel pour les bolus...j'étais bien perdue.

PS: je travaille en hôpital public

Merci à tous pour vos réponses

[Jaaze]

Bonjour,

Je dirai que le plus simple pour faire des bolus de morphine avant les soins et/ou mobilisations est de mettre en place une P.C.A. de morphine.
Dans le service ssr geriatrique où je bosses, c'est ce que nous faisons (s-c ou IV)
C'est plus facile pour l'équipe et/ou le patient de gérer les bolus et ça évite d'avoir à piquer le patient à chaque fois.
Et l'avantage, c'est que si le dosage actuel n'est pas suffisant (patient encore douloureux) on peut augmenter le débit horaire ou le dosage des bolus directement sur la machine sans avoir à changer la poche à chaque fois (1 fois par semaine suffise sauf si quantité de morphine sur la journée importante).

[isadu56]

Bonsoir.

J'y vais de ma petite participation. Je travaille en oncologie donc beaucoup de SP et d'ATG.
chez nous on utilise beaucoup les PCA question de sécurité mais parfois notamment la ketamine on la fait au PSE . Pour éviter les merdes il est important que la dilution soit établie selon un protocole comme ça moins de risque d'erreur de dosage au changement d'équipe/seringue. Ça n'a pas d'influence sur ta PM mais quel confort.
Ensuite piquer plusieurs fois un patient qui plus est en SP ça m'interpelle. Pourquoi ne pas mettre un robinet sur la s/c pour passer tes interdoses? Dans notre établissement le CLIN a validé une durée de 4j pour le ktp avec un système obturateur. En gros une piqûre tous les 4j comparé à 4/24h y a pas photo.
Il est important que l'équipe se mette d'accord. Pourquoi pas une PCA ça se loue au pire votre cadre peut gérer ça et en plus ça permet à tes collègues AS de soulager un patient sans présence Ide