erreur de site de ponction pour perfusion avec diffuseur

[nemo10]

Bonjour,

je suis infirmière depuis 10 ans, j'ai pratiquer dans de nombreux services. Cette semaine j'ai du faire une perfusion sur un pac avec aiguille de hubert et diffuseur, seulement je ne l'avais pas fais de puis très très longtemps. Lors de l'installation du patient (à domicile), je l'aide à retirer son tee-shirt je repère ce qui me semble être le pac je réalise la désinfection purge mon aiguille et tente de piquer... je rencontre quelques choses de dur, pourtant j'ai visé le milieu... au bout d'un moment le patient tourne sa tête, et là je vois ce qui semble être le vrai pac. je piquais dans le stimulateur.... Evidement après je contacte le médecin, qui me dis que apriori cela ne devrait pas avoir de conséquence. Le lendemain, je repasse voir le patient, je suis rongée par la culpabilité, il me reproche d'avoir piqué là, en me décrivant qu'il savait que ce n'était pas ici. Je lui demande pourquoi il ne m'a pas dis si il s'avait ou il fallait piquer. Il me dis que c'est à moi de savoir et d'observer.
Effectivement, c'était à moi de le voir.. je suis rongé par la culpabilité et la honte. Mes collègues vont forcément l'apprendre, j'ai peur de leur jugement.

[nemo10]

il n'y a que à moi que cela arrive des co....ies pareil?

[caqui13]

il n'y a que à moi que cela arrive des co....ies pareil?

Ma pauvre , moi le PAC j ai jamais su , on m a expliqué 100 fois je sais toujours pas le faire et meme jamais ' tenté' , alors ce n est pas moi qui vais te juger ...

[Jo_bis]

Moi non plus, comme Caqui, je ne vais pas vous juger.
Mais tirez les conséquences de cette mésaventure : la prochaine fois, contactez le service de provenance du patient pour connaître la démarche à suivre et le lieu du site.

[CirdeC]

Bonsoir,

Ne culpabilisez pas, vous avez eu la bonne réaction en prévenant le médecin
Nous ne sommes pas là pour juger, qui ne fait jamais d'erreur?
L'expérience est le fruit de nos erreurs
Parlez en à vos collègues, avant qu'elles ne l'apprennent pas par une autre voie, ça pourra leur éviter également de se retrouver dans la même situation.
J'ai toujours vu des pac en sous-clavière, et il se trouve que c'est également le site ou sont implantés les pacemakers...
Vous ne saviez certainement pas que le patient avait un PMK, et celui-ci aurait pu, et aurait du vous le dire quand il vous voyait chercher le pac et commencer la désinfection en 4 temps!

[Lenalan]

Des fois il y a des PAC tellement petits que c'est pas évident de les trouver, surtout chez les dames qui les ont maintenant bien souvent dans le sein pour des raisons d'esthétique, on ne les voit absolument pas (en général c'est à droite mais parfois c'est à gauche). Les messieurs qui ont un peu de "gras" c'est pas évident non plus. Il suffit que la personne soit porteuse d'un stimulateur et la confusion est vite arrivée....
Je trouve le patient pas très cool de s'être rendu compte que tu te trompais et de ne rien te dire, souvent les nôtre nous disent où est leur PAC si on commence à chercher.

Mais non, ton "erreur" ne me choque pas, je pense que ça peut arriver très facilement à n'importe qui (et ça m'est déjà arrivé de tâter longuement en PMK en me demandant si c'était le PAC ou pas, mais il m'a semblé trop gros et trop plat, je suppose qu'il y en a des plus petits qui peuvent facilement se confondre avec un PAC ).

[nuage012]

Pour moi le plus important dans notre métier , c'est l’honnêteté.
Une erreur à été faite , le médecin prévenu , c'est le principal.

Le matériel pour la perf a t'il été livré par un prestataire type homperf , studiosanté , perfulor ? Car ces structures ont une infirmière coordinatrice qui peut te montrer le matériel et le geste technique à effectuer. Tu prends rendez vous avec elle lors du 1er soin du patient et elle le réalise avec toi.

[nemo10]

bonjour,
Merci pour vos réponses , cela me réconforte un peu, effectivement le matériel à été livré par un prestataire mais honnêtement cela n'a pas fait de différence, elle m'a simplement montré comment se sécurisait l'aiguille... Pour le pmk, j'ai été étonné par la grosseur et le fait qu'il soit très plat, puis je me suis dis que cela avait certainement évolué. La prochaine fois, je prendrais plus de temps et je poserais la question "ou est.."

[Lilli idel]

il n'y a que à moi que cela arrive des co....ies pareil?

Non. Ca je sais faire aussi.
Que celui qui est parfait me jette la 1° pierre

Comme le disent les collègues plus haut, l'important est d'avoir reconnu ton erreur et informé qui de droit.
La leçon à retenir de l'aventure est qu'il n'y a pas de honte à demander si on ne se sent pas à l'aise. Quand j'ai un doute sur un soin technique non pratiqué depuis longtemps, on se fait un briefing avec ma collègue par téléphone ou j'appelle la technicienne qui a livré. Je préfère passer pour un c** et être tranquille que de me prendre la tête et foirer.