Transfusion et IVSE

[Xephos]

Bonjour à tous, dans mon service de médecine il est courant que nos patients soient sous IVSE d'antibio sur 24H (donc constamment en route). Or comment fait on lorsque il faut les transfuser? J'ai appris lors de ma formation que les transfusions se font sur voie dédiée. Faut il donc poser une autre voie? Ou peut on arrêter l'IVSE le temps de la transfu? (mais dans ce cas on ne respecte plus les doses prescrites..).

Cette problématique est elle aussi à prendre en compte lorsque les patients sont sous PCA de morphine? Cela nécessite t-il encore de poser une deuxième voie pour transfuser pendant la PCA?
Voila quelles sont vos pratiques dans vos services?

[Pilou-Pilouuu]

Pour moi, oui, il est nécessaire de poser une nouvelle voie veineuse.
L'administration continue d'antibiotiques, tout comme la mise en place de PCA nécessite une voie dédiée. Quoique la tubulure spécifique de la PCA avec valve anti-reflux peut suffire.

[Mimine]

une PCA tout comme une transfusion : voie unique et dédiée

une autre voie pour tout le reste
cela reste pour moi du B A BA

[Leopold Anasthase]

une PCA tout comme une transfusion : voie unique et dédiée

Pour la transfusion, il va être difficile de mélanger le sang avec d'autres médicaments. Donc en dehors des cas où on peut interrompre le reste du traitement pendant la transfusion, il serait préférable de disposer d'une deuxième voie veineuse.

Pour les PCA, il existe différents systèmes permettant de brancher une PCA au tout début d'un abord veineux de manière à ce qu'il n'y ait pas d'interaction (reflux, espace mort) entre la perfusion et la PCA (tubulures spéciales avec valve anti-retour, systèmes de type Octopus, cf. image ci-dessous).

prd_disp_img_00084102.jpg

Pour les patients ayant un abord veineux très complexe, la discussion peut avoir lieu au cas par cas. Par exemple, pour le patient recevant un antibiotique en continu, est-ce possible d'interrompre une heure l'antibiotique le temps de transfuser ?

[Xephos]

Merci pour ces réponses.
Oui pour la PCA je sais bien qu'elle doit être branchée sur le ligne principale avec une valve antireflux. Ma question était, est ce que la transfu peut passer en même temps que la PCA.

[Pilou-Pilouuu]

systèmes de type Octopus, cf. image ci-dessous).

prd_disp_img_00084102.jpg

Pour les systèmes de type Octopus, je suis toujours très sceptique :
Ils ne présentent pas les avantages d'être un cathéter multivoie. Les 3 lumières se jettent toutes dans la lumière unique de la VVP..
De fait sur un cathéter central par exemple, les voies ont toutes des lumières individuelles ce qui fait que le débit de l'un et ses variations ne viennent pas modifier le débit des autres...
Même situation pour les incompatibilités de solution, la précipitation ne se verra peut être pas mais se fera à l'intérieur du cathéter...

Il y a tout de même plusieurs avantages : valves antiretour, identification couleur, plusieurs gauges ( je sais plus : une 18 et deux 22, il me semble), pratique pour branchement de plusieurs choses mais l'objectif ne doit pas être de gérer plusieurs débits.

Pour les inconvénients : purge des 3 brins à faire systématiquement, pas forcément adapté à l'administration d'amines, le débit a un certain coût, débit forcément diminué pour le remplissage. L'autre risque, c'est que lorsqu'on perd la voie, on perd tout (d’où l’intérêt supérieur de la 2ème voie veineuse à mon avis ).

Je suis pour ma part plus serein avec une seconde voie de sécurité perméable a souhait et non embolisée par les médicaments "parasites"...

[Leopold Anasthase]

Pour les systèmes de type Octopus, je suis toujours très sceptique : Ils ne présentent pas les avantages d'être un cathéter multivoie.

D'ailleurs ça n'est pas un cathéter multivoie ;-) Ça n'est pas une solution magique, mais ça rend bien des services.

[...] la précipitation ne se verra peut être pas mais se fera à l'intérieur du cathéter...

Il faut expérimenter avec les produits. En fait, les réactions chimiques sont rarement violentes, et elles prennent du temps.

Pour les inconvénients : purge des 3 brins à faire systématiquement

C'est clair.

pas forcément adapté à l'administration d'amines

Là, je m'inscris en faux : l'octopus est toujours une meilleure solution quand on passe les amines sur une voie veineuse périphérique : on peut réserver un brin de l'octopus aux amines, le débit n'est pas perturbé par le débit en amont, et surtout la distance entre le prolongateur des seringues d'amines et le cathéter est très courte (et c'est de là que viennent beaucoup d'ennuis).

Alors oui, bien sûr, le cathéter central multilumière est beaucoup mieux, mais il y a pas mal de situations où on doit débuter les amines sans voie centrale. Et il ne faut pas oublier qu'un cathéter central n'est pas dénué de complications.

Là ou je vous rejoins, c'est que l'octopus ne convient pas pour le remplissage rapide. Ensuite, il existe plusieurs modèles, et il faut favoriser ceux qui comportent une lumière plus grosse que les deux autres.

On dit souvent qu'il faut un gros cathéter pour transfuser. C'est vrai, mais si vous avez travaillé en pédiatrie, vous avez transfusé avec un 22 voire un 24 G (et de préférence une pompe à débit contrôlé et une tubulure spéciale à sang, ou un transfuseur rapide).

[Pilou-Pilouuu]

D'ailleurs ça n'est pas un cathéter multivoie ;-) Ça n'est pas une solution magique, mais ça rend bien des services.

Après, par contre, nous sommes complètement d'accord sur le principe, c'est très pratique.

pas forcément adapté à l'administration d'amines

Là, je m'inscris en faux : l'octopus est toujours une meilleure solution quand on passe les amines sur une voie veineuse périphérique : on peut réserver un brin de l'octopus aux amines, le débit n'est pas perturbé par le débit en amont, et surtout la distance entre le prolongateur des seringues d'amines et le cathéter est très courte (et c'est de là que viennent beaucoup d'ennuis).

Malgré tout, j'ai quand même beaucoup de scrupules à mettre de la Nor Adrénaline (c'est tout de même celle que nous utilisons le plus) sur un Octopus.
Les vieilles habitudes sont difficiles à perdre. Autant, je suis prêt à accepter l'idée de ne pas forcément mettre d'amines sur la voie proximale (le risque de bolus étant faible dû au débit de la veine cave, si j'ai bien compris), autant lorsqu'il s'agit d'amines sur VVP, il n'y a qu'une seule lumière. Donc, je suis toujours un peu embêté, si sur l'une des voies d'Octopus, je passe des amines, mon remplissage sur l'autre lumière va forcément influencer l'administration de l'amine. Non ? Je ne sais pas si je me suis montré très clair...
Je suis totalement prêt à recevoir un patient "pré-techniqué" en pré-hospitalier par le SAMU a qui on administre des amines sur un Octopus (les conditions de travail sont loin d'être toujours idéales ) en revanche, ce n'est pas concevable chez un patient en réanimation.

[Leopold Anasthase]

Donc, je suis toujours un peu embêté, si sur l'une des voies d'Octopus, je passe des amines, mon remplissage sur l'autre lumière va forcément influencer l'administration de l'amine.

Je pense qu'on dit la même chose de façon différente. En l'absence de cathéter veineux central (VVC), débuter la noradrénaline (NAD) se fait sur une voie veineuse périphérique (VVP). Et là, on a trois solutions :

-un prolongateur et des robinets ; même avec un débit fixe de NAD, il suffit que le débit au-dessus de la NAD varie pour que le patient reçoive un débit variable de NAD ; débit variable, patient instable ;

-une voie veineuse réservée sans rien au-dessus ; c'est pas mal, mais il faut l'avoir ;

-un octopus ; entre les trois solutions, c'est la moins pire.

Et en réanimation, l'étape suivante consistera probablement à poser une voie veineuse centrale.

[Pilou-Pilouuu]

Je pense qu'on dit la même chose de façon différente. En l'absence de cathéter veineux central (VVC), débuter la noradrénaline (NAD) se fait sur une voie veineuse périphérique (VVP). Et là, on a trois solutions :

-un prolongateur et des robinets ; même avec un débit fixe de NAD, il suffit que le débit au-dessus de la NAD varie pour que le patient reçoive un débit variable de NAD ; débit variable, patient instable ;

-un octopus ; entre les trois solutions, c'est la moins pire.

C'est là que je ne vous comprend pas.
Si sur la "principale" lumière de l'Octopus, je passe mon remplissage et que sur l'une des deux autres, j'administre de la NAD à débit fixe, au niveau du cathéter, là où les lumières de l'Octopus se joignent, cela va forcément influencer l'hémodynamique. Non ?

Toutefois, je reconnais que les fluctuations seront peut-être moindres que dans le premier cas que vous figurez. C'est ce que vous appelez le moins pire ?

[Leopold Anasthase]

Si sur la "principale" lumière de l'Octopus, je passe mon remplissage et que sur l'une des deux autres, j'administre de la NAD à débit fixe, au niveau du cathéter, là où les lumières de l'Octopus se joignent, cela va forcément influencer l'hémodynamique. Non ?

Il y a un effet Venturi qui aura tendance à faciliter le passage de la NAD. Et par conséquence le risque d'une légère diminution du débit si le remplissage s'arrête.

Imaginons la situation si la NAD passe sur un cathéter avec un raccord robinet au lieu d'un octopus. On va essayer de donner des valeurs numériques. Les raccords robinets ont une capacité de 1 mL pour 10 cm, donc le plus souvent 20 cm donc 2 mL. Le débit du PSE de NAD est par exemple 4 mL/h (1 mg/h avec comme dilution 0,25 mg/mL). La ligne principale, on va supposer qu'elle débite 2 L/jour soit 83 mL/h. Il se crée donc un mélange dans le raccord qui contient de la NAD à 11,5 µg/mL.

Supposons qu'on diminue le débit de la perfusion à 20 mL/h. Le temps que le mélange se fasse à la nouvelle concentration (42 µg/mL), la dose de NAD reçue par le patient passe à 0,27 mg/h. Cette dose va progressivement augmenter jusqu'à revenir à 1 mg/h mais ça va prendre environ 5 minutes.

Plus la concentration de NAD est élevée, et plus le volume de tubulure entre le robinet d'entrée et le patient est important, pire c'est.

[MissHarmonie]

une PCA tout comme une transfusion : voie unique et dédiée

Pour la transfusion, il va être difficile de mélanger le sang avec d'autres médicaments. Donc en dehors des cas où on peut interrompre le reste du traitement pendant la transfusion, il serait préférable de disposer d'une deuxième voie veineuse.

Pour les PCA, il existe différents systèmes permettant de brancher une PCA au tout début d'un abord veineux de manière à ce qu'il n'y ait pas d'interaction (reflux, espace mort) entre la perfusion et la PCA (tubulures spéciales avec valve anti-retour, systèmes de type Octopus, cf. image ci-dessous).

prd_disp_img_00084102.jpg

Pour les patients ayant un abord veineux très complexe, la discussion peut avoir lieu au cas par cas. Par exemple, pour le patient recevant un antibiotique en continu, est-ce possible d'interrompre une heure l'antibiotique le temps de transfuser ?

La question serait "en quoi le fait de passer une transfusion en même temps q'un ATB (ex) est à proscrire ?" Je pensais que c'était uniquement lié au risque (immunologique, infectieux etc) afin de détecter au moindre pb que cela vient du CGR, tout comme la règle qui consiste à ne pas mettre 2 ATB en même temps : savoir quel produit est incriminé si il y a réaction chez le patient.
Mais si l'ATB est en SAP depuis déjà quelques heures, quel risque y a t-il a transfusé sur le même KT ?
Même chose si le patient à une SAP d'insuline ou d'IPP....
Merci pour vos éclaircissements

[Leopold Anasthase]

Mais si l'ATB est en SAP depuis déjà quelques heures, quel risque y a t-il a transfusé sur le même KT ?

Lisez les notices. Pour beaucoup de médicaments, il est recommandé de ne pas les mélanger à autre chose, et assez souvent c'est précisé qu'il ne faut pas les mélanger avec du sang.

L'idéal est de disposer de deux voies veineuses. Si ça n'est pas possible, la solution la plus prudente est de passer les produits (sang, médicaments) les uns après les autres.

[MissHarmonie]

Mais si l'ATB est en SAP depuis déjà quelques heures, quel risque y a t-il a transfusé sur le même KT ?

Lisez les notices. Pour beaucoup de médicaments, il est recommandé de ne pas les mélanger à autre chose, et assez souvent c'est précisé qu'il ne faut pas les mélanger avec du sang.

L'idéal est de disposer de deux voies veineuses. Si ça n'est pas possible, la solution la plus prudente est de passer les produits (sang, médicaments) les uns après les autres.

Lorsque je regarde sur le vidal pour héparine choay, insuline (novorapid) et ceftazidime, 3 exemples que l'on met souvent en SAP, il n'est mentionné nulle part qu'il ne faut pas mélangé à des culots

[Pilou-Pilouuu]

Lorsque je regarde sur le vidal pour héparine choay, insuline (novorapid) et ceftazidime, 3 exemples que l'on met souvent en SAP, il n'est mentionné nulle part qu'il ne faut pas mélangé à des culots

Je ne connais pas le protocole de montage des voies dans votre service, mais de façon générale, je doute fortement que vous administriez le CGR sur la même rampe que là où vous branchez Héparine, Insuline ou tout autre antibiotique.
Vous ne le passez pas au plus près du patient ? Sur un robinet 3 voies dit "d'urgence" ?