Un post pour les "hémodialysateurs et hémodialysatrices" !

[eprex]

Bonjour !

Attendu qu'il n'y a pas de secteur spécifique à l'hémodialyse sur le forum, je vais venir me poser ici et laisse le soin à l'équipe de la modération de déplacer ce post si besoin.

Je travaille en service d’hémodialyse depuis un peu plus de deux ans maintenant (ho, une toute jeune fistule !) et les changements de protocoles effectués par le service "qualité" de la structure pour laquelle je travaille concernant certains gestes me laissent perplexe.

Voici le premier: nous faisions jusqu’à il y a peu les injections de fer en dernière heure de dialyse. La raison principale du choix de la dernière heure est que le fer augmente le risque de coagulation du sang dans le circuit, donc la dernière heure est un gage que les trois quarts (ou les deux tiers ou les… bref) de la dialyse ont déjà eu lieu et qu’il est moins grave alors de "perdre un circuit" s’il y a coagulation. De plus, il était évoqué le fait que cette injection diminue le risque d'hypothension de dernière heure.
Aujourd’hui, il nous est demandé de réaliser ces injections en première heure, sur une durée de deux heures. La raison principale évoquée est que les réactions tensionnelles du patient seront mieux supportées.

J’aimerais avoir quelques infos sur le “comment ça se passe chez vous ?”.
Quels sont les protocoles dans les unités de dialyse où vous travaillez ?
Si vous avez déjà eu affaire à ces différents protocoles, avez-vous constaté des différences ?

Deuxième sujet d’interpellation pour moi: nous injections les E.P.O. en fin de séance, lors de la restitution. Aujourd’hui, nous devons les injecter en début de séance (avant la fin de la première heure).
J’ai demandé autour de moi quels étaient les bénéfices de ce changement, mais mes collègues ne sont pas à même de me répondre (le turn-over est important et la plupart de mes collègues sont en poste pour deux ans avant de partir vers d'autres horizons), les médecins m’ont dit “que ça ne change rien” et le pharmacien a eu un sourire amusé en me disant “de toute façon, nous avons un taux d’efficacité réduit de deux tiers en utilisant la voie veineuse plutôt que la voie sous-cutanée”.
Bref, encore une fois, pouvez-vous me dire ce qu’il en est des services où vous travaillez ?
Sauriez-vous m’expliquer quels intérêts représentent ces changements, s’il y en a, pour le patient ?

Merci et bon courage à ceux qui bossent !



(je viendrais plus tard corriger les faut-eux-dors-tôt-gras-feu que j'ai pu laisser !)

[sirene]

Et bien, le moins que l'on puisse dire c'est que tes interrogations me font me sentir moins seule !

Pour remettre dans le contexte, j'ai bossé presque 1 an en hémodialyse sur centre lourd, après plusieurs années d'exercice dans les services de médecine / surveillance continue néphro du même établissement.
Je suis arrivée en dialyse dans une période de pénurie de personnel ( beaucoup d'arrêts maladie sur grossesse, de congés maternité, des départs, un turn over important), donc suite à ma période de formation de 6 semaines, j'ai très souvent été avec des ide nouvellement formés ( sous prétexte que je connaissais déjà l'établissement, les médecins, les patients chroniques, j'étais l'ancienne ). Donc j'ai eu peu l'occasion de discuter des évolutions, des protocoles... avec des collègues plus expérimentés.


- Pour le fer, nous aussi nous avions comme protocole de ne le passer que la dernière heure. Au moment où je quittais le service, on passait à un protocole fer à partir de mi séance. La prescription a toujours été de perfuser la dose prescrite sur 30min...
➡ oui, je sais, ça ne t'aide pas
Personnellement je n'ai jamais vu de différence, ni quelconque réaction chez les patients ( je ne me souviens pas d'avoir fait une première injection, c'était toujours un traitement auxquels les patients étaient "habitués"). Les hypotensions étaient fréquentes sur certains patients, mais pas plus lors de l'administration du fer que sans...

- Pour l'EPO, aucun protocole particulier, dans le sens où on l'injectait à n'importe quel moment de la dialyse ( en faisant bien évidemment attention lors des dialyses sur uniponcture ).

- Autre interrogation de ma part: l'injection d'anticoagulant pour éviter la coagulation du circuit.
Lorsque j'ai été formée, nous fonctionnions encore sous pousse-seringue d'héparine ( pousse-seringue intégré au générateur), qui lançait le bolus au moment où on branchait le patient ( donc quand l'aspiration sur branche artérielle démarrait).
Puis nous sommes passés sous injection de fraxiparine en seringue pré remplie. Nous fonctionnions donc de la même manière: injection avant que le sang arrive dans le dialyseur. On m'avait expliqué que le but était que les fibres du dialyseur soient imprégnées d'héparine pour éviter la coagulation ( d'où l'injection précoce) avant que le sang ne soit en contact avec le dialyseur.
Sauf que. L'autre jour je fais quelques recherches, et je lis que l'injection doit se faire après détection du sang par le générateur... Donc j'avais tout faux ( et tous les ide de mon établissement que j'ai pu observer fonctionnaient comme moi) ? Comment se fait-il que les circuits n'aient pas plus coagulé alors??

Bref, je crois que j'ai au moins autant d'interrogations que toi

[lolo_82]

Bonjour,

Alors chez nous pour le fer, comme pour les transfusions c'est sur les 2 dernières heures de séance par rapport à ce risque de coagulation du circuit.

Pour les Epo ça dépend lesquel, l'aranesp peut se faire sur la dernière heure de dialyse (formation faite par le labo), si neorecormon on le fait sur nos aiguilles durant la réstit. (faudrait que je retrouve les docs pour l'aranesp)

Pour les ATB aussi ça dépend, le fortum ok sur la dernière demi heure sinon généralement c'est en post séance.

[lolo_82]

Et bien, le moins que l'on puisse dire c'est que tes interrogations me font me sentir moins seule !

Pour remettre dans le contexte, j'ai bossé presque 1 an en hémodialyse sur centre lourd, après plusieurs années d'exercice dans les services de médecine / surveillance continue néphro du même établissement.
Je suis arrivée en dialyse dans une période de pénurie de personnel ( beaucoup d'arrêts maladie sur grossesse, de congés maternité, des départs, un turn over important), donc suite à ma période de formation de 6 semaines, j'ai très souvent été avec des ide nouvellement formés ( sous prétexte que je connaissais déjà l'établissement, les médecins, les patients chroniques, j'étais l'ancienne ). Donc j'ai eu peu l'occasion de discuter des évolutions, des protocoles... avec des collègues plus expérimentés.


- Pour le fer, nous aussi nous avions comme protocole de ne le passer que la dernière heure. Au moment où je quittais le service, on passait à un protocole fer à partir de mi séance. La prescription a toujours été de perfuser la dose prescrite sur 30min...
➡ oui, je sais, ça ne t'aide pas
Personnellement je n'ai jamais vu de différence, ni quelconque réaction chez les patients ( je ne me souviens pas d'avoir fait une première injection, c'était toujours un traitement auxquels les patients étaient "habitués"). Les hypotensions étaient fréquentes sur certains patients, mais pas plus lors de l'administration du fer que sans...

- Pour l'EPO, aucun protocole particulier, dans le sens où on l'injectait à n'importe quel moment de la dialyse ( en faisant bien évidemment attention lors des dialyses sur uniponcture ).

- Autre interrogation de ma part: l'injection d'anticoagulant pour éviter la coagulation du circuit.
Lorsque j'ai été formée, nous fonctionnions encore sous pousse-seringue d'héparine ( pousse-seringue intégré au générateur), qui lançait le bolus au moment où on branchait le patient ( donc quand l'aspiration sur branche artérielle démarrait).
Puis nous sommes passés sous injection de fraxiparine en seringue pré remplie. Nous fonctionnions donc de la même manière: injection avant que le sang arrive dans le dialyseur. On m'avait expliqué que le but était que les fibres du dialyseur soient imprégnées d'héparine pour éviter la coagulation ( d'où l'injection précoce) avant que le sang ne soit en contact avec le dialyseur.
Sauf que. L'autre jour je fais quelques recherches, et je lis que l'injection doit se faire après détection du sang par le générateur... Donc j'avais tout faux ( et tous les ide de mon établissement que j'ai pu observer fonctionnaient comme moi) ? Comment se fait-il que les circuits n'aient pas plus coagulé alors??

Bref, je crois que j'ai au moins autant d'interrogations que toi

Chez nous pour l'héparine, c'est très rare que ça soit en continu, c'est fraxi en debut de séance on l'injecte dans la ligne dès que je sans passe au niveau de la zone d'injection. Parfois nous avons des injections de mi séance selon les patients, ou de l'orgaran pour patients atteint de TIH.
Pour moi si par rapport a ce que tu dis il n'y a pas de coagulation c'est parce que les dialyseurs (reins artificiels) contiennent des agents anticoagulant.

POur le fer chez nous il passe sur les 2 dernieres heures et non sur 30min. c'est fou les différences selon les lieix

[sirene]

Pour l'héparine en continu, ça dépendait vraiment des patients: parfois juste un bolus au branchement, parfois le bolus + une dose en continu ( arrêt entre 1h à 30 min avant la fin).
Pour la fraxiparine, pareil, certains patients avaient droit à une dose supplémentaire à mi séance ( en plus de l'injection au branchement)..
Orgaran, pour moi on fonctionnait exactement pareil que la fraxiparine ( injection au branchement +/- dose supplémentaire à mi séance)

Pour l'EPO, je n'ai utilisé que de l'aranesp, donc oui, on le faisait "pendant la dialyse" ( début, milieu, fin, quand on avait le temps )

Les antibio, pas de secret c'était la hantise de tout le monde, ça nous mettait tout le temps dans le jus ( vive les combos amiklin / vanco en fin de séance)...

Tant qu'on parle de transfusion, c'est quoi votre procédure ? Un culot sur 30 min? Débit fixe ?

[lolo_82]

nous c'est les recommandations des représentants pour l'aranasp de faire sur les 30 dernieres minutes ou sur la restit pas avant, il faut que je regarde si une raison est énoncé.
Les ATB c'est bien quand on peut les faires sur séance ou IVD mais c'est rare et là il faut bien anticiper son organisation.
Pour les transfu moi j'avais été formé sur mon stage pré pro, ça dépend du nombre de CGR, du patient... moi généralement je fais relativement tranquillement le 1er quart d'heure puis j'accélère. Environ 45 min pour un culot.

[eprex]

Bonjour !

Et bien, tout ce que je peux dire à mon réveil c'est que vous avez été prolixes ! Merci de vos réponses. Comme le dis sirene:

le moins que l'on puisse dire c'est que tes interrogations me font me sentir moins seule !

Je vais aller fouiller cette histoire d'administration de fer plus en détail.
A l'heure actuelle, nous utilisons du Venofer avec le protocole suivant: 100 mg (soit 5 mL) dilué avec 15 cc de sérum psy sur deux heures, injecté par le biai du PSE intégré au générateur. Lorsqu'un patient a une prescription d'héparine, le protocole est de faire "à l'ancienne" avec injection manuelle en dernière heure, d'où mes " ¿¿¿".
J'ai constaté que la tension de certains patients en dernière heure avait tendance à être plus stable, et que les patients les plus sensibles font moins d'hypotension... mais peut-être le fer n'en est pas la raison... faut que je creuse...

- Pour l'EPO, aucun protocole particulier, dans le sens où on l'injectait à n'importe quel moment de la dialyse .../... je n'ai utilisé que de l'aranesp, donc oui, on le faisait "pendant la dialyse" ( début, milieu, fin, quand on avait le temps

Pour les Epo ça dépend lesquel, l'aranesp peut se faire sur la dernière heure de dialyse (formation faite par le labo), si neorecormon on le fait sur nos aiguilles durant la réstit. (faudrait que je retrouve les docs pour l'aranesp)

Je serais intéressée par ces documents si tu peux les partager.
Concernant l'efficacité des différents produits utilisés, avez-vous pu constater des différences ? La pharmacie nous fournissait de l'aranesp et nous fournit maintenant de l'eprex ( ) pour les patients "à proximité". Ce changement et le changement de protocole d'administration du produit ont eu lieu à quelques semaines d'écart (du coup, est-ce lié ? hum... encore une caverne à fouiller...). J'ai constaté (à la lecture des bilans sanguins) que l'eprex semble plus efficace chez certains patients. L'un des médecins avec qui je travaille me dit que cela peut être plus favorablement en lien avec une attention plus importante du patient pour son régime (ha ! ha ? ha...). Pour les patients "isolés", nous utilisons du Mircera (une seule injection mensuelle). Je n'ai pas de données chiffrées sur son efficacité.
Je me demande s'il est possible d'injecter directement les EPO que nous utilisons comme le fait lolo_82 avec le neorecormon et si cela montrerait une augmentation de leur efficacité...

Pour l'anticoagulation, nous utilisons des HBPM en début et milieu de séance (si besoin) sur des séances de durées inférieures ou égales à 5 heures.
Pour les séances plus longues, c'est héparine en continue au PSE avec dose de charge. Il nous a été recommandé également d'injecter avant l'arrivée du sang au dialyseur.

les dialyseurs (reins artificiels) contiennent des agents anticoagulant.

Pas tous !
(je ne vais pas faire la liste détaillée des dialyseurs maintenant, je n'ai pas le temps, mais je peux m'y astreindre si vous le voulez !)

pour patients atteint de TIH

Question qui peut paraître stupide mais... TIH kesako ?

Pour ce qui est de l'injection de produit antibiotique, c'est "selon". Il nous a été accordé le droit de passer certains produits durant la dernière heure (raison invoquée: mieux vaut que le produit passe alors que la dialyse n'est pas terminée que d'être dans l'incapacité de l'administrer parce que le patient refuse de rester au centre plus longtemps).

Concernant les transfusions, la politique locale est de transférer les patients qui doivent en bénéficier vers l'hôpital. Il s'agit en fait d'une décision qui émane de l'équivalent territorial de la sécurité sociale, pour des raisons invoquées de facturation... J'ai pu tout de même aborder le sujet avec un des médecins avec qui je travaille: il préfère que les transfusion soient faites en post-séance, avec le passage d'un CGR sur une durée maximale de 30 minutes.

Pour l'hépatite en continu

Merci: j'ai ri !

Une petite devinette: La Laroscorbine est considérée comme muette. Savez-vous pourquoi ?

Sur ce, je dois me sauver !
(hoooouuuuu... mais c'est un pavé... j'espère ne pas vous avoir effrayé !)
spéciale dédicace à cause du "pavé"

Au plaisir de vous lire et d'échanger avec vous.

[sirene]

Hepatite en continu.... Foutu correcteur automatique ! j'ai beau me relire, il y a toujours des coquilles!

TIH: thrombopénie induite par l'héparine. D'où l'orgaran qui remplace alors l'héparine.

Pour le fer, on utilisait du fer actavis.. J'ignore si cela explique la différence de protocole..

Pour les antibio, certains pouvaient être injectés pendant, d'autres absolument après ( cefttriaxone et fortum si mes souvenirs sont bons, mais les durées n'étaient pas catastrophiques. Le problème c'était la vanco et l'amiklin qui nous rajoutaient jusqu'à 45 min en post dialyse, un régal pour rebrancher en temps après ). Et oui, certains patients refusaient parfois...
De même que les transfusions, à la fin il fallait une hospitalisation pour la faire ( histoire de facturation...), combien de patients laissaient traîner jusqu'à des chiffres au raz des pâquerettes !

[lolo_82]

A l'heure actuelle, nous utilisons du Venofer avec le protocole suivant: 100 mg (soit 5 mL) dilué avec 15 cc de sérum psy sur deux heures, injecté par le biai du PSE intégré au générateur. Lorsqu'un patient a une prescription d'héparine, le protocole est de faire "à l'ancienne" avec injection manuelle en dernière heure, d'où mes " ¿¿¿".

Alors chez nous c'est aussi du vénofer (100mg / 5ml) mais dilué dans 10cc sur 2h environ dès milieu de séance. Si héparine en continu (rare chez nous) on passe sur pousse seringue hors générateur

Je serais intéressée par ces documents si tu peux les partager.

Avec plaisir si je les retrouve

Pour l'anticoagulation, nous utilisons des HBPM en début et milieu de séance (si besoin) sur des séances de durées inférieures ou égales à 5 heures.
Pour les séances plus longues, c'est héparine en continue au PSE avec dose de charge. Il nous a été recommandé également d'injecter avant l'arrivée du sang au dialyseur.

Ouaw longues séances chez vous, je serais curieuses de savoir vos organisations de service, IDE AS pour combien de patients...

De même quels générateurs?
Bains au mur?

Pas tous !
(je ne vais pas faire la liste détaillée des dialyseurs maintenant, je n'ai pas le temps, mais je peux m'y astreindre si vous le voulez !)

oui bonne idée, mais nous majoritairement oui (me semble-t'il)

Question qui peut paraître stupide mais... TIH kesako ?

Comme dit par sirène c'est la Thrombopénie Induite à l'Héparine.

Concernant les transfusions, la politique locale est de transférer les patients qui doivent en bénéficier vers l'hôpital. Il s'agit en fait d'une décision qui émane de l'équivalent territorial de la sécurité sociale, pour des raisons invoquées de facturation... J'ai pu tout de même aborder le sujet avec un des médecins avec qui je travaille: il préfère que les transfusion soient faites en post-séance, avec le passage d'un CGR sur une durée maximale de 30 minutes.

Nous pas d'hospit pour transfusion, même les patients dialysés qui sont hospit pour telle ou telle raison sont généralement transfusés sur séance.
Mais grosse diminution du taux de transfusion chez nous patients dialysés depuis l'augmentation de prescription d'EPO;

(hoooouuuuu... mais c'est un pavé... j'espère ne pas vous avoir effrayé !)
spéciale dédicace à cause du "pavé"
Au plaisir de vous lire et d'échanger avec vous.

C'est un vrai plaisir cet échange je trouve

[sirene]

Pour les transfusions, c'était un vrai débat à chaque fois... L'habitude était de transfuser pendant la séance. Simple, rapide et pratique pour le patient. Sauf si grosse tendance à la coagulation du circuit, patients fragiles... dans ces cas-là, l'hospitalisation pouvait être proposée.
Puis, pour des questions de facturation, on est passé à une hospitalisation de 24h... Les patients ont râlé ( et je les comprends)
Sauf que, pour des patients avec grosse cardiopathie, ou tendance arriver à 6kg en trop à chaque séance ( même en étant hospitalisés, à moins de couper l'arrivée d'eau du robinet ), bah.. Ceux-là, il arrivait qu'on les transfusent en séance, malgré l'hospitalisation !! Je vous laisse imaginer l'humeur du patient !! ( bon, parfois, on faisait une séance supplémentaire, comme ça on récupérait le poids de base au passage )...
Le truc, c'est qu'en service, sur des patients dialysés fragiles, 2 CG, passés chacun sur 45 min, c'est risqué ( j'en ai vu plus d'un partir d'urgence pour une petite séance de dialyse supplémentaire, en sub OAP)...

[sirene]

Chez nous, le fournisseur était GAMBRO, donc on a eu des générateurs INNOVA ( jamais utilisé, mais j'ai vu la bête dans les services de dialyse et soins intensifs à l'époque), puis on est passé aux ARTIS/ EVOSYS...
Acide au mur, on rajoutait la cartouche de bicarbonate, et un flex de Sérum phy pour l'amorçage...

( j'ai cru comprendre que beaucoup de centres fonctionnent sur les FRESENIUS...)

[lolo_82]

Nous aussi fournisseur gambro Baxter, on bosse présque que sur évosys et quelques intégra. je trouve évosys trés intuitif.
Inova etaient utilisé avant mais jamais vu.
Beaucoup de bain à 2meqk chez nous fait sur machine sauf si 1 ou 3 où iono qu'on sait limite sur dernier bilan et risque de changement en cours de séance.
Niveau rein on utilise poliflux (rarement), évodial, et elysio

Et cette après midi formation à la DP que nous sommes en train de développer.

[eprex]

Bonjour !

Foutu correcteur automatique !

Ah il a bon dos le correcteur tiens...

Et merci, il y a pleeeiiiiiiinnnnn de "trucs" dans ce que vous écrivez, c'est vrai que la différence a l'air importante d'un endroit à l'autre !

Ma première interrogation d'abord...

nous majoritairement

Les dialyseurs de ce type sont peu fréquent et il n'en existe pas beaucoup de modèles sur le marché.
Vu le prix, je suis très surprise si vous dites en utilisez en majorité. Je connais un modèle antithrombogénique, à héparine dite greffée (c'est la membrane qui est chargée d'héparine) fabriqué par Gambro mais je n'en ai pas vu d'autre.
Dans l'association pour laquelle je travaille, les médecins disposent d'un choix assez important de dialyseurs: Polyflux, FX, Vitapes, Xevontha, Filtryzer et Evodial sur le seul centre où je bosse (l'association possède neuf centres).
Et donc seul l'Evodial permet de ne pas hépariniser le circuit.
Chez les patients présentant un risque hémorragique, l'AN69-ST peut également être utilisé en l'associant avec un rinçage à 2L de sérum psy + 5000 ui d'HNF (avantage non négligeable de la possibilité de l'antagonisation si besoin), mais c'est toujours de l'héparine dans le circuit !

Quels sont les reins héparinisés que vous utilisez ? (si je peux faire faire des économies à l'association, c'est bon pour la prime ! )


Pour ce qui est des chiffres concernant le nombre de transfusions sanguines, je ne peux pas en avancer.
Comme lolo_82, il semble (aux dires de la seule "ancienne" que je fréquente dans l'association) que cela soit lié à l'augmentation de prescription d'EPO.

Ouaw longues séances chez vous, je serais curieuses de savoir vos organisations de service, IDE AS pour combien de patients... De même quels générateurs? Bains au mur?

En fonction des centres, les générateurs seront des Innova Hospal, des AK200 Gambro, des Fresenius 5008. Depuis quelques mois, avec l'ouverture d'un nouveau centre UDM, la direction a investi dans des Artis mais elles vont partir dans les centres éloignées: pas de possibilité de faire certaines associations de procédures avec (pas de BVM si BTM, pas de BTM si HDF, bref, d'autres 5008 toutes neuves vont bientôt prendre le bateau pour venir nous rejoindre !).

En plus les Artis nous posent un soucis de ravitaillement matériel puisque notre fournisseur le plus proche est en Australie et que les lignes adaptées à ce modele sont fabriquées en Allemagne... Il faut attendre entre deux et trois mois pour avoir le matos, c'est galère... surtout s'il doit y avoir un retard de bateau et... bref !

Le centre sur lequel je suis basée depuis quelques mois est uniquement équipé de Fresenius 5008 (j'aimais bien le centre où je travaillais avant: 3 types de générateurs dans la salle, c'était sympa de jongler !).
(ce sont des "Rolls Royce" ces 5008, mais avec des vieilles AK, l'avantage c'était de pouvoir shunter presque toutes les alarmes et surtout, de pouvoir bidouiller les réparations ("allo les tech, elle me donne tel chiffre d'alarme. -ha ben tu l'ouvres, tu fais ceci cela tu la rallumes et ça devrait marcher... -ha oui, ça marche !" (impossible avec les belles 5008 toutes informatisées !) )
Et sur certains centres en brousse, c'est mini-osmoseur au pied des générateurs, avec cuve à eau "dans le jardin" !
Sur ce site, nous faisons uniquement de l'HDF. Il fonctionne pratiquement H24 (avec fermeture le samedi soir et le dimanche quand même !): deux séries de journées + une série de "nuits longues" (8 heures) ou une série de "nuits courtes" (entre 3h30 et 6 heures), les deux séries nocturnes alternants un soir sur deux.
Niveau personnel: 1 infirmier pour 4 patients la journée, 1 pour 5 la nuit (souvent nous sommes plus nombreux en fait !).
Pas d'aides-soignants au sein de l'association: uniquement des agents de services "spécialisés".

Et vous ? Elles ressemblent à quoi vos structures ?

Une collègue vient de revenir d'un an en France. Elle a travaillé du côté de Montpellier, et me dit qu'elle a découvert des protocoles de prise en charge de la douleur et revient avec des idées qui font réfléchir, en particulier concernant les premières ponctions.
Du coup, après avoir papoter matos, j'avoue que j'aimerai bien savoir comment vous gérez de votre côté la douleur du dialysé ? Et en particulier du "vieux" dialysé (celui qui "sait" qu'il va avoir mal).

C'est un vrai plaisir cet échange je trouve

sirene avait raison: il était temps qu'on fasse un coin réservé aux "hémodialysatrices" !

Alors oui, au plaisir de vous lire !

[EDIT] pour coquille sur limace... j'ai bien peur qu'il en reste !

[IDE057]

Bonjour,
Jeune diplômé je viens d'intégrer depuis peu un service d'hemodialyse. Premier service technique et je n'ai jamais eu l'occasion de faire un stage dans ce type de service, et les cours institutionnels sont comment dire.. inexistant sur cette discipline. ..

Je me tourne alors vers vous. J'aurais une question à vous poser. Saurez vous m'expliquer ce que c'est le vsr/ vsr critique/vsr mini? En effet j'ai beaucoup de mal à intégrer cette notion malgré les efforts de mes collègues. ..

Je vous remercie d'avance.

[eprex]

Saurez vous m'expliquer ce que c'est le vsr/ vsr critique/vsr mini? En effet j'ai beaucoup de mal à intégrer cette notion malgré les efforts de mes collègues. ..

Bonjour

Puis-je en déduire que vous travaillez sur des générateurs Fresenius ?

Je vais essayer de vous répondre (et je dis "essayer" car étant quelqu'un de plutôt "intuituf", les explications théoriques ne sont pas ce que je sais faire de mieux).
D'ailleurs, s'il devait y avoir des erreurs dans ce que je vais écrire, je serais la première à apprécier d'être corrigée.

( attention, pavé !)

Comme vous le savez, une dialyse est à la fois l’élimination de déchets du milieu sanguin et l’élimination du volume d’eau en excès dans l’organisme (par ultrafiltration).
L’eau se situe dans le milieu intracellulaire, le milieu interstitiel et le milieu plasmatique.
Lorsqu’on fait de l’ultrafiltration en dialyse, l’eau est puisée dans le plasma. Il en découle une diminution du volume plasmatique avec une augmentation de la concentration des différents éléments du sang dont l’hématocrite.

L’adaptation de l’organisme en réponse à cette diminution de plasma se fait par le refilling: L’eau passe du milieu interstitiel dans le milieu plasmatique et du milieu intracellulaire dans le milieu interstitiel.
Le phénomène est dû à la différence de pression oncotique entre les milieux.
Quand la pression oncotique ne permet plus cette adaptation, l’UF devient alors excessive (entraînant chute de tension, crampe, malaise....).

Le but est d’arriver à une UF contrôlée maximale sans être excessive.
Pour cela, l’outil développé par Fresenius est le BVM, qui permet une mesure de la concentration d’hématocrite dans le milieu plasmatique en temps réel.
Le BVM permet d’adapter l’UF en fonction du volume plasmatique du patient grâce à la mesure du volume sanguin relatif (ou résiduel).

Le VSR est le suivi du volume sanguin en fonction du taux d’hématocrite pour maximiser l’UF en tenant compte du refilling.
Le VSR critique est le seuil en dessous duquel l'UF devient excessive. Il est définit par le médecin à la fois en fonction de l'état cardio-vasculaire du patient mais aussi par "tâtonnement" (en général les premières séances pour lesquelles cette option est enclenchée, le VSR critique va être une valeur plus haute que la valeur définitive, elle sera revue à la baisse jusqu'à être optimale pour le patient).
Ce seuil varie d’un patient à l’autre et pour un même patient (dans une mesure moindre) d’un jour à l’autre.
En début de séance, le VSR est fixé par le logiciel du générateur à une valeur t0=100%.
Le temps que l’adaptation mécanique par le refilling se fasse, la courbe de valeur du VSR descend un peu. C’est normal. Elle se stabilise lorsque la compensation de l’UF par le refilling (mécanisme physiologique) est déclenchée. Il y a alors un volume plasmatique et une concentration de l’hématocrite stable.
Quand le refilling diminue, la concentration de l’hématocrite augmente puisque le volume plasmatique diminue. La courbe du VSR descend.

Il ne s’agit plus d’atteindre un poids sec net mais un poids flottant (proche du poids sec) reflétant le plus possible le volume plasmatique physiologique du patient.

Quand à son utilisation pratique, ce peut être l'objet d'un autre post si besoin est.
J'espère avoir pu vous aider !