projet de soins

[magma59]

bjr suis un peu perdu je suis en train de faire une de mes démarches de soins pour laquelle j'ai un gros buggg! Quelqu'un peut-il m'aider et me dire si ce que j'ai commencé a faire est clair ? j'ai l'impression de m'embrouiller pour celle la et c'est la premiere fois que ça m'arrive.
Mme N Françoise, âgée de 70 ans, veuve depuis 3 ans, elle a 4 enfants et vit à domicile seule dans une maison de plain pied. Entrée le 24 mai dans le service pour PEC surinfection bronchique (PNP) + érésypèle du Mbre inf drt
Présentation physique :
Mme N à un poids a l’entrée de kg soit un IMC à ,elle à un ulcère veineux à la jambe gch et un éréypèle à la jbe dte.
Présentation psychologique :
Mme N est quelqu’un qui aime discuter , mais qui n’aime pas déranger le personnel, elle ne demande que rarement de l’aide.
Situation familiale :
M me N est veuve depuis 3 ans, elle a 4enfants qu’elle a régulièrement au téléphone, elle vit seule dans une maison de plain pied

Habitudes de vie :
Elle se déplace avec un déambulateur et fait seule ses transferts. Elle bénéficie d’une aide ménagère à la maison, elle fait sa toilette seule avec aide pour le dos et les jambes. Elle est continente.
Elle mange seule mais peu.

Antécédents med et chir

Infarctus du myocarde => stent
insuffisance cardiaque traité par carvedilol bétabloquant
ACFA traité par pradaxa anticoagulant oral
HTA furosemide
Ulcère veineux
Polyarthrite => TTT suspendu
Ostéoporose
Choc septique
Prothèse genoux gch
Prothèse de hanche dte




Histoire de la maladie :
Mme à présenté une dyspnée d’apparition brutale et une asthénie elle à été prise en charge aux urgences. Les different examens ont mis en évidence une pneumopathie dte avec détresse respi sur décompensation cardiaque

Histoire de l’hospitalisation :
A son arrivée dans le service Mme N était en hyperthermie à 39° hémoc et ECBU fait à l’entrée, TA à 127/76 des pulsations à 104 et une saturation à 97 % sous 3 litres d’oxygène. Au bilan des urgences : leuco à 14 000 et une CRP à 14. Elle présente des ulcères veineux à la jambe gch.
Pdt son hospi plusieurs series d’hémocs ont été effectué sur hyperthermie. Des épisodes d’hypotension ont été constatés à plusieurs reprise => arrêt du carvedilol. Une suspicion de purpura avait été évoquée suite à une rougeur de la jambe droite => un diagnostic d’érésypèle posé . Le carvédilol à été réintroduit suite à un épisode HTA à 170/63 et une tachycardie à 128. Un sevrage en O2 avait été concluant avec des saturations correct puis réintroduit à 1l après gaz su sang qui met en évidence une hypoxie ( PA O2 à 56 )




A ce jour ces constantes sont


Tension Artérielle :
Sat :
pulsations: bat/min,
Ma est apyrétique Température :
Evaluation Verbale Analogique de la douleur à /10


Synthèse de l’autonomie :

Mme N fait sa toilette seule,elle a besoin d’une aide pour le dos et les jambes. Elle est continente urinaire et fécale. Elle est sous 1 L d’O 2 lié à l’hypoxie.
Elle est capable d’exprimer ses douleurs et ses besoins.



Diagnostic médical

1 -Erésypèle jb dte : infection du derme et de l'hypoderme (dermo-hypodermite) bactérienne aiguë à streptocoque non nécrosante.

2 ulcère est une plaie chronique avec perte de substance pouvant aller de la peau jusqu'à l'os.
PNP
problèmes de santé :

Infection liée à l’introduction d’un germe
• Porte d’entrée : ?
Manifestation : grosse jambe rouge, chaude +
Objectif : mettre en place des soins daptés pour traiter l’infection
actions sur PM : Surveillance de la température et constantes / poste
=> traité par admin augmentin (pénicillines à spectre élargi) 1g X 3/ jour
=> Délimiter la rougeur (marqueur) pour surveiller l’évolution
=> Surveillance de l’état cutané signes locaux : Plaies malodorantes, aspect,couleur douleur. rougeur, chaleur, oedème de la jbe dte et de l’évolution
évolution, rougeur, bulles, nécrose

=> surveillance de la température et constantes / poste => surveillance et réfection de pst à l’eau borriquée 1/2 J selon protocole
=> Évaluation de l’efficavité du traitement


Résultats attendus : Diminution de Rougeur, inflammation et douleur
Apyrexie
ATB IV arreté, relais augmenté sachet 1G per os
Role propre ide => évaluer la couleur,la surface la profondeur de la douleur


2 La douleur liée plaie jambe droite et jbe gche
Manifestation , plaintes lors des soins => Se manifeste par des signes inflammatoires douleur, ,un oedème, une rougeur, une chaleur de la jambe. majorée à la mobilisation et lors de la réfection des pansements
Conséquence : perte d’autonomie, réduction de la mobilité
Objectif : mettre en place des soins permettant d’évaluer, d’atténuer et de supprimer la douleur
objectif: soulager la douleur de Mme N, assurer son confort
Actions : Évaluation de la douleur à l’aide d’une échelle visuelle analogique ou par surveillance
du comportement du patient
Administration de l’antalgique sur PM
- Surveillance et évaluation de l’efficacité du traitement antalgique

Atteinte à l’intégrité de la peau
Ulcère jambe gauche : Le retour veineux n'est pas suffisamment efficace, le sang stagne dans les veines des membres inférieurs. Les toxines contenues dans le sang stagnant lèsent les tissus provoque un ulcère.

insuffisance veineuse se manifestant par 1 ulcère veineux de grande taille situé au 1/3 inférieur de la jambe

Objectif : mettre en place des soins locaux adaptés à l’aspect clinique des ulcères.

Actions : Réfection du pst ts les j2 jours

surveillance de l’état de l’ulcère (nécrose, fibrine, bourgeonnement, réépidermisation)
• Le mesurer
• État de la peau péri- État de la peau péri-ulcéreuse (saine, eczématisée)

=> surveillance des effets indésirables : Nausées, vomissements, diarrhée, douleurs abdominales, digestion difficile, candidose.
réactions allergiques : éruption cutanée, œdème de Quincke, choc allergique (exceptionnel) ;
hépatite (jaunisse), augmentation des transaminases, insuffisance rénale, anomalie de la numération formule sanguine.


=> Rôle IDE
`
Soins et surveillance d'ulcères cutanés chroniques
Évaluation de la douleur à l’aide d’une échelle visuelle analogique ou par surveillance
du comportement du patient
- Surveillance et évaluation de l’efficacité du traitement antalgique

=> sur PM réfections des pansements

administration d’antalgiques doliprane ( palier 1)
surveillancedes paramètres vitaux



Pneumopathie

Traité par ATB=> augmentin 1g X 3/J
Surveillance des constantes de la saturation de la fréquence respiratoire;TA
surveillance des differents bilan sanguin selon pm


Risque hemorragique liée à la prise de pradaxa
surveiller tous signes d’hemmprragies : ( epistaxis, gingivorragies, hematuries, méléna, rectorragies,…)
=> surveillance du pouls/TA
bleus, saignement de nez, hémorragie du tube digestif...
surveiller les EI des anticoagulants
Présence de sang dans les urines.
Anémie, anomalie de la numération formule sanguine.
Troubles digestifs : diarrhée, digestion difficile, nausées, reflux gastro-œsophagien.
Éruption cutanée, démangeaisons, réaction allergique.
Élévation des transaminases.


=> surveillance de l’appartion de signe hemorragique => arret de l’anticoagulant selon PM

HTA => furosemide
OMI =>


Problèmes de santé potentiels :

Risque de constipation => movicol, compote de pruneaux

Risque de dénutrition => surveillance alimentaire, poids /semaine



Risque de constipation actions ide

Relevé date des dernières selles
Verifier souplesse du ventre
stimuler l’hydratation


Actions IDE sur PM

Complement alimentaire X2/J
Movicol si besoin
Compote de pruneaux

Risque d’ulcère gastro duodénal traité par

Lansoprazol 40 mg famille des IPP traitement en prévention des TBL GD à 19H

EI :diarrhée ou constipation, nausées, vomissements, douleurs abdominales, bouche sèche, maux de tête, étourdissements, rougeur cutanée, démangeaisons, fatigue, polypes bénins dans l'estomac, augmentation des transaminases.




Risque de surcharge => surveillance$ des oedemes, administration du lasilix sur PM
HTA => surveillance de la tension /3H OMI => lasilix 40mg/J si besoin, surveillance la l’apparition d’œdèmes , diurèse, poids , surveiller signes d’OAP dyspnées, cyanose ( atcd d’ IDM )

Risque de dénutrition => surveillance et administration de l’alimentation

[caqui13]

bjr suis un peu perdu je suis en train de faire une de mes démarches de soins pour laquelle j'ai un gros buggg! Quelqu'un peut-il m'aider et me dire si ce que j'ai commencé a faire est clair ? j'ai l'impression de m'embrouiller pour celle la et c'est la premiere fois que ça m'arrive.
Mme N Françoise, âgée de 70 ans, veuve depuis 3 ans, elle a 4 enfants et vit à domicile seule dans une maison de plain pied. Entrée le 24 mai dans le service pour PEC surinfection bronchique (PNP) + érésypèle du Mbre inf drt
Présentation physique :
Mme N à un poids a l’entrée de kg soit un IMC à ,elle à un ulcère veineux à la jambe gch et un éréypèle à la jbe dte.
Présentation psychologique :
Mme N est quelqu’un qui aime discuter , mais qui n’aime pas déranger le personnel, elle ne demande que rarement de l’aide.
Situation familiale :
M me N est veuve depuis 3 ans, elle a 4enfants qu’elle a régulièrement au téléphone, elle vit seule dans une maison de plain pied

Habitudes de vie :
Elle se déplace avec un déambulateur et fait seule ses transferts. Elle bénéficie d’une aide ménagère à la maison, elle fait sa toilette seule avec aide pour le dos et les jambes. Elle est continente.
Elle mange seule mais peu.

Antécédents med et chir

Infarctus du myocarde => stent
insuffisance cardiaque traité par carvedilol bétabloquant
ACFA traité par pradaxa anticoagulant oral
HTA furosemide
Ulcère veineux
Polyarthrite => TTT suspendu
Ostéoporose
Choc septique
Prothèse genoux gch
Prothèse de hanche dte




Histoire de la maladie :
Mme à présenté une dyspnée d’apparition brutale et une asthénie elle à été prise en charge aux urgences. Les different examens ont mis en évidence une pneumopathie dte avec détresse respi sur décompensation cardiaque

Histoire de l’hospitalisation :
A son arrivée dans le service Mme N était en hyperthermie à 39° hémoc et ECBU fait à l’entrée, TA à 127/76 des pulsations à 104 et une saturation à 97 % sous 3 litres d’oxygène. Au bilan des urgences : leuco à 14 000 et une CRP à 14. Elle présente des ulcères veineux à la jambe gch.
Pdt son hospi plusieurs series d’hémocs ont été effectué sur hyperthermie. Des épisodes d’hypotension ont été constatés à plusieurs reprise => arrêt du carvedilol. Une suspicion de purpura avait été évoquée suite à une rougeur de la jambe droite => un diagnostic d’érésypèle posé . Le carvédilol à été réintroduit suite à un épisode HTA à 170/63 et une tachycardie à 128. Un sevrage en O2 avait été concluant avec des saturations correct puis réintroduit à 1l après gaz su sang qui met en évidence une hypoxie ( PA O2 à 56 )




A ce jour ces constantes sont


Tension Artérielle :
Sat :
pulsations: bat/min,
Ma est apyrétique Température :
Evaluation Verbale Analogique de la douleur à /10


Synthèse de l’autonomie :

Mme N fait sa toilette seule,elle a besoin d’une aide pour le dos et les jambes. Elle est continente urinaire et fécale. Elle est sous 1 L d’O 2 lié à l’hypoxie.
Elle est capable d’exprimer ses douleurs et ses besoins.



Diagnostic médical

1 -Erésypèle jb dte : infection du derme et de l'hypoderme (dermo-hypodermite) bactérienne aiguë à streptocoque non nécrosante.

2 ulcère est une plaie chronique avec perte de substance pouvant aller de la peau jusqu'à l'os.
PNP
problèmes de santé :

Infection liée à l’introduction d’un germe
• Porte d’entrée : ?
Manifestation : grosse jambe rouge, chaude +
Objectif : mettre en place des soins daptés pour traiter l’infection
actions sur PM : Surveillance de la température et constantes / poste
=> traité par admin augmentin (pénicillines à spectre élargi) 1g X 3/ jour
=> Délimiter la rougeur (marqueur) pour surveiller l’évolution
=> Surveillance de l’état cutané signes locaux : Plaies malodorantes, aspect,couleur douleur. rougeur, chaleur, oedème de la jbe dte et de l’évolution
évolution, rougeur, bulles, nécrose

=> surveillance de la température et constantes / poste => surveillance et réfection de pst à l’eau borriquée 1/2 J selon protocole
=> Évaluation de l’efficavité du traitement


Résultats attendus : Diminution de Rougeur, inflammation et douleur
Apyrexie
ATB IV arreté, relais augmenté sachet 1G per os
Role propre ide => évaluer la couleur,la surface la profondeur de la douleur


2 La douleur liée plaie jambe droite et jbe gche
Manifestation , plaintes lors des soins => Se manifeste par des signes inflammatoires douleur, ,un oedème, une rougeur, une chaleur de la jambe. majorée à la mobilisation et lors de la réfection des pansements
Conséquence : perte d’autonomie, réduction de la mobilité
Objectif : mettre en place des soins permettant d’évaluer, d’atténuer et de supprimer la douleur
objectif: soulager la douleur de Mme N, assurer son confort
Actions : Évaluation de la douleur à l’aide d’une échelle visuelle analogique ou par surveillance
du comportement du patient
Administration de l’antalgique sur PM
- Surveillance et évaluation de l’efficacité du traitement antalgique

Atteinte à l’intégrité de la peau
Ulcère jambe gauche : Le retour veineux n'est pas suffisamment efficace, le sang stagne dans les veines des membres inférieurs. Les toxines contenues dans le sang stagnant lèsent les tissus provoque un ulcère.

insuffisance veineuse se manifestant par 1 ulcère veineux de grande taille situé au 1/3 inférieur de la jambe

Objectif : mettre en place des soins locaux adaptés à l’aspect clinique des ulcères.

Actions : Réfection du pst ts les j2 jours

surveillance de l’état de l’ulcère (nécrose, fibrine, bourgeonnement, réépidermisation)
• Le mesurer
• État de la peau péri- État de la peau péri-ulcéreuse (saine, eczématisée)

=> surveillance des effets indésirables : Nausées, vomissements, diarrhée, douleurs abdominales, digestion difficile, candidose.
réactions allergiques : éruption cutanée, œdème de Quincke, choc allergique (exceptionnel) ;
hépatite (jaunisse), augmentation des transaminases, insuffisance rénale, anomalie de la numération formule sanguine.


=> Rôle IDE
`
Soins et surveillance d'ulcères cutanés chroniques
Évaluation de la douleur à l’aide d’une échelle visuelle analogique ou par surveillance
du comportement du patient
- Surveillance et évaluation de l’efficacité du traitement antalgique

=> sur PM réfections des pansements

administration d’antalgiques doliprane ( palier 1)
surveillancedes paramètres vitaux



Pneumopathie

Traité par ATB=> augmentin 1g X 3/J
Surveillance des constantes de la saturation de la fréquence respiratoire;TA
surveillance des differents bilan sanguin selon pm


Risque hemorragique liée à la prise de pradaxa
surveiller tous signes d’hemmprragies : ( epistaxis, gingivorragies, hematuries, méléna, rectorragies,…)
=> surveillance du pouls/TA
bleus, saignement de nez, hémorragie du tube digestif...
surveiller les EI des anticoagulants
Présence de sang dans les urines.
Anémie, anomalie de la numération formule sanguine.
Troubles digestifs : diarrhée, digestion difficile, nausées, reflux gastro-œsophagien.
Éruption cutanée, démangeaisons, réaction allergique.
Élévation des transaminases.


=> surveillance de l’appartion de signe hemorragique => arret de l’anticoagulant selon PM

HTA => furosemide
OMI =>


Problèmes de santé potentiels :

Risque de constipation => movicol, compote de pruneaux

Risque de dénutrition => surveillance alimentaire, poids /semaine



Risque de constipation actions ide

Relevé date des dernières selles
Verifier souplesse du ventre
stimuler l’hydratation


Actions IDE sur PM

Complement alimentaire X2/J
Movicol si besoin
Compote de pruneaux

Risque d’ulcère gastro duodénal traité par

Lansoprazol 40 mg famille des IPP traitement en prévention des TBL GD à 19H

EI :diarrhée ou constipation, nausées, vomissements, douleurs abdominales, bouche sèche, maux de tête, étourdissements, rougeur cutanée, démangeaisons, fatigue, polypes bénins dans l'estomac, augmentation des transaminases.




Risque de surcharge => surveillance$ des oedemes, administration du lasilix sur PM
HTA => surveillance de la tension /3H OMI => lasilix 40mg/J si besoin, surveillance la l’apparition d’œdèmes , diurèse, poids , surveiller signes d’OAP dyspnées, cyanose ( atcd d’ IDM )

Risque de dénutrition => surveillance et administration de l’alimentation

C est redondant , incomprehensible et les diagnostiques médicaux , pourquoi tu en parles , avant de faire un lien avec le rôle infirmier ?

[magma59]

bah justement je sais bien que c'est incomprhensible mais je suis complétment perdu dans mes idees. Que pourriez vous me conseiller ?

[caqui13]

bah justement je sais bien que c'est incomprhensible mais je suis complétment perdu dans mes idees. Que pourriez vous me conseiller ?

Pourquoi tu ne fais pas un tableau ?

[lafolldingue]

Le debut est la mais ça mansue de lien... pour le moment ca fait un peu catalogue de connaissances, du coup ca se répète, certaines choses... en plus, certains effets indésirables sont peu pertinents a mentionner...les connaissances sont exposées sans être mises en lien avec ta patiente, ce qui rend ta demarche très impersonnelle. il faut tout simplement mieux organiser tes infos... et employer un langage professionnel on ne dit pas des bleus mais des hématomes
dans tes actions on ne voit pas les actions de ton role propre et tu peux faire mieux que de la surveillance on ne voit pas de fil conducteur dans la présentation de ta patiente...

[magma59]

les ide m'ont dit de faire un projet de soins avec lié à ... se manifeste par ... et j'avoue que ça me fait perdre les pedales . je ne sais plus du coup comment m'y prendre

[lafolldingue]

Mdr c'est bien ça. Mais comme le dit caqui tu peux tres bien faire un tableau c'est même bien plus simple!!!
En gros tu aurais :
- ton problème
-lié à :
- Se manifestant par :
-objectifs : ils doivent être centrés sur le patient! Par ex: mme X marchera selon ses capacités
Après tu as ton tableau avec comme colonnes :
- actions
- argumentation
- résultats.
Tes attendus tu les mets dans ta colonne argumentation, ca explique pourquoi tu fais telle ou telle action...
Tu es en quelle année?

[magma59]

fin de 1ère annee

[caqui13]

fin de 1ère annee

vient MP

[lafolldingue]

Du coup c'est normal que tu aies un peu de mal sur ta demarche
A l'ifsi on utilise la méthode trifocale.
Lorsque tu reprends tous les éléments de ta patiente, tu fais 3 colones.
Tu remplis la 1ere avec toutes les données que tu as sur sa patho.
La tu auras donc ta pneumopathie, ton erysypele et la plaie variqueuse. Tu y mets aussi les traitements etc.
Ensuite tu passes a la colonne 3. La tu y mets tout ce qui est en rapport avec les facteurs individuels de ta patiente. Tout ce qui est en rapport avec les ressources qu'elle présente, et aussi les facteurs precipitants.
La tu auras tout ton receuil de données complet.
Ensuite tu reprends tout ca et tu mets dans la colonne du milieu tous les risques ou les problèmes que tu vas identifier dapres les donnees ses 2 autres colonnes...
C'est une fois cette étpe franchie que tu passes a la demarche complète avec tes actions etc.
Tu verras que ca s'ordonnera plus facilement...

[lafolldingue]

Apres si tu n'as pas l'habitude de faire des démarches de soin, ta patiente presnete quand même pas mal de problèmes qui sont peut être un peu trop complexes pour une première démarche.

[H??matose]

Apres si tu n'as pas l'habitude de faire des démarches de soin, ta patiente presnete quand même pas mal de problèmes qui sont peut être un peu trop complexes pour une première démarche.

J'ai ce sentiment aussi. La démarche de soin de cette patiente m'a l'air un peu compliquée, pour ne pas dire "casse-gueule"... Il y a des connaissances concernant les pathologies et les traitements que vous n'avez pas pour aller jusqu'au bout de vos raisonnements (et à ce stade de votre formation, c'est parfaitement normal). Il n'y a que ceux qui ne font rien qui ne se trompent pas.
Je me souviens de la première démarche de soin que j'ai réalisée, concernant une patiente de gériatrie sortie récemment de réanimation qui traînait un dossier médical très lourd. Je l'ai relue récemment. Elle était... plus que bancale. Mais je débutais et n'en étais qu'aux balbutiements de la réflexion infirmière.

[caqui13]

fin de 1ère annee

Tu as reçu ?

[magma59]

oui merci bcp pour votre aide