Un post pour les "hémodialysateurs et hémodialysatrices" !

[eprex]

Hello, et merci lolo_82 pour ta réponse.

Je constate que nous avons approximativement les mêmes manières de faire lors des premières ponctions sur "jeune" FAV.
Une écho Doppler avant ponction, puis première ponction écho-guidée si besoin.
Nous utilisons des aiguilles de 17 ou 16G pendant un à deux mois (plus si nécessaire).
Et pratiquons également les ponctions artérielles en premier si le malade est porteur d'un KT.
Concernant les compressions en fin de séance, il n'existe pas de protocole établie dans la structure pour laquelle je travaille.

J'entends autour de moi souvent parler d'augmenter les débits dès que le ressenti du malade et les pressions enregistrées par le générateur le permettent. J'ai déjà été surprise de constater un débit de pompe à plus de 300 mL/min sur une fistule ponctionnée depuis à peine plus d'un mois.
Je m'interroge sur l'influence de cette période quant au développement des anévrismes.
J'ai l'impression que dans le centre où je travaille, les pressions sont augmentées trop rapidement, de même que le calibre des aiguilles utilisées.
Mes collègues ne sont pas d'accord avec moi et me répondent que, selon eux, ce n'est pas la vitesse de pompe qui favorise la déformation de la fistule.
Pourtant, je constate que de nouveaux patients pris en charge dans le centre ont développé des fistules disgracieuses très rapidement. Ce sont des patients pour qui cette vitesse a été augmentée (à 350 mL/min) en l'espace de deux à trois mois.
J'aimerais vraiment avoir des retours d'expérience de votre part sur la prise en charge de nouvelles fistules (je reste une "jeune" infirmière en dialyse, domaine où j'exerce depuis seulement un peu plus de deux ans).

J'ai également une autre question concernant les ponctions: quel calibre d'aiguille utilisez-vous sur les Goretex ?
Là encore, la logique est d'utiliser un diamètre "le plus petit possible". Les malades porteurs de Goretex dont je m'occupe ont une prescription pour des aiguilles de 16G. Une jeune médecin venue pour un remplacement nous a expliquer que selon elle, nous devrions utiliser des aiguilles de 17G.
Or avec un tel calibre, la pression pour une vitesse de pompe prescrite à 350 mL/min est importante, augmentant le risque de rupture de la membrane. J'avoue me trouver face à un dilemme !

Merci à nouveau à vous pour les réponses que vous partagez ici avec moi.
J'en profite, nous sommes le premier janvier, pour vous souhaiter que 2018 vous soit bonne et agréable.

[eprex]

Hello les hémodialysateurs !

Un cas me pose problème:
lors du montage d'un CEC, un collègue connecte les raccords de dialysat "à l'envers" sur le dialyseur. L'erreur est détectée une fois la dialyse en cours.

Je reviens sur ce cas lors d'une discussion avec une collègue.
Ma première question est: "doit-on modifier le branchement des raccords de dialysat ?". Pour l'efficacité du traitement, nous sommes d'accord pour dire que le mieux est de pouvoir inverser le branchement des flexibles de dialysat.
Ma deuxième question est donc: "comment ?". Et là... nous sommes pour le moment sans réponse.
J'ai contacté l’infirmière hygiéniste avec laquelle je travaille (je vous ferais part de sa réponse lorsque je l'aurais reçu). En l'attendant je me tourne vers vous:
Y a-t-il une méthode permettant de changer le sens de passage du dialysat dans le dialyseur dans ce cas ? Si oui, quelle est-elle ?

[Phil]

Hello les hémodialysateurs !

Un cas me pose problème:
lors du montage d'un CEC, un collègue connecte les raccords de dialysat "à l'envers" sur le dialyseur. L'erreur est détectée une fois la dialyse en cours.

Je reviens sur ce cas lors d'une discussion avec une collègue.
Ma première question est: "doit-on modifier le branchement des raccords de dialysat ?". Pour l'efficacité du traitement, nous sommes d'accord pour dire que le mieux est de pouvoir inverser le branchement des flexibles de dialysat.
Ma deuxième question est donc: "comment ?". Et là... nous sommes pour le moment sans réponse.
J'ai contacté l’infirmière hygiéniste avec laquelle je travaille (je vous ferais part de sa réponse lorsque je l'aurais reçu). En l'attendant je me tourne vers vous:
Y a-t-il une méthode permettant de changer le sens de passage du dialysat dans le dialyseur dans ce cas ? Si oui, quelle est-elle ?

Bonjour...

Oui il faut mettre le dialysat à contre-courant pour que le sang épuré remonte vers du dialysat vierge !
( Sinon à co-courant, ça va en s'équilibrant... et on ne sait plus si c'est le dialysat qui épure le sang ou le sang qui épure le dialysat... )

Ben c'est simple, pour inverser, tu stoppes le débit dialysat ( ouverture de la porte interlock sur Fresenius ) et tu inverses les bretelles... ( remettre le débit ensuite... )
Ca n'a pas besoin d'être fait en dispositions spécialement stériles, ( pas plus que de monter le circuit avant branchement... )

Si de l'ultrafiltrat coule ce n'est pas grave, c'est comme ça qu'on faisait l'UF avant, en laissant couler le dialyseur dans un seau..!

[Phil]

Hello les hémodialysatechniciens

J'arrive avec une petite question:
comment pensez-vous le choix entre aiguille et cathlon ?

Je précise: hors situations évidentes (prescription médicale particulière, zone de ponction au pli du coude, sténose, patient agité...).

Je travaille en dialyse depuis juste deux ans, j'ai tendance à préférer utiliser des cathlon. J'entends une préférence de mes collègues pour les aiguilles.
Première raison: le prix (effectivement, si on parle de la prime de fin d'année, ).
Deuxième raison: le débit (je compare pour plusieurs patients les pressions veineuses et artérielles: elles sont inchangées pour une vitesse de pompe identique).
Troisième raison: la longueur du cathéter dans la lumière de la FAV (là, j'peux rien dire !).

Voilou, qu'en est-il de vous ? Comment orientez-vous votre choix entre aiguille et cathlon ?

Moi je préfère piquer à l'aiguille car on peut toujours réajuster... alors qu'avec un cathlon une fois le mandrin retiré on ne peut plus réenfoncer... et les aiguilles métal bien lubrifiées, ça fait moins mal parait-il...

Piquer "rincé" ( avec une seringue de phy au bout ) permet de faire des allers-retours pour voir si on est bien dedans...

Par contre, nos cathlons sont sécurisés... mais on nous interdit de les utiliser sur les patients HIV+ pour ce seul motif... car ce serait de la stigmatisation !?!

[Phil]

...
J'entends autour de moi souvent parler d'augmenter les débits dès que le ressenti du malade et les pressions enregistrées par le générateur le permettent. J'ai déjà été surprise de constater un débit de pompe à plus de 300 mL/min sur une fistule ponctionnée depuis à peine plus d'un mois.
Je m'interroge sur l'influence de cette période quant au développement des anévrismes.
J'ai l'impression que dans le centre où je travaille, les pressions sont augmentées trop rapidement, de même que le calibre des aiguilles utilisées.
Mes collègues ne sont pas d'accord avec moi et me répondent que, selon eux, ce n'est pas la vitesse de pompe qui favorise la déformation de la fistule.
Pourtant, je constate que de nouveaux patients pris en charge dans le centre ont développé des fistules disgracieuses très rapidement. Ce sont des patients pour qui cette vitesse a été augmentée (à 350 mL/min) en l'espace de deux à trois mois.
J'aimerais vraiment avoir des retours d'expérience de votre part sur la prise en charge de nouvelles fistules (je reste une "jeune" infirmière en dialyse, domaine où j'exerce depuis seulement un peu plus de deux ans).

...

Ben c'est fondamental d'augmenter le débit... plus ça tourne, plus ton patient est épuré...
Les anévrysmes, c'est surtout dû aux ponctions qui distendent la peau, il faut piquer en échelle (changer de point) à distance du vaisseau (tunnelliser) ou au contraire piquer en button-hole (toujours le même trou)...

[Leopold Anasthase]

Les anévrysmes, c'est surtout dû aux ponctions qui distendent la peau, il faut piquer en échelle (changer de point) à distance du vaisseau (tunnelliser) ou au contraire piquer en button-hole (toujours le même trou)...o

Bonjour

Quels sont les avantages et inconvénients de chaque technique ? Qu’est-ce qui vous fait choisir une technique plutôt qu’une autre?

Merci.

[Phil]

Les anévrysmes, c'est surtout dû aux ponctions qui distendent la peau, il faut piquer en échelle (changer de point) à distance du vaisseau (tunnelliser) ou au contraire piquer en button-hole (toujours le même trou)...o

Bonjour

Quels sont les avantages et inconvénients de chaque technique ? Qu’est-ce qui vous fait choisir une technique plutôt qu’une autre?

Merci.

La tunnellisation, ça consiste à piquer un ou deux centimètres à côté du vaisseau et à passer sous la peau pour le rejoindre. Ca permet de varier les points de ponction ( surface plus grande à choisir ) et surtout quand les gens saignent longtemps, un tunnel de 2cm a 10 fois plus de chances de se refermer qu'un tunnel de 2 mm...

Le piquage en échelle, ça veut dire qu'on échelonne ses piquages à au moins 2mm du piquage de la précédente séance, cela pour varier et éviter de fragiliser une zone du vaisseau et créer un anévrysme.

Le Button Hole est une stratégie complètement différente : Sur prescription médicale, on crée un trou tunnélisé et on repique toujours dans le même, en enlevant la croûte à chaque fois. Quand ça se passe bien c'est génial : On enlève la croute et le patient peut même enfoncer l'aiguille lui-même, ça rentre tout seul... Et ça évite de créer des anévrysmes car il n'y a qu'un trou et non une succession de piquages proximaux qui font une faille... Hélas, bien souvent on a du mal à enfoncer et les aiguilles émoussées qu'on utilise font plus mal que les tranchantes...

[eprex]

Hello, et merci pour ces réponses

( Sinon à co-courant, ça va en s'équilibrant... et on ne sait plus si c'est le dialysat qui épure le sang ou le sang qui épure le dialysat... )

En fait, c'est incomplet. Il est possible d'avoir une inversion du sens de passage de certains ions du dialysat vers le sang lorsque le taux d'UF horaire est bas et/ou lorsque la différence de débit entre le sang et le dialysat est faible (la préconisation des médecins avec lesquels je travaille est de garder le taux d'UF horaire minimal de 150 à 200 mL/h et une vitesse de passage de dialysat minimal de une fois et demi celle du sang, mais les chiffres sont variables en fonction des institutions). Le seul défaut d'inversion du sens du courant entre le dialysat et le sang n'est pas suffisant à une rétro-filtration.

Ben c'est simple, pour inverser, tu stoppes le débit dialysat ( ouverture de la porte interlock sur Fresenius ) et tu inverses les bretelles... ( remettre le débit ensuite... )

Oui, j'ai reçu la même réponse de la part dune infirmière hygiéniste, à quelques détails près...

Ben c'est fondamental d'augmenter le débit... plus ça tourne, plus ton patient est épuré...
Les anévrysmes, c'est surtout dû aux ponctions qui distendent la peau, il faut piquer en échelle (changer de point) à distance du vaisseau (tunnelliser) ou au contraire piquer en button-hole (toujours le même trou)...

Donc... Nous sommes d'accord, l'efficacité du traitement dépend en partie de la vitesse de débit. Cependant je trouve dans vos propos les écrits des livres (excellents) de l'AFIDTN dont la remise en question semble frôler avec les limites de l'interdit.
Sur le terrain, les professionnels expriment des différences de développement de FAV en fonction du type de population, des pathologies associées...
Le plaisir de protocoliser tous les actes infirmiers me parait avoir permis une banalisation du discours et de la prise en charge du patient: "il faut changer les points de ponction, il faut augmenter les débits"... chouette arrêtons là de nous torturer les méninges, ce sera bien suffisant ! Et si le patient voit des lésions sur son bras, malgré ces belles précautions de pratiquer des "belles" ponctions et de faire tourner des pompes à 400 après deux mois d'utilisation des FAV, laissons cela, puisque nous, en bons professionnels, nous pratiquons le changement de point de ponction et nous appliquons les recommandations de ceux qui savent...

Quels sont les avantages et inconvénients de chaque technique ? Qu’est-ce qui vous fait choisir une technique plutôt qu’une autre?

Phil a bien expliqué les méthodes de ponctions. Le choix de la méthode quand à lui est dépendant de plusieurs facteurs.
Un critère majeur du choix de la pratique du Botton Hole est la formation du personnel et le nombre d'infirmiers intervenant auprès du patient. En effet cette technique nécessite une connaissance spécifique de l'abord vasculaire d'un individu et non pas une connaissance générale de l'abord vasculaire des fistules artério-veineuses. C'est une technique qui reste cependant intéressante dans le cas des patients pratiquants eux-même leurs ponctions, bien que dans ce cas une infection du point d'accès à la voie veineuse peut être handicapante pour le patient.

Le piquage en échelle, ça veut dire qu'on échelonne ses piquages à au moins 2mm du piquage de la précédente séance, cela pour varier et éviter de fragiliser une zone du vaisseau et créer un anévrysme.

2 mm, ça veut dire échelonner ? Non ! 2 mm ça veut dire la même chose que "piquer au même endroit". Échelonner c'est piquer à distance du point de ponction précédent, et cette distance est variable. Sur une FAV possible à ponctionner sur dix cm, l'infirmier a le choix d'espacer les points de ponction "le plus possible". Une FAV peut s'étendre du poignet à l'épaule par exemple. Et ce sera peut-être la capacité à tenir ses points par le patient qui déterminera l'écartement entre les deux points de ponctions.
Oui, bien sûr, j'adapterai mon propos lorsqu'il s'agira de prendre en charge un patient dont la FAV est "piquable" sur deux cm. Et je ne parle pas du patient "impiquable même sous écho". Oui il y a des cas où la ponction sera "à deux millimètres près" (dans ce cas il peut être intéressant de former des infirmiers aux ponctions sur Botton Hole peut-être ?). Or lorsqu'une cartographie de FAV montre "plein" de zones de ponctions possibles, ne nous privons pas !

[Leopold Anasthase]

Je vous remercie pour toutes ces informations.

[Phil]

En fait, c'est incomplet. Il est possible d'avoir une inversion du sens de passage de certains ions du dialysat vers le sang lorsque le taux d'UF horaire est bas et/ou lorsque la différence de débit entre le sang et le dialysat est faible (la préconisation des médecins avec lesquels je travaille est de garder le taux d'UF horaire minimal de 150 à 200 mL/h et une vitesse de passage de dialysat minimal de une fois et demi celle du sang, mais les chiffres sont variables en fonction des institutions). Le seul défaut d'inversion du sens du courant entre le dialysat et le sang n'est pas suffisant à une rétro-filtration.

Rien à voir avec la rétrofiltration.
Si on met à contre-courant, cela n'a rien à voir avec le taux d'UF :
Le sang arrive concentré en déchets qui passent dans le dialysat.
Le dialysat se charge donc des déchets et à co-courant ( dans le même sens ) le dialysat finit par avoir la même concentration d'urée et de potassium que le sang devenu épuré.

Alors la ruse c'est de mettre à contre courant :
Plus le sang est épuré, plus il va vers du dialysat vierge !

2 mm, ça veut dire échelonner ? Non ! 2 mm ça veut dire la même chose que "piquer au même endroit". Échelonner c'est piquer à distance du point de ponction précédent, et cette distance est variable. Sur une FAV possible à ponctionner sur dix cm, l'infirmier a le choix d'espacer les points de ponction "le plus possible"...

j'ai dit : "au moins 2mm" ça veut dire piquer ailleurs... et bien sûr plus loin si possible... parfois la zone piquable pour placer les 2 aiguilles fait à peine 4 cm en tout...

[eprex]

L’UF horaire est un des facteurs intervenant dans l’efficacité des échanges trans-membranaires, par augmentation ou maintien de cette pression trans-membranaire entre autres. Il existe plusieurs possibilités de passages de flux permettant l’échange trans-membranaire. Le flux peut être à contre-courant, co-courant, courant-croisé, perpendiculaire au filtre, il optimise les échanges transmembranaires (dans tous les cas, les mécanismes identifiés sont la diffusion, la convection, l’osmose, et l’adsorption). Ainsi le passage à contre-courant du sang et du dialysat de part et d’autre de la membrane est, en hémodialyse, plus efficace que le passage à co-courant (l’ultrafiltration est très utilisée dans le secteur de la chimie industrielle, la recherche est très active au sujet des membranes filtrantes (la rétrofiltration est, mécaniquement, de l’ultrafiltration)). Les échanges membranaires, en hémodialyse, sont favorisés par d’autres facteurs que le mouvement des flux de chaque côté de la membrane. On peut parler de différence de concentration, différence de température, tension électrique de la membrane, pression transmembranaire. Je ne suis pas assez calée pour en connaître d’autres là et j’irais pas chercher (dans d’autres secteurs d’activités, on utilise la force centrifuge, la force de gravitation…). Choix d’efficacité donc et choix économique, l'utilisation de flux à contre-courant a été fait pour l'hémodialyse.
Je suis surprise: "aucun lien" à propos des différents facteurs assurant l'efficacité d'un traitement ?
Le traitement par dialyse se résumerait-il à croire ce triste schéma incomplet et obsolète:

?

Alors la ruse c'est de mettre à contre courant

En fait c'est une optimisation, pas une ruse

Hors-sujet: anévrisme.

[Phil]

La question de base portait sur l'inversion des raccords dialysat donc tout le reste ( convection, taux UF, rétrofiltration... ) est supposé être égal par ailleurs...

Cette histoire de contre-courant est un problème de concentrations et de diffusion :

Le sang arrive concentré en déchets ( urée, potassium...) il diffuse ses déchets dans le dialysat... qui donc se concentre en déchets ( alors que le sang se déconcentre )

Si le dialysat va dans le même sens que le sang, le sang devient de plus en plus épuré alors que le dialysat devient impur et donc un point d'équilibre des concentrations se crée : Ils deviennent aussi "sales" l'un que l'autre... La diffusion devient nulle.



Alors que si tu mets à contre-courant, le sang épuré remonte vers du dialysat vierge et donc le dialysat sera toujours plus pur et assurera toujours une dialyse...

https://www.cjoint.com/c/IImnzolWVWm

On voit que à co-courant la dialyse s'arrête à 17 mmol/l
alors qu'à contre-courant elle continue vers 0...



C'est très clair, on voit en pratique sur les machines que la clearance baisse si on met par erreur à co-courant.



Un peu d'UF ( convection ) favorise les échanges... mais cela n'a rien à voir avec la notion de contre-courant ( diffusion ).

[Phil]

Hors-sujet: anévrisme.

Un anévrisme ou anévrysme
(du mot grec ancien ἀνεύρυσμα [aneúrusma], dilatation, dérivé du verbe ἀνευρύνω [aneurúnô], élargir, dilater, formé du préfixe ἄνα [ána] et du verbe εὐρύνω [eurúnô], élargir, agrandir, dilater) est une dilatation localisée de la paroi d'une artère aboutissant à la formation d'une poche de taille variable, communiquant avec l'artère au moyen d'une zone rétrécie que l'on nomme le collet. Sa forme habituelle est celle d'un sac, son diamètre pouvant atteindre plusieurs centimètres.

https://fr.wikipedia.org/wiki/Anévrisme

[Phil]

En hémodialyse, et a fortiori en hémodiafiltration, on utilise 2 principes bien distincts :

La diffusion et la convection :

La diffusion c'est l'osmose, la tendance naturelle de l'eau à migrer vers le milieu le plus concentré en entraînant les petites molécules pour les diluer et rétablir l'équilibre des concentrations. Les molécules de taille inférieure aux trous de la membrane diffusent. C'est le principe du sachet de thé. C'est ça qu'on appelle dialyse ( au sens strict ).

La convection c'est l'inverse ! On force avec une pompe l'eau à quitter le milieu le plus concentré ( plasma sanguin ) pour l'évacuer vers le dialysat.
C'est pour cela qu'on parle d'osmose inverse. C'est le principe du café expresso. C'est ça qu'on appelle ultrafiltration ( seule ou accompagnée de dialyse ).
Il faut donc une pompe pour exercer une pression ( ou dépression ) appelée PTM ( pression trans-membranaire ). Lorsque le taux d'ultrafiltration ou PTM est faible, ou le dialyseur très perméable, ou à cause de la conception des pompes, il y a un pourcentage de rétrofiltration c'est à dire que du dialysat a tendance à rentrer dans le sang et à y rester. Mais c'est marginal. C'était surtout un problème dans les centre anciens où l'eau est de mauvaise qualité ( biofilm bactérien dans les tuyaux ) mais les osmoseurs récents fournissent une eau ultrapure et donc le dialysat est rétrofiltrable sans problème.

Dans une séance d'hémodialyse classique, on combine donc dialyse et ultrafiltration. ( 4 heures d'épuration par dialyse avec 3 litres d'ultrafiltration par exemple )

Le problème de la rétrofiltration ( si c'est encore un problème... ) concerne la convection.

Le problème de l'inversion du sens du dialysat concerne la diffusion.

Il faut bien distinguer les concepts.


L'UF améliore l'épuration mais c'est la dialyse qui fait le plus gros du travail.

C'est comme pour le saut à la perche : On va beaucoup parler des centimètres rajoutés à 6 mètres mais en pourcentage c'est marginal...

[Phil]

Pour imager la rétrofiltration,
on va imaginer mettre un sachet de thé dans une tasse d'eau...
Ca diffuse, l'eau devient foncée... C'est de la dialyse ( diffusion )

Maintenant tu prends une seringue avec une fine aiguille,
tu aspires de l'eau foncée de la tasse, tu piques le sachet et tu injectes dedans.
Le sachet va enfler comme un ballon...
C'est ça la rétrofiltration : Un passage convectif indésirable du dialysat et de ses ions vers l'intérieur de la membrane... Mais ça ne change rien à la diffusion ( concentration ) qui est un autre concept...