Une âme charitable pour corriger ma démarche clinique
Modérateurs : Modérateurs, ESI
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ANonyme20
Re: Une âme charitable pour corriger ma démarche clinique
caqui13 a écrit :C' est pas grave , j ai du me tromper , mais tu as ce ki t interresse ?muezza20 a écrit :muezza20 a écrit :
Euh merci mais je crois que tu t'es trompée tu m'as envoyé un CV
Oh c'est bon, en plus d'un CV j'ai des démarches cliniques dans mes courriers indésirables. Merci beaucoup!
Oui merci beaucoup!
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ANonyme20
Re: Une âme charitable pour corriger ma démarche clinique
voilà j'ai fait un réajustement, si vous pouviez donner vos avis 
Mme V est une patiente en pneumologie. Elle est arrivée dans le service sur la demande de son médecin traitant pour dyspnée sur asthme.
L’intérêt de son hospitalisation est d’assurer le suivit de l’évolution de sa pathologie et le réajustement des traitements.
Mme V est asthmatique depuis 1976, elle n’a pas eu de suivi régulier pour sa pathologie qui était stable depuis son apparition. A son arrivée, mme V n’était pas désaturée (93% de saturation) mais était essoufflée suite à son transfert.
En ce qui concerne son identité
Nom : V , âgée de 94 ans
Caractéristiques physiques
IMC : 29 (légère surcharge pondérale )
Autonomie : Mme V. se déplace seule sans aide, elle peut effectuer ses transferts seule (lit, fauteuil). La patiente est autonome ( une aide partielle pour la toilette du dos et des pieds) : indépendante des soignants pour les gestes de la vie quotidienne (habillage, transfert) et a une bonne communication avec toute l’équipe. Pour les repas elle n’a également pas besoin d’aide.
Veuve, elle vit seule à son domicile au 1er étage, mme V avait une fille qui est décédée en 2013. Elle reçoit une aide-ménagère 1 fois/semaine.
Mme V. souffre d’une dépression suite au décès de sa fille. Compliante aux soins et sociable.
Antécédents :
• Asthme évoluant depuis 1976
• HTA
• Nombreuses exacerbations ayant nécessité une corticothérapie (sévrée depuis)
• Arthrose diffuse
• Migraines sans aura
• Ostéoporose ( fracture des deux poignets en 1985)
Pas d’allergie connue à ce jour
I.
L’histoire de la maladie et résumé de l’hospitalisation
Mme V. est donc arrivée de son domicile à la structure le 05/10/19 pour dyspnée sur asthme. A ce jour Mme V présente une dyspnée liée à son asthme : inadéquation entre l’efficacité de la respiration et la perception par le patient du besoin de respirer.
Il s’agit d’une respiration qui est difficile et inconfortable pour le patient. La patiente présente une aspergillose bronchopulmonaire allergique, c’est une réaction d’hypersensibilité aux espèces d’Aspergillus (champignon ubiquitaire du sol) qui se manifeste chez des patients asthmatiques par l’obstruction des voies respiratoires. Mme V fait de l’hypertension artérielle (augmentation anormale de la pression du sang sur la paroi des artères), a de l’ostéoporose et a été diagnostiquée en état de dépression continu suite au décès de sa fille.
La patiente est en AA (air ambiant).
Ses bilans ne révèlent aucune anomalie : ECG : ne montre aucune anomalie de l’activité cardiaque, Radio thoracique : absence de foyer, Saturation : 93% AA
Traitements du jour :
Traitements Indication pour le patient Posologie Surveillance Evaluation
Symbicort
turbuhaler
corticoïde anti inflammatoire sur les muqueuses des bronches), formotérol ( bronchodilatateur lutte contre la contraction anormale des muscles de la paroi des bronches). Traitement de fond de l’asthme. 2 doses, inhalation matin et soir :2 Surveillance des effets secondaires : céphalée, anxiété, troubles du sommeil, irritation buccale
Mme V avait aujourd’hui 95% de saturation, pas de signes de désaturation (cyanose, polypnée, sueurs, céphalées…) ou d’essouflement constaté. Lorsque la saturation se situe entre 90-100 % la patiente est considérée comme eupnéique puisque asthmatique
Terbutaline 5mg+ipratropium aérosol matin, midi, soir : (ipratropium = bronchodilatateur traitement des symptômes de l’asthme)
Traitement symptomatique des asthmes aigus grave, bronchodilatateur Surveillance des effets secondaires des ttt, prise de constante : Terbutaline =céphalée, tachycardie palpitation, hyperglycémie
EF ipratropium : sécheresse buccale, irritation de la gorge
Légère tachycardie : 100 pulsations/ min.
La patiente supporte bien le traitement.
Acétylcystéine Fluidifiant bronchique et expectorant 200 mg poudre matin.
Réactions cutanées allergiques telles que prurit, éruption érythémateuse, urticaire et angioedème
Possibilité de phénomènes d'intolérance digestive (gastralgies, nausées, diarrhées)
Pas de signes d’intolérance
Amlodipine per os
Anti-hypertenseur matin 10 mg hypotension grave Mme V était hypertendu aujourd’hui avant la prise du traitement 16-9 mmHg. L’après midi, la tension était dans la norme 14-7
Calcidose calcium, traitement contre l’ostéoporose.
Traitement contre l’ostéoropose 2 sachets à midi 500 mg : /
Seroplex 10 mg (escitalopram)
Anti-dépresseur per os , le soir, antidépresseur ESF : hyponatrémie, perte de l’appétit, thrombocytopénie
Mme V est de bonne humeur aujourd’hui, elle s’est maquillée comme à son habitude et à dit être ravis par la prise en charge dans le service
Miansérine anti-dépresseur, dépression suite au décès de sa fille
10 mg le soir ESF : somnolence, convulsion, sécheresse buccale, prise de poids
Pas de signe d’altération de la thymie aujourd’hui
Pantoprazole
Diminue la sécrétion des acides gastriques et permet ainsi de combattre les troubles liés à l'acidité de l'estomac,
Pantoprazole est prescrit systématiquement en cas de prise de cortancyl
20 mg le matin per os ESF : Constipation, nausées, troubles du sommeil
Pas de plainte de douleur à l’estomac
Cortancyl 40 mg le matin, anti-inflammatoire.
Traitement de lutte contre la survenue des crises d’asthme 40 mg le matin ES : hypertension artérielle, trouble digestif, ulcère
Pas de crise d’asthme aujourd’hui
Tramadol chlorhydrate
antalgique palier 2 de la famille des opiacés.
Douleurs liées à l’ostéoporose (spasmes musculaires)
50 mg toutes les 12 h per os ES : nausées, vertige, hypotension, diarrhées, douleurs abdominales
Faire une évaluation de la douleur
Problèmes/risque et diagnostic infirmier signes objectifs Action en collaboration Rôle propre Evaluation
Mode de respiration inefficace lié à une crise d’asthme et se manifestant par une dyspnée Toux, plaintes Assurer la bonne oxygénation de mme V et se rapprocher le plus possible de l’état eupnéique Evaluation de l’observance et de l’efficacité des traitements : Terbutaline ipratropium
*Symbicort turbuhaler
* Acétylcystéine
*cortancyl Evaluation de la dyspnée : demander à la patiente si elle ressent une perturbation de la respiration,
Observer signe de la dyspnée : polypnée, toux, exxpectoration, dyspnée inspiratoire ou expiratoire … Pas de signes de dyspnée aujourd’hui. Eupnéique, mme V ne se plaint pas de sensation
Altération de la mobilité physique liée à une dyspnée à l’effort Mme V reste assise sur son fauteuil la plupart du temps Aider la patiente à retrouver sa mobilité antérieure Rééducation par le kiné Motiver mme V à la mobilisation. Appel du kiné pour la mobilisation Mme V a fait le tour du couloir avec l’aide de la kiné.
Elle a signalé qu’elle ne se sentait « ni fatiguée, ni essouflée »
Isolement sociale et état de tristesse continue Solitude. Mme V explique être seule et abandonnée Aider mme V à la verbalisation, lui proposer des activités (lecture ?
Communication avec les bénévoles ? ) A pris rdv avec la psychologue,
Traitements psychotiques Aborder la personne avec empathie, chercher des centres d’intérêts pour entrer en relation Mme V semble avoir appréciée la présence de la bénévole avec laquelle elle a eu une coversation d’une demie heure.
Algies Douleur au niveaux des membres liées à l’ostéoporose Limiter la douleur tramadol Evaluation de la douleur avant et après traitement, EVA Pas de douleurs signalées aujourd’hui
Risque de d’hyperglycémie liée à la prise de cortancyl / Surveillance glycémie capilaire / Surveillance de la glycémie capilaire 1* / Jour le matin avant la prise du petit déjeuner Glycémie dans la norme 1 g/L, mme V n’a pas eu d’épisode d’hyperglycémie depuis son arrivée.
A court terme : surveillance de la saturation pour réajustement éventuelle des traitements
Moyen terme : sortie, au domicile avec aide-ménagère
On ne peut pas mettre de fichier joint, c'est vraiment dommage. J'avais fait sous forme de tableau, ça ne ressemble plus à rien
Mme V est une patiente en pneumologie. Elle est arrivée dans le service sur la demande de son médecin traitant pour dyspnée sur asthme.
L’intérêt de son hospitalisation est d’assurer le suivit de l’évolution de sa pathologie et le réajustement des traitements.
Mme V est asthmatique depuis 1976, elle n’a pas eu de suivi régulier pour sa pathologie qui était stable depuis son apparition. A son arrivée, mme V n’était pas désaturée (93% de saturation) mais était essoufflée suite à son transfert.
En ce qui concerne son identité
Nom : V , âgée de 94 ans
Caractéristiques physiques
IMC : 29 (légère surcharge pondérale )
Autonomie : Mme V. se déplace seule sans aide, elle peut effectuer ses transferts seule (lit, fauteuil). La patiente est autonome ( une aide partielle pour la toilette du dos et des pieds) : indépendante des soignants pour les gestes de la vie quotidienne (habillage, transfert) et a une bonne communication avec toute l’équipe. Pour les repas elle n’a également pas besoin d’aide.
Veuve, elle vit seule à son domicile au 1er étage, mme V avait une fille qui est décédée en 2013. Elle reçoit une aide-ménagère 1 fois/semaine.
Mme V. souffre d’une dépression suite au décès de sa fille. Compliante aux soins et sociable.
Antécédents :
• Asthme évoluant depuis 1976
• HTA
• Nombreuses exacerbations ayant nécessité une corticothérapie (sévrée depuis)
• Arthrose diffuse
• Migraines sans aura
• Ostéoporose ( fracture des deux poignets en 1985)
Pas d’allergie connue à ce jour
I.
L’histoire de la maladie et résumé de l’hospitalisation
Mme V. est donc arrivée de son domicile à la structure le 05/10/19 pour dyspnée sur asthme. A ce jour Mme V présente une dyspnée liée à son asthme : inadéquation entre l’efficacité de la respiration et la perception par le patient du besoin de respirer.
Il s’agit d’une respiration qui est difficile et inconfortable pour le patient. La patiente présente une aspergillose bronchopulmonaire allergique, c’est une réaction d’hypersensibilité aux espèces d’Aspergillus (champignon ubiquitaire du sol) qui se manifeste chez des patients asthmatiques par l’obstruction des voies respiratoires. Mme V fait de l’hypertension artérielle (augmentation anormale de la pression du sang sur la paroi des artères), a de l’ostéoporose et a été diagnostiquée en état de dépression continu suite au décès de sa fille.
La patiente est en AA (air ambiant).
Ses bilans ne révèlent aucune anomalie : ECG : ne montre aucune anomalie de l’activité cardiaque, Radio thoracique : absence de foyer, Saturation : 93% AA
Traitements du jour :
Traitements Indication pour le patient Posologie Surveillance Evaluation
Symbicort
turbuhaler
corticoïde anti inflammatoire sur les muqueuses des bronches), formotérol ( bronchodilatateur lutte contre la contraction anormale des muscles de la paroi des bronches). Traitement de fond de l’asthme. 2 doses, inhalation matin et soir :2 Surveillance des effets secondaires : céphalée, anxiété, troubles du sommeil, irritation buccale
Mme V avait aujourd’hui 95% de saturation, pas de signes de désaturation (cyanose, polypnée, sueurs, céphalées…) ou d’essouflement constaté. Lorsque la saturation se situe entre 90-100 % la patiente est considérée comme eupnéique puisque asthmatique
Terbutaline 5mg+ipratropium aérosol matin, midi, soir : (ipratropium = bronchodilatateur traitement des symptômes de l’asthme)
Traitement symptomatique des asthmes aigus grave, bronchodilatateur Surveillance des effets secondaires des ttt, prise de constante : Terbutaline =céphalée, tachycardie palpitation, hyperglycémie
EF ipratropium : sécheresse buccale, irritation de la gorge
Légère tachycardie : 100 pulsations/ min.
La patiente supporte bien le traitement.
Acétylcystéine Fluidifiant bronchique et expectorant 200 mg poudre matin.
Réactions cutanées allergiques telles que prurit, éruption érythémateuse, urticaire et angioedème
Possibilité de phénomènes d'intolérance digestive (gastralgies, nausées, diarrhées)
Pas de signes d’intolérance
Amlodipine per os
Anti-hypertenseur matin 10 mg hypotension grave Mme V était hypertendu aujourd’hui avant la prise du traitement 16-9 mmHg. L’après midi, la tension était dans la norme 14-7
Calcidose calcium, traitement contre l’ostéoporose.
Traitement contre l’ostéoropose 2 sachets à midi 500 mg : /
Seroplex 10 mg (escitalopram)
Anti-dépresseur per os , le soir, antidépresseur ESF : hyponatrémie, perte de l’appétit, thrombocytopénie
Mme V est de bonne humeur aujourd’hui, elle s’est maquillée comme à son habitude et à dit être ravis par la prise en charge dans le service
Miansérine anti-dépresseur, dépression suite au décès de sa fille
10 mg le soir ESF : somnolence, convulsion, sécheresse buccale, prise de poids
Pas de signe d’altération de la thymie aujourd’hui
Pantoprazole
Diminue la sécrétion des acides gastriques et permet ainsi de combattre les troubles liés à l'acidité de l'estomac,
Pantoprazole est prescrit systématiquement en cas de prise de cortancyl
20 mg le matin per os ESF : Constipation, nausées, troubles du sommeil
Pas de plainte de douleur à l’estomac
Cortancyl 40 mg le matin, anti-inflammatoire.
Traitement de lutte contre la survenue des crises d’asthme 40 mg le matin ES : hypertension artérielle, trouble digestif, ulcère
Pas de crise d’asthme aujourd’hui
Tramadol chlorhydrate
antalgique palier 2 de la famille des opiacés.
Douleurs liées à l’ostéoporose (spasmes musculaires)
50 mg toutes les 12 h per os ES : nausées, vertige, hypotension, diarrhées, douleurs abdominales
Faire une évaluation de la douleur
Problèmes/risque et diagnostic infirmier signes objectifs Action en collaboration Rôle propre Evaluation
Mode de respiration inefficace lié à une crise d’asthme et se manifestant par une dyspnée Toux, plaintes Assurer la bonne oxygénation de mme V et se rapprocher le plus possible de l’état eupnéique Evaluation de l’observance et de l’efficacité des traitements : Terbutaline ipratropium
*Symbicort turbuhaler
* Acétylcystéine
*cortancyl Evaluation de la dyspnée : demander à la patiente si elle ressent une perturbation de la respiration,
Observer signe de la dyspnée : polypnée, toux, exxpectoration, dyspnée inspiratoire ou expiratoire … Pas de signes de dyspnée aujourd’hui. Eupnéique, mme V ne se plaint pas de sensation
Altération de la mobilité physique liée à une dyspnée à l’effort Mme V reste assise sur son fauteuil la plupart du temps Aider la patiente à retrouver sa mobilité antérieure Rééducation par le kiné Motiver mme V à la mobilisation. Appel du kiné pour la mobilisation Mme V a fait le tour du couloir avec l’aide de la kiné.
Elle a signalé qu’elle ne se sentait « ni fatiguée, ni essouflée »
Isolement sociale et état de tristesse continue Solitude. Mme V explique être seule et abandonnée Aider mme V à la verbalisation, lui proposer des activités (lecture ?
Communication avec les bénévoles ? ) A pris rdv avec la psychologue,
Traitements psychotiques Aborder la personne avec empathie, chercher des centres d’intérêts pour entrer en relation Mme V semble avoir appréciée la présence de la bénévole avec laquelle elle a eu une coversation d’une demie heure.
Algies Douleur au niveaux des membres liées à l’ostéoporose Limiter la douleur tramadol Evaluation de la douleur avant et après traitement, EVA Pas de douleurs signalées aujourd’hui
Risque de d’hyperglycémie liée à la prise de cortancyl / Surveillance glycémie capilaire / Surveillance de la glycémie capilaire 1* / Jour le matin avant la prise du petit déjeuner Glycémie dans la norme 1 g/L, mme V n’a pas eu d’épisode d’hyperglycémie depuis son arrivée.
A court terme : surveillance de la saturation pour réajustement éventuelle des traitements
Moyen terme : sortie, au domicile avec aide-ménagère
On ne peut pas mettre de fichier joint, c'est vraiment dommage. J'avais fait sous forme de tableau, ça ne ressemble plus à rien
Re: Une âme charitable pour corriger ma démarche clinique
Je t ai envoyé 1 mail . Chronique , pas continue pour la dépressionmuezza20 a écrit :voilà j'ai fait un réajustement, si vous pouviez donner vos avis
Mme V est une patiente en pneumologie. Elle est arrivée dans le service sur la demande de son médecin traitant pour dyspnée sur asthme.
L’intérêt de son hospitalisation est d’assurer le suivit de l’évolution de sa pathologie et le réajustement des traitements.
Mme V est asthmatique depuis 1976, elle n’a pas eu de suivi régulier pour sa pathologie qui était stable depuis son apparition. A son arrivée, mme V n’était pas désaturée (93% de saturation) mais était essoufflée suite à son transfert.
En ce qui concerne son identité
Nom : V , âgée de 94 ans
Caractéristiques physiques
IMC : 29 (légère surcharge pondérale )
Autonomie : Mme V. se déplace seule sans aide, elle peut effectuer ses transferts seule (lit, fauteuil). La patiente est autonome ( une aide partielle pour la toilette du dos et des pieds) : indépendante des soignants pour les gestes de la vie quotidienne (habillage, transfert) et a une bonne communication avec toute l’équipe. Pour les repas elle n’a également pas besoin d’aide.
Veuve, elle vit seule à son domicile au 1er étage, mme V avait une fille qui est décédée en 2013. Elle reçoit une aide-ménagère 1 fois/semaine.
Mme V. souffre d’une dépression suite au décès de sa fille. Compliante aux soins et sociable.
Antécédents :
• Asthme évoluant depuis 1976
• HTA
• Nombreuses exacerbations ayant nécessité une corticothérapie (sévrée depuis)
• Arthrose diffuse
• Migraines sans aura
• Ostéoporose ( fracture des deux poignets en 1985)
Pas d’allergie connue à ce jour
I.
L’histoire de la maladie et résumé de l’hospitalisation
Mme V. est donc arrivée de son domicile à la structure le 05/10/19 pour dyspnée sur asthme. A ce jour Mme V présente une dyspnée liée à son asthme : inadéquation entre l’efficacité de la respiration et la perception par le patient du besoin de respirer.
Il s’agit d’une respiration qui est difficile et inconfortable pour le patient. La patiente présente une aspergillose bronchopulmonaire allergique, c’est une réaction d’hypersensibilité aux espèces d’Aspergillus (champignon ubiquitaire du sol) qui se manifeste chez des patients asthmatiques par l’obstruction des voies respiratoires. Mme V fait de l’hypertension artérielle (augmentation anormale de la pression du sang sur la paroi des artères), a de l’ostéoporose et a été diagnostiquée en état de dépression continu suite au décès de sa fille.
La patiente est en AA (air ambiant).
Ses bilans ne révèlent aucune anomalie : ECG : ne montre aucune anomalie de l’activité cardiaque, Radio thoracique : absence de foyer, Saturation : 93% AA
Traitements du jour :
Traitements Indication pour le patient Posologie Surveillance Evaluation
Symbicort
turbuhaler
corticoïde anti inflammatoire sur les muqueuses des bronches), formotérol ( bronchodilatateur lutte contre la contraction anormale des muscles de la paroi des bronches). Traitement de fond de l’asthme. 2 doses, inhalation matin et soir :2 Surveillance des effets secondaires : céphalée, anxiété, troubles du sommeil, irritation buccale
Mme V avait aujourd’hui 95% de saturation, pas de signes de désaturation (cyanose, polypnée, sueurs, céphalées…) ou d’essouflement constaté. Lorsque la saturation se situe entre 90-100 % la patiente est considérée comme eupnéique puisque asthmatique
Terbutaline 5mg+ipratropium aérosol matin, midi, soir : (ipratropium = bronchodilatateur traitement des symptômes de l’asthme)
Traitement symptomatique des asthmes aigus grave, bronchodilatateur Surveillance des effets secondaires des ttt, prise de constante : Terbutaline =céphalée, tachycardie palpitation, hyperglycémie
EF ipratropium : sécheresse buccale, irritation de la gorge
Légère tachycardie : 100 pulsations/ min.
La patiente supporte bien le traitement.
Acétylcystéine Fluidifiant bronchique et expectorant 200 mg poudre matin.
Réactions cutanées allergiques telles que prurit, éruption érythémateuse, urticaire et angioedème
Possibilité de phénomènes d'intolérance digestive (gastralgies, nausées, diarrhées)
Pas de signes d’intolérance
Amlodipine per os
Anti-hypertenseur matin 10 mg hypotension grave Mme V était hypertendu aujourd’hui avant la prise du traitement 16-9 mmHg. L’après midi, la tension était dans la norme 14-7
Calcidose calcium, traitement contre l’ostéoporose.
Traitement contre l’ostéoropose 2 sachets à midi 500 mg : /
Seroplex 10 mg (escitalopram)
Anti-dépresseur per os , le soir, antidépresseur ESF : hyponatrémie, perte de l’appétit, thrombocytopénie
Mme V est de bonne humeur aujourd’hui, elle s’est maquillée comme à son habitude et à dit être ravis par la prise en charge dans le service
Miansérine anti-dépresseur, dépression suite au décès de sa fille
10 mg le soir ESF : somnolence, convulsion, sécheresse buccale, prise de poids
Pas de signe d’altération de la thymie aujourd’hui
Pantoprazole
Diminue la sécrétion des acides gastriques et permet ainsi de combattre les troubles liés à l'acidité de l'estomac,
Pantoprazole est prescrit systématiquement en cas de prise de cortancyl
20 mg le matin per os ESF : Constipation, nausées, troubles du sommeil
Pas de plainte de douleur à l’estomac
Cortancyl 40 mg le matin, anti-inflammatoire.
Traitement de lutte contre la survenue des crises d’asthme 40 mg le matin ES : hypertension artérielle, trouble digestif, ulcère
Pas de crise d’asthme aujourd’hui
Tramadol chlorhydrate
antalgique palier 2 de la famille des opiacés.
Douleurs liées à l’ostéoporose (spasmes musculaires)
50 mg toutes les 12 h per os ES : nausées, vertige, hypotension, diarrhées, douleurs abdominales
Faire une évaluation de la douleur
Problèmes/risque et diagnostic infirmier signes objectifs Action en collaboration Rôle propre Evaluation
Mode de respiration inefficace lié à une crise d’asthme et se manifestant par une dyspnée Toux, plaintes Assurer la bonne oxygénation de mme V et se rapprocher le plus possible de l’état eupnéique Evaluation de l’observance et de l’efficacité des traitements : Terbutaline ipratropium
*Symbicort turbuhaler
* Acétylcystéine
*cortancyl Evaluation de la dyspnée : demander à la patiente si elle ressent une perturbation de la respiration,
Observer signe de la dyspnée : polypnée, toux, exxpectoration, dyspnée inspiratoire ou expiratoire … Pas de signes de dyspnée aujourd’hui. Eupnéique, mme V ne se plaint pas de sensation
Altération de la mobilité physique liée à une dyspnée à l’effort Mme V reste assise sur son fauteuil la plupart du temps Aider la patiente à retrouver sa mobilité antérieure Rééducation par le kiné Motiver mme V à la mobilisation. Appel du kiné pour la mobilisation Mme V a fait le tour du couloir avec l’aide de la kiné.
Elle a signalé qu’elle ne se sentait « ni fatiguée, ni essouflée »
Isolement sociale et état de tristesse continue Solitude. Mme V explique être seule et abandonnée Aider mme V à la verbalisation, lui proposer des activités (lecture ?
Communication avec les bénévoles ? ) A pris rdv avec la psychologue,
Traitements psychotiques Aborder la personne avec empathie, chercher des centres d’intérêts pour entrer en relation Mme V semble avoir appréciée la présence de la bénévole avec laquelle elle a eu une coversation d’une demie heure.
Algies Douleur au niveaux des membres liées à l’ostéoporose Limiter la douleur tramadol Evaluation de la douleur avant et après traitement, EVA Pas de douleurs signalées aujourd’hui
Risque de d’hyperglycémie liée à la prise de cortancyl / Surveillance glycémie capilaire / Surveillance de la glycémie capilaire 1* / Jour le matin avant la prise du petit déjeuner Glycémie dans la norme 1 g/L, mme V n’a pas eu d’épisode d’hyperglycémie depuis son arrivée.
A court terme : surveillance de la saturation pour réajustement éventuelle des traitements
Moyen terme : sortie, au domicile avec aide-ménagère
On ne peut pas mettre de fichier joint, c'est vraiment dommage. J'avais fait sous forme de tableau, ça ne ressemble plus à rien
Re: Une âme charitable pour corriger ma démarche clinique
93% ce n'est pas forcément acceptable pour de l'asthme. Heureusement qu'on cherche plus pour la plupart des patients. Seule la saturation est prise pour le suivi de son asthme ? Que tu dis stabilisé mais avec des exacerbations chroniques ?
ESI 2014-2017
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lafolldingue
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Re: Une âme charitable pour corriger ma démarche clinique
Il manque quand même les gaz du sang.... Pour un service de pneumologie, je suis étonnée que cette donnée n'apparaisse pas...
Alors par contre, je disais qu'une SpO2 à 93% chez une patiente de cet âge sans suivi régulier de son asthme ne m'inquiétait pas plus que ça, mais à partir du moment où elle est "essoufflée" et donc dyspnéique, tu ne peux pas dire qu'elle ne désature pas.... Car c'est là que tu fais le lien entre SpO2, fréquence respiratoire et signes cliniques (signes de tirage, sibilants expiratoires, cyanose, etc) ...
Sinon en effet, une exacerbation chronique ne veut rien dire... On parle d'une pathologie chronique avec des exarcebations qui correspondent à des phases aigues...
Alors par contre, je disais qu'une SpO2 à 93% chez une patiente de cet âge sans suivi régulier de son asthme ne m'inquiétait pas plus que ça, mais à partir du moment où elle est "essoufflée" et donc dyspnéique, tu ne peux pas dire qu'elle ne désature pas.... Car c'est là que tu fais le lien entre SpO2, fréquence respiratoire et signes cliniques (signes de tirage, sibilants expiratoires, cyanose, etc) ...
Sinon en effet, une exacerbation chronique ne veut rien dire... On parle d'une pathologie chronique avec des exarcebations qui correspondent à des phases aigues...
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Réserviste SSA
future IADE, c'est reparti pour 2 ans d'école !
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ANonyme20
Re: Une âme charitable pour corriger ma démarche clinique
lafolldingue a écrit :Il manque quand même les gaz du sang.... Pour un service de pneumologie, je suis étonnée que cette donnée n'apparaisse pas...
Alors par contre, je disais qu'une SpO2 à 93% chez une patiente de cet âge sans suivi régulier de son asthme ne m'inquiétait pas plus que ça, mais à partir du moment où elle est "essoufflée" et donc dyspnéique, tu ne peux pas dire qu'elle ne désature pas.... Car c'est là que tu fais le lien entre SpO2, fréquence respiratoire et signes cliniques (signes de tirage, sibilants expiratoires, cyanose, etc) ...
Sinon en effet, une exacerbation chronique ne veut rien dire... On parle d'une pathologie chronique avec des exarcebations qui correspondent à des phases aigues...
Sinon vous pensez que c'est correct ?
Re: Une âme charitable pour corriger ma démarche clinique
Bonjour tout le monde !
Je profite de ce post pour déposer ma démarche clinique , je suis en 1ère année et j'ai déjà présenté mon recueil de données, mon trifocal et projet de soins, le RDC est acquis cependant j'ai eu 8/20 pour mon trifocal + projet de soins. Je poste donc mon travail ici afin d'avoir vos avis et piste de recherche…
Je présente rapidement la situation (EHPAD) :
Mr J, homme âgé de 80 ans, chutes fréquentes, il est autonome dans ses déplacements (rollator), il mange seul, pour la toilette elle se passe au lavabo, il a besoin d'une aide partielle pour le haut du corps et totale pour le bas du corps, diabète de type 2 (ttt antidiabétique oral)
ANTCD : AIT avec artériopathie des MI/ coronaropathie)/ diabète/ alcoolisme
Depuis plusieurs semaines : mycose pli de l'aisne gauche
TRIFOCAL
PROBLEMES : Altération de l'état cutané lié au port de protection (jour+nuit) se manifestant par une mycose au pli de l'aine gauche
RISQUES ET COMPLICATIONS : risque de récidive
REACTIONS HUMAINES : image de soi dégradée, baisse de l'estime de soi
PROBLEMES : Troubles de l'équilibre liés à l'âge se manifestant par des chutes
RISQUE/COMPLICATIONS :
- Chutes et ses conséquences (ex:fracture)
- plaies, érosions cutanées
- risque hémorragique
- risque de mise en danger
REACTIONS HUMAINES : appréhension à la marche , perte de l'autonomie, baisse de l'estime de soi
PROBLEMES : troubles cognitifs
RISQUES/COMPLICATIONS :
- risque de désorientation spatio-temporelle
- risque de chute
- risque d'isolement
- aggravation dans le temps
REACTIONS HUMAINES : anxiété, confusion, baisse de l'estime de soi, repli sur soi
PROJET DE SOINS
PROBLEMES REELS/POTENTIELS : Mycose pli de l'aine gauche (est ce que je dois remettre altération de l'état cutanée.... lié... ??)
PM/OBJECTIF DE SOINS : application éconazole 2x/jour
ACTIONS IDE :
- surveillance de l'évolution
- application éconazole
- changer autant de fois que nécessaire la protection
- bien sécher la peau
EVALUATION : A ce jour la mycose est moins visible qu'à son apparition . Arrêt du TTT le 28/11/19
PROBLEMES : altération de la mobilité physique lié à un trouble de la marche se manifestant par des chutes
OBJECTIF DE SOIN: Que Mr J réduise le nombre de chute
ACTIONS IDE :
-mise à disposition du rollator
- parer ses déplacements
-sécuriser l'environnement
- mise à disposition de la sonnette d'alarme, de son journal, de sa télécommande
- prendre son temps lors des lever
- lui mettre ses chaussons
EVALUATION : dernière chute date du 12/11/2019 avec plaie à la tête sans gravité
PROBLEME : Incontinence partielle liée à l'absence de contrôle des sphincters se manifestant par le port de protection la journée + nuit
OBJECTIF DE SOIN : Que Mr J ne soit pas souillé
ACTIONS IDE :
-mise à disposition de son urinal
- lui demander ragulièrement s'il souhaite aller aux toilettes
- mise en place de protection journée + nuit
- mise en place d'une alèze dans le lit
EVALUATION : A ce jour Mr J peut dire lorsqu'il souhaite se rendre aux toilettes
PROBLEME : Déficit en soins personnels lié à une perte d'autonomie, des troubles cognitifs et secondaire à l'altération de la mobilité se manifestant par une incapacité à se vêtir, se laver seul
OBJECTIF DE SOIN : Que Mr J participe le + possible lors de ses soins d'hygiène
Actions IDE :
-toilette au lavabo
-lui demander de faire son visage + buste
- l'inciter à mettre seul les manches
- le laisser se raser seul
- aide pour la TGA + bas du corps
- aide totale pour habilage du bas
- refection du lit
- voir avec lui pour les vêtements
Evaluation : A ce jour, Mr J a eu une douche, me dit être satisfait. Il a fait son shampoing et son buste seul
PROBLEMES : Risque thromboembolique lié à des ANTCD de troubles cardiovasculaires
PM: Clopidogrel (75mg) 1x/matin
Actions IDE : surveillance prise du ttt, surveillance des jambes (rougeur, chaleur..), connaitres les signes d'une thrombose
evaluation : à ce jour Mr J ne présente pas de signes de thrombose
voila je voulais aussi mettre diabète de type 2 en problème mais je n'ai aucun critères d'évaluation étant donnée qu'on ne lui fait pas de dextro est-ce qu'il faut que je le mette quand même ?
Merci beaucoup à tout ceux qui y jetterons un oeil
Je profite de ce post pour déposer ma démarche clinique , je suis en 1ère année et j'ai déjà présenté mon recueil de données, mon trifocal et projet de soins, le RDC est acquis cependant j'ai eu 8/20 pour mon trifocal + projet de soins. Je poste donc mon travail ici afin d'avoir vos avis et piste de recherche…
Je présente rapidement la situation (EHPAD) :
Mr J, homme âgé de 80 ans, chutes fréquentes, il est autonome dans ses déplacements (rollator), il mange seul, pour la toilette elle se passe au lavabo, il a besoin d'une aide partielle pour le haut du corps et totale pour le bas du corps, diabète de type 2 (ttt antidiabétique oral)
ANTCD : AIT avec artériopathie des MI/ coronaropathie)/ diabète/ alcoolisme
Depuis plusieurs semaines : mycose pli de l'aisne gauche
TRIFOCAL
PROBLEMES : Altération de l'état cutané lié au port de protection (jour+nuit) se manifestant par une mycose au pli de l'aine gauche
RISQUES ET COMPLICATIONS : risque de récidive
REACTIONS HUMAINES : image de soi dégradée, baisse de l'estime de soi
PROBLEMES : Troubles de l'équilibre liés à l'âge se manifestant par des chutes
RISQUE/COMPLICATIONS :
- Chutes et ses conséquences (ex:fracture)
- plaies, érosions cutanées
- risque hémorragique
- risque de mise en danger
REACTIONS HUMAINES : appréhension à la marche , perte de l'autonomie, baisse de l'estime de soi
PROBLEMES : troubles cognitifs
RISQUES/COMPLICATIONS :
- risque de désorientation spatio-temporelle
- risque de chute
- risque d'isolement
- aggravation dans le temps
REACTIONS HUMAINES : anxiété, confusion, baisse de l'estime de soi, repli sur soi
PROJET DE SOINS
PROBLEMES REELS/POTENTIELS : Mycose pli de l'aine gauche (est ce que je dois remettre altération de l'état cutanée.... lié... ??)
PM/OBJECTIF DE SOINS : application éconazole 2x/jour
ACTIONS IDE :
- surveillance de l'évolution
- application éconazole
- changer autant de fois que nécessaire la protection
- bien sécher la peau
EVALUATION : A ce jour la mycose est moins visible qu'à son apparition . Arrêt du TTT le 28/11/19
PROBLEMES : altération de la mobilité physique lié à un trouble de la marche se manifestant par des chutes
OBJECTIF DE SOIN: Que Mr J réduise le nombre de chute
ACTIONS IDE :
-mise à disposition du rollator
- parer ses déplacements
-sécuriser l'environnement
- mise à disposition de la sonnette d'alarme, de son journal, de sa télécommande
- prendre son temps lors des lever
- lui mettre ses chaussons
EVALUATION : dernière chute date du 12/11/2019 avec plaie à la tête sans gravité
PROBLEME : Incontinence partielle liée à l'absence de contrôle des sphincters se manifestant par le port de protection la journée + nuit
OBJECTIF DE SOIN : Que Mr J ne soit pas souillé
ACTIONS IDE :
-mise à disposition de son urinal
- lui demander ragulièrement s'il souhaite aller aux toilettes
- mise en place de protection journée + nuit
- mise en place d'une alèze dans le lit
EVALUATION : A ce jour Mr J peut dire lorsqu'il souhaite se rendre aux toilettes
PROBLEME : Déficit en soins personnels lié à une perte d'autonomie, des troubles cognitifs et secondaire à l'altération de la mobilité se manifestant par une incapacité à se vêtir, se laver seul
OBJECTIF DE SOIN : Que Mr J participe le + possible lors de ses soins d'hygiène
Actions IDE :
-toilette au lavabo
-lui demander de faire son visage + buste
- l'inciter à mettre seul les manches
- le laisser se raser seul
- aide pour la TGA + bas du corps
- aide totale pour habilage du bas
- refection du lit
- voir avec lui pour les vêtements
Evaluation : A ce jour, Mr J a eu une douche, me dit être satisfait. Il a fait son shampoing et son buste seul
PROBLEMES : Risque thromboembolique lié à des ANTCD de troubles cardiovasculaires
PM: Clopidogrel (75mg) 1x/matin
Actions IDE : surveillance prise du ttt, surveillance des jambes (rougeur, chaleur..), connaitres les signes d'une thrombose
evaluation : à ce jour Mr J ne présente pas de signes de thrombose
voila je voulais aussi mettre diabète de type 2 en problème mais je n'ai aucun critères d'évaluation étant donnée qu'on ne lui fait pas de dextro est-ce qu'il faut que je le mette quand même ?
Merci beaucoup à tout ceux qui y jetterons un oeil
-
lafolldingue
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- Messages : 4333
- Inscription : 16 mars 2015 12:13
Re: Une âme charitable pour corriger ma démarche clinique
Bonjour, ta démarche est incomplète. En effet, il faut plus d'élépents dans ta présentation :
- le type de service où le patient est hospitalisé
- durée et motif d'hospitalisation
- évolution au cours de l'hospitalisation
- devenir.
- ce que disent les dernières transmissions
- les paramètres vitaux et éventuellement les anomalies détectées aux différents examens : prise de sang, ecg, scanner ou autre
Etc.
Ensuite il s'agit de développer la présentation. On voit dans les problèmes que ton patient souffre de troubles cognitfs : de quel type ? Pourquoi ? Un traitement ?
Puis il faut prioriser tes problèmes traités en collaboration. Ce qui semble ressortie c'est que le gros problème est le risque de chute.
Il ne faut pas non plus oublier que tu ne travailles pas seule, doivent donc figurer la collaboration avec les différents professionnels : médecin pour les prescriptions, kiné, aide soignante, etc...
Enfin "que le patient ne soit pas souillé" n'est pas un objectif.... Plutot qu'il conserve son autonomie en terme d'élimination, qu'il soit maintenu dans un milieu sec (éviter la majoration de la mycose)
Etc.
- le type de service où le patient est hospitalisé
- durée et motif d'hospitalisation
- évolution au cours de l'hospitalisation
- devenir.
- ce que disent les dernières transmissions
- les paramètres vitaux et éventuellement les anomalies détectées aux différents examens : prise de sang, ecg, scanner ou autre
Etc.
Ensuite il s'agit de développer la présentation. On voit dans les problèmes que ton patient souffre de troubles cognitfs : de quel type ? Pourquoi ? Un traitement ?
Puis il faut prioriser tes problèmes traités en collaboration. Ce qui semble ressortie c'est que le gros problème est le risque de chute.
Il ne faut pas non plus oublier que tu ne travailles pas seule, doivent donc figurer la collaboration avec les différents professionnels : médecin pour les prescriptions, kiné, aide soignante, etc...
Enfin "que le patient ne soit pas souillé" n'est pas un objectif.... Plutot qu'il conserve son autonomie en terme d'élimination, qu'il soit maintenu dans un milieu sec (éviter la majoration de la mycose)
Etc.
IDE 2018 Réanimation
Réserviste SSA
future IADE, c'est reparti pour 2 ans d'école !
Réserviste SSA
future IADE, c'est reparti pour 2 ans d'école !
Re: Une âme charitable pour corriger ma démarche clinique
Le lié à/facteur favorisant/facteur de risque c’est à mettre pour tous les problèmes/risques.
On ne met pas de noms de médicaments mais des classes pharmaceutiques avec leurs formes galéniques.
Pour moi tes objectifs sont mal formulés. Lorsque mon patient à une mycose, mon objectif ce n’est pas de lui mettre une poudre de perlinpinpin.
MYCOSE
=> Pourquoi à t’il une mycose ? Cela va au-delà de ce que tu as noté, il y a bien d’autres facteurs. Tous les patients avec des protections ont une mycose au plis de l’aine ?
=> La récidive est le seul risque ? Il n’y a pas de complication possible ?
=> Tu surveilles l’évolution, mais de quelle façon ? Tu appliques un produit mais quand ? Comment ? Ca veut dire quoi changer une protection autant de fois que nécessaire?Comment on sèche bien une peau ?
=> En quoi une date de fin de traitement est une évaluation ?
CHUTE
La formulation du problème n’a pas de sens.
Parer ses déplacements, qu’est ce que cela veut dire ? Sécuriser un environnement qu’est ce que ça signifie ? Une altération de la mobilité physique ça veut dire quoi, qu’il a le petit doigt paralysé ? Un trouble de la marche ça veut dire quoi, qu’il sautille du pied droit ? Il chute mais quantitativement, ça veut dire quoi? Conséquences ?
Je ne vais pas plus loin. Je ne visualise pas ton patient. Un projet de soin permet de savoir si tu sais observer un patient, l’analyser et lui proposer des objectifs et actions logiques.
On ne met pas de noms de médicaments mais des classes pharmaceutiques avec leurs formes galéniques.
Pour moi tes objectifs sont mal formulés. Lorsque mon patient à une mycose, mon objectif ce n’est pas de lui mettre une poudre de perlinpinpin.
MYCOSE
=> Pourquoi à t’il une mycose ? Cela va au-delà de ce que tu as noté, il y a bien d’autres facteurs. Tous les patients avec des protections ont une mycose au plis de l’aine ?
=> La récidive est le seul risque ? Il n’y a pas de complication possible ?
=> Tu surveilles l’évolution, mais de quelle façon ? Tu appliques un produit mais quand ? Comment ? Ca veut dire quoi changer une protection autant de fois que nécessaire?Comment on sèche bien une peau ?
=> En quoi une date de fin de traitement est une évaluation ?
CHUTE
La formulation du problème n’a pas de sens.
Parer ses déplacements, qu’est ce que cela veut dire ? Sécuriser un environnement qu’est ce que ça signifie ? Une altération de la mobilité physique ça veut dire quoi, qu’il a le petit doigt paralysé ? Un trouble de la marche ça veut dire quoi, qu’il sautille du pied droit ? Il chute mais quantitativement, ça veut dire quoi? Conséquences ?
Je ne vais pas plus loin. Je ne visualise pas ton patient. Un projet de soin permet de savoir si tu sais observer un patient, l’analyser et lui proposer des objectifs et actions logiques.
ESI 2014-2017
IDE juillet 2017
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