Douleur : aspiration trachéale

[Dop@mine]

Deux ans d'étude, c'est peut-être insuffisant.

C'est largement suffisant pour faire du second degré incompréhensible par certains diplômés.
Le reste en MP s'il y a lieu svp, merci.

[Dop@mine]

c'est effectivement souvent le cas mais il y a un moment difficile, lorsque le cocktail HYPNO/SUF

Non, non j'ai pas dit suf, j'ai fentanyl... Oui, c'est pire .

[mont habor]

il serait interressant en effet d'évaluer la douleur des patients sur une AT en fonction de la dépression de l'aspi (un concensus parle de -200 et non pas -600 comme on voit dans beaucoup de service) et de la longueur de sonde introduite( il est souvent recommandé d'arréter d'introduire la sonde dés que l'on rencontre la moindre petite résistance).
je pense que l'intermittence de l'aspiration effectuée avec une valve est aussi un moyen de limiter la douleur lors d'une AT.

[Dédé from 74]

Suite à notre réunion d'hier, de nouvelles perspectives s'ouvrent à nous.
Nous avions demander au labo "gks" de nous présenter Ultiva* (remifentanyl). En dehors des gateaux et boissons amenés parla déléguée médicale nous avons pu bien discuter de l'interet de ce medicament et de ses inconvenients.

Actuellement, nous pensons plutot pouvoir l'utiliser pour des gestes courts dont en utilisant les propriétés "ON/OFF" du médicament. En revanche nous allons rechercher des techniques pratiques afin de ne pas gacher le produit (relativement cher), et de limiter au maximum les difficultés de prescription et de mise en oeuvre.
Bref tout cela est a l'etude pendant l'été dans nos petites têtes medico/paramédicale.

La seule difficulté majeure c'est que Ultiva* n'est utilisable que sur des malades intubés (AMM) quoique apparement il serait utilisé ailleurs hors AMM ..... à voir.

La lutte contre la douleur progresse

[apollon]

:

La seule difficulté majeure c'est que Ultiva* n'est utilisable que sur des malades intubés (AMM) quoique apparement il serait utilisé ailleurs hors AMM ..... à voir.

La lutte contre la douleur progresse

Effectivement, je l'ai utilisé chez des patients en ventilation spontanée qui avait des séances de lithotriptie sur Necker ( non invasif, mais très douloureux surtout lorsque ça dure 30' )

Le rémifentanyl est alors utilisée en "SIVOC" ( sédation IV à Objectif de Concentration ) à des concentrations usuelles allant de 1 à 3 ng / ml selon les personnes, sous surveillance de la FR et état de conscience .


Et c'est très efficace, l'inconvénient est qu'il faut une base priméa ou un module ou pousse seringue spécifique AIVOC, chose que l'on ne trouve pas partout ( cout des produits )

[Tulipe]

Actuellement, nous pensons plutot pouvoir l'utiliser pour des gestes courts dont en utilisant les propriétés "ON/OFF" du médicament.

Nous avons tenter d'utiliser ULTIVA* pour des gestes courts et douloureux mais il y a énormément de gâchis de produit (comme tu le soulignes) et nous avons abandonné l'idée.
De plus, l'utilisation d'ULTIVA* par des IDE (donc non IADE) semblait délicat (oui, je sais, c'est par ailleurs illégal) car ce produit est à manipuler avec beaucoup de précautions, dues notamment à ce principe "ON/OFF".

Tiens nous au courant : peut être que vous trouverez un moyen plus rationnel que nous de l'utiliser.

[Dédé from 74]

OUi Tulipe !!!

C'est pour ça que le labo recommande l'utilisation d'ampoules de 5mg à 10€ looooool Nous nous dirigeons plus sur des flacons de 1mg à 3,39€!.

La stabilité de l'Ultiva est de plus de 24heures (étude Bichat). Je ne sais malheureusement pas jusqu'a quand exactement le produit est stable une fois dilué.

On tablerais sur du 1mg/100ml soit 10microgramme/ml. En mettant la poche de perfusion sur des pompes volumetriques, elle même poussée par une base sur pompe volumétrique.

A voir tout ça.

Merci pour ton experience Guillaume M. On vas explorer le sujet concernant les malades conscient.

Je me permet de poser une question complementaire. Quid de l'utilisation de la kétamine à des doses adaptées (faibles) pour les gestes créant une effraction de la barrière cutanée ???? en effet, pour en avoir utilisé sur des syndromes de Lyell, peut on imaginer utiliser du Kétalar* pour les soins type pansement d'escarres .......

Merci de votre aide !

[Tulipe]

Quid de l'utilisation de la kétamine à des doses adaptées (faibles) pour les gestes créant une effraction de la barrière cutanée ???? en effet, pour en avoir utilisé sur des syndromes de Lyell, peut on imaginer utiliser du Kétalar* pour les soins type pansement d'escarres .......

Nous l'utilisons actuellement chez un patient pour un pansement d'aponévrotomie et cela semble efficace, d'après mes collègues (je ne m'en suis pas occupée perso). Mais cette personne est intubée et sédatée par HYPNOVEL* 50mg et SUFENTA* 500 gamma en PSE au long cours.
Je vais essayer de me renseigner sur la dose de kétamine utilisée.

[Leopold Anasthase]

Nous avions demander au labo "gks" de nous présenter Ultiva* (remifentanyl).[...]
Actuellement, nous pensons plutot pouvoir l'utiliser pour des gestes courts dont en utilisant les propriétés "ON/OFF" du médicament.

L'effet a beau être on/off, cet effet on/off est très relatif (le rémifentanil est actuellement le morphinique ayant le délai et la durée d'action la plus brève).

Cela dit, c'est encore beaucoup plus long qu'une aspiration trachéale. Si le début de l'effet est obtenu en 30 secondes environ, le pic (après un bolus de 1 µg/kg) est à environ 1'30" et la durée d'action est voisine de cinq minutes.

En revanche nous allons rechercher des techniques pratiques afin de ne pas gacher le produit (relativement cher), et de limiter au maximum les difficultés de prescription et de mise en oeuvre.

Effectivement, le plus petit conditionnement étant de 1 mg, si vous souhaitez faire des doses de 1 mg/kg, chaque flacon représente 10 à 20 doses.

Mais surtout, il faut trouver le médecin qui vous signe le protocole en béton armé, parce que je doute que vous trouviez un médecin pour vous prescrire le rémifentanil à chaque fois que vous aurez à aspirer.

La seule difficulté majeure c'est que Ultiva* n'est utilisable que sur des malades intubés (AMM)

Si c'est pour les aspirations, ça ne devrait pas poser de problème...

Le rémifentanyl est alors utilisée en "SIVOC" (sédation IV à Objectif de Concentration ) à des concentrations usuelles allant de 1 à 3 ng / ml selon les personnes, sous surveillance de la FR et état de conscience .

Et c'est très efficace, l'inconvénient est qu'il faut une base priméa ou un module ou pousse seringue spécifique AIVOC, chose que l'on ne trouve pas partout (cout des produits)

1) On peut faire du remifentanil en VS sans faire de sivoc. Il suffit de bien connaitre le produit, et de faire des bolus suivis de perfusion continue. C'est ce qu'on faisait avant l'arrivée des bases Primea (ou autres équivalents d'autres fabriquants, qui sont sans conteste un réel progrès).

2) La vraie question à se poser, c'est qu'il faut trouver la limite entre la lutte contre la douleur et l'anesthésie, la première pouvant être pratiquée par les ide et la deuxième étant réservée aux iade.

[Dédé from 74]

L'effet a beau être on/off, cet effet on/off est très relatif (le rémifentanil est actuellement le morphinique ayant le délai et la durée d'action la plus brève).

Cela dit, c'est encore beaucoup plus long qu'une aspiration trachéale. Si le début de l'effet est obtenu en 30 secondes environ, le pic (après un bolus de 1 µg/kg) est à environ 1'30" et la durée d'action est voisine de cinq minutes.

Elimination de 80% du produit en 11 minutes certes. Mais bon c'est toujours mieux que de faire les aspirations a vif. Il semblerait que ce soit le soin qui crée le plus de stress chez le malade de réa.

Mais surtout, il faut trouver le médecin qui vous signe le protocole en béton armé, parce que je doute que vous trouviez un médecin pour vous prescrire le rémifentanil à chaque fois que vous aurez à aspirer.

Ce protocole est en cours d'élaboration avec un de nos MAR

Si c'est pour les aspirations, ça ne devrait pas poser de problème...

nous aimerions pouvoir l'utiliser dans d'autres cas...

qu'il faut trouver la limite entre la lutte contre la douleur et l'anesthésie, la première pouvant être pratiquée par les ide et la deuxième étant réservée aux iade.

Nous sommes dans une démarche de lutte contre la douleur en réanimation. C'est d'ailleurs pour ça que je n'ai pas posé la question sur le forum IADE afin qu'il n'y ait pas de confusion avec le travail d'anesthesie. La dichotomie lutte contre la douleur/anesthesie pure et dure doit subsister.

Merci pour votre aide.

[Tulipe]

Leopold Anasthase a dit :

Si le début de l'effet est obtenu en 30 secondes environ, le pic (après un bolus de 1 µg/kg) est à environ 1'30" et la durée d'action est voisine de cinq minutes

Au vu de ces délais, je pense que l'aspiration trachéale risque d'être réalisée avant que le produit ait atteint son pic et qu'il soit alors inutile, non?

[Leopold Anasthase]

Si le début de l'effet est obtenu en 30 secondes environ, le pic (après un bolus de 1 µg/kg) est à environ 1'30" et la durée d'action est voisine de cinq minutes

Au vu de ces délais, je pense que l'aspiration trachéale risque d'être réalisée avant que le produit ait atteint son pic et qu'il soit alors inutile, non?

Je pense que ça n'est pas adapté. Il y a effectivement le risque d'aspirer avant le pic d'action, le risque de conséquences hémodynamiques chez un patient réputé instable, et le problème de la durée du soin aspiration, qui théoriquement devrait durer une dizaine de minutes (préparer le rémifentanil, l'injecter, aspirer, vérifier la bonne élimination du produit, noter le soin...).

Avant de se lancer dans l'aspect pharmacologique de lutte contre la douleur, il me semble important d'une part d'optimiser le soin (quel matériel, quelle sonde, quelle puissance d'aspiration, quelle durée, à quel moment...), d'optimiser les techniques non pharmacologiques (information, pourquoi pas chercher du côté de l'hypnose...). Et surtout de réaliser un vrai travail d'évaluation de la douleur lors d'une aspiration.

Cela dit, je me plante peut-être (l'avenir le dira) et en tout état de cause je salue le fait qu'une équipe de réanimation se lance dans ce travail, et ne considère pas la douleur des aspirations comme une fatalité.

[Dédé from 74]

Merci pour le salut


J'ai pu precedemment par vos conseils, prendre en compte les nombreuses actions non pharmacologiques que l'on peut mettre en place pour optimiser le soin.

Encore une fois Ultiva* n'est peut être qu'un moyen, pas forcement le meilleur pour eviter la douleur lié aux aspi trachéales.

Tout est à l'étude. Je me permettrai de vous tenir au courant.

[Leopold Anasthase]

Tout est à l'étude. Je me permettrai de vous tenir au courant.

Avec plaisir.

[Tulipe]

Dédé a écrit :

Tout est à l'étude. Je me permettrai de vous tenir au courant

Avec plaisir également!