Question-bilan iono

[Gabita]

Bonjour,
j aimerais vos avis concernant le prelevement de sang arteriel pour faire un bilan iono, crp,uree, etc. C est a dire, si j ai a faire un bilan iono en urgence et un gaz du sang, est ce que je peux prelever les deux du sang arteriel? ceci pour ne pas traumatiser le patient et pour gagner du temps. Merci

[Leopold Anasthase]

C'est-a-dire, si j ai a faire un bilan iono en urgence et un gaz du sang, est ce que je peux prelever les deux du sang arteriel? ceci pour ne pas traumatiser le patient et pour gagner du temps.

Oui, mais...


Concernant le résultat de l'analyse, il n'y a aucun problème. Toutes les analyses qui se réalisent sur du sang veineux peuvent se faire sur du sang artériel sauf... les gaz du sang veineux. Inversement, le gaz du sang artériel ne peut se faire que sur du sang artériel (à l'exception de certains techniques de prélèvement capillaire avec « artérialisation » du sang, mais c'est peu employé, sauf en pédiatrie).


Les problèmes concernent la prescription et l'organisation du soin.

1) La prescription


Si le patient a une prescription pour un gaz du sang et un iono (ou d'autres examens sanguins), il est possible de prélever l'ensemble du bilan sur du sang artériel.

Inversement, si la prescription ne concerne que des analyses réalisables sur du sang veineux, l'ide ne peut pas, de son propre chef, décider de les prélever en artériel.

En effet, le risque d'un prélèvement veineux n'est pas le même que le risque d'un prélèvement artériel. Il faut donc informer le médecin et lui demander son avis quant à ce choix, qui peut être acceptable dans certains cas (prélèvement difficile en veineux, artères radiales bien perçues, impératif concernant la kaliémie en évitant le garrot, éviter de prélever en aval d'une perfusion...).

2) L'organisation

L'organisation doit permettre de garantir un prélèvement de qualité et sans dommages pour le patient. À mon humble avis, la technique la plus sûre est le prélèvement avec des aiguilles de type "buterfly", de façon à ce que les manipulations se fassent sans risque de déplacer l'aiguille, mais en prenant garde à ne pas introduire d'air dans la seringue destinée au gaz du sang (ou de pouvoir purger cet air rapidement).

Mais il est également possible d'utiliser une autre technique (aiguille, robinet et seringues +/- adaptateur à tubes sous vide), de préférence en réalisant le prélèvement à deux (pour ne pas bouger l'aiguille une fois qu'elle est en place).

[Gabita]

En fait , c est ca que je chercais "Si le patient a une prescription pour un gaz du sang et un iono (ou d'autres examens sanguins), il est possible de prélever l'ensemble du bilan sur du sang artériel.
Merci beaucoup

[Leopold Anasthase]

[...]on peux aussi prelever en artere humeral

C'est un site de prélèvement artériel fortement déconseillé.

[...] ou femoral

Attention, je déconseille fortement de prélever une gazométrie ailleurs que sur une artère radiale sans y avoir été explicitement autorisé (explicitement, ça veut dire par écrit).

En effet, les artères radiales sont à privilégier car elles représentent le risque le plus faible. Si de votre propre chef vous décidez de prélever ailleurs et qu'il y a une complication, vous plongerez tout seul, car le médecin aura beau jeu de dire qu'il ne vous a pas autorisé à prendre un risque supplémentaire, qu'il aurait aimé être consulté sur le sujet etc.

Et en theorie, le test de Allen pour la validité de la perfusion cubital ( le truc que personne ne fait jamais et qui est pourtant medicolegal

1) Le terme « médicolégal » n'a pas beaucoup de sens. Mais si vous entendez par là que c'est écrit dans un texte de loi, c'est faux. Et si vous entendez par là que si vous ne le faites pas, vous irez en prison, c'est également faux.

2) Le débat sur l'intérêt du test d'Allen dans le gaz du sang a déjà eu lieu sur ce forum (vous le retrouverez avec la fonction rechercher du forum). Le test d'Allen n'a pas d'indication pour faire un gaz du sang. Il est indiqué pour poser un cathéter dans une artère radiale.

[Dop@mine]

Le test d'Allen n'a pas d'indication pour faire un gaz du sang.

On retrouve pourtant le conseil de le pratiquer pour les ponctions artérielles également. L'argument avancé étant qu'une compression par un hématome serait possible. Je dois dire qu'il manque pas mal de validations cliniques à ces "conseils".

Le bénéfice risque est largement en faveur de la pratique du test, mais s'il est inutile, il le restera.

[Leopold Anasthase]

ARRETE
Arrêté du 28 décembre 2009 relatif aux modalités de prélèvements par ponctions artérielles au niveau de l'artère radiale ou de l'artère fémorale en vue d'analyses de biologie médicale par le pharmacien biologiste


Le prélèvement artériel est effectué en respectant les conditions d'hygiène et d'éventuelle anesthésie communément requises pour tout acte de prélèvement.
Le matériel utilisé est adapté à la technique mise en œuvre.
Le test d'ALLEN est pratiqué avant toute ponction radiale, dans le but de vérifier l'existence d'un débit suffisant au niveau de l'artère. Dans la négative, le prélèvement est effectué au niveau de l'artère fémorale.
A l'issue de la ponction, le site du prélèvement est comprimé pendant au moins cinq minutes. Le pharmacien biologiste surveille l'apparition éventuelle d'un hématome.
Le prélèvement au niveau de l'artère fémorale est à réserver aux cas où le prélèvement radial est strictement impossible.

OK en effet... Bon, on pourrait pinailler sur le fait que cet arrêté s'adresse aux médecins biologistes, mais en pratique je reconnais que si le législateur a pris la peine d'écrire un arrêté sur le sujet, il vaut mieux s'y conformer...

En fait, je me souviens du buzz qu'avait déclenché cet arrêté. En particulier « Toute situation d'hypocoagulation (traitement anticoagulant ou antiplaquettaire, anomalies de l'hémostase) constitue une contre-indication au prélèvement artériel. ». Et si le patient a besoin d'un gds et qu'il eset hémophile ?

[Indis]

Vous posez vous même des jugulaires ext ?
Quel est le bénéfice pour le patient de voir des IDE poser ce genre de voie veineuse ?Sur quel partie de notre décret vous appuyez vous pour le faire ?

J'ai vraiment du mal à voir le bénéfice dans ce genre de pratique, hormis celui du médecin (dont c'est le boulot, contrairement à vous) qui peut boire son café un peu tranquillement... et celui de pouvoir éventuellement bomber le torse menfin... :/

Et non, ce n'est pas à votre libre appréciation, c'est à la libre appréciation de ce qu'on a le droit, ou non, de faire.
Finalement on commence avec une prescription de prise de sang et de voie veineuse périphérique, et on se retrouve avec un jug' externe et un bilan fait en artériel ?
C'est sympa où vous bossez....

[Leopold Anasthase]

On pratique dans mon service un grand nombre de prelevement en arteriel ( car pas le choix la plupart du temps(obese, toxico, post chimio ect ect). aucune prescription ecrite hormis celle du bilan a obtenir, en gros c'est a notre libre appreciation.

Le problème, c'est que si vous endossez la décision seul, vous endossez aussi la responsabilité seul. Le jour où il survient une complication, vous serez seul devant le juge.

...et je parle meme pas des jug externe...(a ce propos, trendelenburg or not? (grand debat pour kt court, moi je vote pour mais meme entre medecin ils ne sont pas tous daccord en ce qui concerne un kt court et non une vvc)

Là encore, c'est totalement interdit, et c'est même marqué :

Mise en place et ablation d'un cathéter court ou d'une aiguille pour perfusion dans une veine superficielle des membres ou dans une veine épicrânienne

Les membres inférieurs sont à fort risque de thrombose. Hormis le cas de l'enfant non pubère (et en particulier l'enfant qui ne marche pas), il faut peser le rapport bénéfice-risque avant de poser une vvp dans un membre inférieur.

Quant aux jugulaires externes, les questions que vous posez montrent que vous ne maîtrisez pas les tenants et les aboutissants, et les risques particuliers relatifs à ce geste.

Vous risquez de vous retrouver très seul et très démuni quand une complication surviendra.

[Leopold Anasthase]

Le geste en lui meme, il a rien de sorcier

C'est le cas de tous les gestes. Comme disait le professeur Vilain, « la technique n'est pas un problème, elle s'apprend ».

Alors oui, on parle de "cadre" juridique. Je ne sais pas ou VOUS vous bossez, mais il faut arreter de jouer les hypocrites, les cadres sont souvent debordé.

Oui, soyons honnête, les promenades hors du cadre existent. Le problème n'est pas le dépassement du cadre. Le problème est de ne pas voir que c'est un problème.

Un IDE de rea n'as t'il jamais intubé un patient avec son MAR a coté, juste parce qu'il a envie d'essayé, de prendre de l'avance sur son EIAD qu'il n'as pas encore passé?

Là, il faudrait m'expliquer deux choses :

-quel est l'intérêt pour l'ide ? si un jour il devient élève infirmier anesthésiste, il ne sera pas à une intubation près ; et ça n'est pas pour le plaisir d'intuber qu'on devient iade (ou alors c'est qu'on n'a pas tout compris) ;

-quel est l'intérêt pour le patient d'être intubé par une personne non expérimentée, sans qu'il y ait un réel intérêt didactique ?

Chez nous, on est une equipe, les medecins sont geniaux

Euh, c'est Walt Disney chez vous ? Ne vous faites aucune illusion : le jour où ça déconne, chacun sauve sa peau. Le médecin, même s'il a l'intention de ne pas vous enfoncer parce qu'il est honnête (oui, c'est vrai, ça existe), eh bien il vous enfoncera quand même. Parce que son chef de service lui aura dit de le faire, parce que son avocat lui aura dit de le faire, parce que son assurance lui aura dit de le faire, parce que le responsable juridique de l'hôpital lui aura dit de le faire.

Mais comme toujours, chacun fait fait fait... C' qui lui plait plait plait... (Je vous dis « L’précipice est au bout », et vous me répondez « Précipice on s’en fout ! »)

[Dop@mine]

Non, je dis se promener au bord du precipice n'est pas tomber dedans, et avec des si, le monde serai parfait, la faim dans le monde n'existerai plus et le prix de l'essence serai a 0.1centime d'euro le litre. Je vous tiendrai au courant de mon prochain procés pour "hematome d'artere radial", j'espere qu'ils seront clements je suis pas fan des oranges

Vous serez cassé dans votre service bien avant d'arriver au procès.

Oui, nos medecins sont cool , la plupart des jeunes medecins dumoins. Et je suis pas certain qu'il nous enfoncerais, parce que la communauté infirmiere sachant aussi etre solidaire, il serai dommage que l'on commence a ennoncer a hautes voix les erreurs medical que l'on rencontre, rectifie en silence et gardons pour nous. Ils y a une vrai solidarité avec un but commun: faire du mieux possible pour prendre en charge corectement le patient.

Les médecins ne sont pas la pour être cool. Ils sont la pour faire leur métier. Si c'est en étant agréable et compréhensif c'est tant mieux. Vous ne travaillez visiblement pas depuis longtemps. Une personne expérimentée vous met en garde et vous préviens que le jour ou quelque chose ira de travers, il ne faudra pas compter sur la solidarité médicale. Je me joins à Léopold pour appuyer ses propos.

Si erreurs il y a, elles n'ont pas à être couvertes. Elles ont à être assumées et corrigées.

Je ne sais pas si le fait qu'il existe un risque d'embolie gazeuse avec decharge ventriculaire lors de la pose d'un kt en jug externe ( peu frequent) par un ide ou un medecin, interesse grandement le patient glasgow 6 en myosis bilat areactif qui a abusé du skenan IV... ( oui, je prendrai pas le risque de poser une jug a un jeune de 12ans , il faut etre mesuré).

Le risque d'embolie n'est de loin pas le seul. Mais je fais confiance à vos recherches avec dr Google pour approfondir (il paraît qu'il est cool...).

Moi ça m'intéresse grandement de savoir que si un de mes proches est pris en charge dans un SAU, c'est un infirmier qui va s'amuser à essayer de poser une jug parce qu'il ne trouve pas de voie périphérique.

Je suis toujours "amusé" de voir des collègues réaliser ce genre de gestes sans en mesurer tous les tenants et les aboutissants. Lorsqu'on est ambulancier, on s'imagine que ce n'est pas très compliqué d'être infirmier... Il suffit de piquer, de préparer des ampoules... Lorsqu'on fait l'ifsi on se rends compte qu'on était loin de tout comprendre. Lorsqu'on est IDE de Rea et aux urgences, on se documente, on se forme et on pense comprendre pas mal de choses... Lorsqu'on y ajoute deux ans on réalise qu'en fait, on avait rien compris. Et c'est pareil pour bon nombre de métiers et de spécialisations.

Je vous souhaite de réaliser cela assez rapidement, sinon vous risquez d'être dangereux ou de tomber de haut.

Connaître ses limites, c'est aussi savoir refuser de réaliser des gestes qui n'ont pas lieu d'être. C'est d'ailleurs plus un gage de compétence que de réaliser une foule de gestes.

Ps: L'interet pour un ide d'intuber? etre confronté aux probleme rencontré par le medecin afin de mieux le servir par la suite? Savoir que la position amendé de Jackson, finalement, sa a une utilité?(joke)...et puis assouvir une curiosité intellectuel et technique. J'en sais rien, j'ai intubé qu'un mannequin personnellement dans une salle de simulation medical, et c'etais vraiment pour le fun cette fois.

Vous voulez être confronté aux problèmes que rencontre un médecin ? Faites médecine.

[Indis]

Je ne sais que répondre à Paradox....
Faut m'expliquer l'intérêt (encore hein...) de poser une jug' avec un...."médecin à côté", où est l'intérêt pour le patient (bis) ?
Pas besoin d'être IDE pour savoir faire le geste, n'importe quel singe savant en est capable, ma mère serait capable de le faire avec un peu d'entraînement...nous posons 50 VV Périphérique par jour, 50 n'est bien sûr pas un chiffre exagéré et c'est le ratio moyen par IDE dans le service où vous travaillez à n'en pas douter.

Personne n'a dit qu'il n'y avait pas de "débordements", aujourd'hui l'AS avec qui j'étais a fait un dextro à ma place...le souci il est plutôt de ne pas voir que ça puisse poser un problème. Et de penser que parce que ça arrive ailleurs, ça peut arriver partout.
Et je bosse dans un service d'urgences (et j'en ai une grosse moi aussi... mais je pose pas de jug' ni ne fais de gazs du sang en huméral par contre).
Pour la réponse sur la réa, ma foi les exemples autour de moi étant nombreux, je n'ai pas connaissance d'une seule collègue IDE qui ait intubé un patient. On peut d'ailleurs vous poser à nouveau la question: quel est l'intérêt ?


Je voulais continuer à répondre, mais quand je vois qu'en fait, non seulement vous venez en vous masturbant sous votre clavier parce que vous êtes un gros warrior, mais qu'en plus, derrière vous nous sortez ça:

Alors tant mieux si la ou vous travaillé, la theorie rejoint la realité. Chez nous dans la vraie vie, c'est loin d'etre le cas, quand on est obligé de prelever des patients qui sont assis par terre parce que l'on a plus de brancard, accrochez les solutés avec du scotch sur un scialitique, une potence pour 3 ou meme sur un mur pour les faires tenir. Avoir 30 patient entassé les un sur les autres, l'OAP a coté de l'imv, de l'oh agressif attaché et loxapaké, de l'infarctus qui attend son transfert samu, du pneumothorax qui attend de partir en pneumo ect ect des exemples comme ca j'en ai a la pelle.

Je me dis que je préfère vous laisser dans votre monde de roxor où vous posez des jug'...... mais où vous en avez finalement pas assez dans le fut' pour enêtre à prélever des gens dans un couloir, par terre.
Je passe sur la suite de "prises en charge"(je n'ose dire "soins") que vous énumérez comme un vrai guerrier des SAU. Vous croyez quoi ? Qu'on va tous vous applaudir et vous demander une photo pour la coller dans nos salles de pause avec la mention "IDE 4 3V3R" ?
Si vous aimez la manière dont vous bossez ça vous regarde, mais venez pas nous la jouer donneur de leçon, vous ne savez pas à qui vous vous adressez, qui sont les gens, d'où ils viennent et ce qu'ils font de leurs journées.
Bref, continuez à sauver des vies, aujourd'hui, avec le même diplôme que vous j'ai bu deux cafés.
Et je confirme, je ne tiendrais pas 3j à travailler avec une petite pleureuse dans votre genre =)

[Kenny]

ahhhhhhhhhhhhhhhhh j'ai trouvé tu bosses aux urgences du cook county à Chicago non????

je bosse aussi dans un grand SAU et JAMAIS je n'ai piqué un patient assis par terre... par contre oui on passe notre vie à virer des patients des brancards pour les mettres sur des chaises ou des fauteuils....

c'est sur que si on joue au mouton de panurge, ben rien n'évoluera!!!! dans mon service on sait gueuler et on accepte certaines choses comme tout le monde mais jamais de trucs hors la loi, ou indécents pour les patients....

si le doc est à côté de toi, ben pourquoi il ne poserait pas lui même sa jug lui même????

7min pour poser une vvp+bilan.... si on calcule sur 12h ça fait 98 patients piqués (on compte les 30min de pause quand même) t'es tout seul dans ton service pour poser 98 vvp/j?????

perso dans mon service, quand on arrive pas à piquer un patient, on appelle 1 collègue, puis 1 2ème éventuellement et si au bout de 3IDE, on y arrive pas on appelle le doc pour pose de jug ou abandon de VVP.... en général dans 95% des cas on y arrive, même la micro veinule sur l'index (pas plus tard qu'il y a 1 semaine hihihi) et tant pis si on y passe 30min... les autres collègues gèrent en attendant...parce qu'on sait s'entraider....

enfin bref ça me fait marrer de te lire car tu es overbooké mais tu trouve quand même le moyen de faire des actes illégaux!!!! c'est beau des cow boy quand même

[Dop@mine]

Vous n'avez rien compris et ramenez la situation sur un complexe d'infériorité.

Je n'ai nulle part écrit que telle formation était supérieure à une autre. Juste simplement qu'à chaque fois que l'on en apprenait plus on se rendait compte que les choses n'étaient pas forcément aussi simples et claires qu'on le croyait.

C'est précisément pour cela que les IADE ne se prennent pas pour des médecins. Ayez conscience des limites de chacun sans en faire une échelle de valeurs de personnes.

La très grande majorité des médecins n'ont aucune idée des limites et des capacités de la profession infirmière. Du coup ils nous font faire n'importe quoi et nous passons à côté d'autres choses que nous savons pourtant très bien faire.

Ces choix sont bien plus guidés par des situations de carence que par des reconnaissances de compétences ou des valorisations de métiers. Que les médecins en aient marre d'extraire des fécalomes et l'acte devient infirmier. Qu'ils en aient marre de prendre des bilans de secouristes et tout à coup les infirmiers deviennent aussi régulateurs. Et c'est la même chose à tous les niveaux de ce que vous supposez être une échelle. Les infirmiers ne veulent plus faire de toilettes ? Ce sont des aides soignants qui le font et ils se concentrent sur les soins "techniques".

Que chacun puisse déjà exercer son métier correctement ce serait déjà une bonne chose avant d'aller se transformer au choix en plombier, électricien, plâtrier ou autre chose en fonction du sens du vent.

Continuez de croire que les infirmiers qui ont plus d'expérience et de multiples pratiques n'ont pas connu ce que vous vivez.

[Leopold Anasthase]

Euh, pour ma part, je me désintéresse du débat. Je ne sais pas pourquoi, mais je sens que ça dérape.

Loin de moi l'idée de donner des leçons, ni même des conseils. De toutes façons, vous y seriez imperméable. Vous n'êtes pas le premier à venir tenir exactement le même discours, « qu'est-ce que ça a de compliqué ? », « il faut deux ans d'étude pour manier un laryngoscope ou pousser une seringue ? », « vous vous prenez pour des docteurs avec vos deux ans d'étude » etc.

Non, vraiment, chacun fait fait fait... C' qui lui plait plait plait...

[Leopold Anasthase]

[...] à chaque fois que l'on en apprenait plus on se rendait compte que les choses n'étaient pas forcément aussi simples et claires qu'on le croyait.

Ah oui tiens, vous avez remarqué ça vous aussi ?

La très grande majorité des médecins n'ont aucune idée des limites et des capacités de la profession infirmière.

Ah, c'est aussi votre impression ?

Ces choix sont bien plus guidés par des situations de carence que par des reconnaissances de compétences ou des valorisations de métiers. Que les médecins en aient marre d'extraire des fécalomes et l'acte devient infirmier. Qu'ils en aient marre de prendre des bilans de secouristes et tout à coup les infirmiers deviennent aussi régulateurs. Et c'est la même chose à tous les niveaux de ce que vous supposez être une échelle. Les infirmiers ne veulent plus faire de toilettes ? Ce sont des aides soignants qui le font et ils se concentrent sur les soins "techniques".

Bravo. C'est une analyse remarquable.