stage en REA, conseils, calcul dose, questions

[cily76]

Bonsoir!
Faut-il siliconer entièrement la sonde pour les aspirations bronchiques ou juste les premiers cm?
Pour les sondes d'intubation endotrachéale puis-je enlever le bouchon du tube d'intubation pour introduire la sonde ou seulement le petit embout? je pense que oui sachant que par ce dernier je destérilise de suite la sonde en essayant de pénétrer dans le tube par l'espace étroit!
Dois-je mettre des lunettes en plus du masque?
Je termine par un soin de bouche, dois-je mettre des gants non stériles?

Bien entendu j'ai d'abord posé ces questions dans le service malheureusement les réponses sont contradictoires entre les ide...

[Kaeneda]

Jolie démarche
quelques remarques:

Me S est endormie, intubée, ventilée

.
Elle est sédatée, pas endormie
L'hypovolémie, l'hypoTA et la défaillance rénale sont liée, ce n'est pas clair dans ta démarche
les points 8 à 10 ne me paraissent pas avoir de rapport avec son sepsis mais plutot avec sa sédation...

Objectif :
Me S présente une diurèse correcte

Vous n'avez pas d'objectif de diurèse? (Normale 0.5ml/kg/h si je ne m'abuse)

Objectif :
Me S présente une glycémie dans les valeurs de la normale

Idem, pensez à rappeler les valeurs (vous le faites avant, pourquoi plus maintenant )

Gros travail, félicitation

[argiop]

si je peux me permettre, en 2eme année lors d'une de mes MESP, ma prof m'a fait le reproche lors d'un objectif: où j'avais mis que mme X ne soit pas algique. elle m'a envoyé dans les dents: mais ceci est un voeux pieux!!!!!!!
il paraitrait qu'il fallait mettre que madame X soit la moins algique possible.
et ta prof risque de te faire la même réflexion sur tes 2 objectifs ou tu dis que la patiente doit avoir des valeurs normales.

et deuxième reflexion, mais cela dépend des IFSI, dans tes problèmes tu pose des diagnostics médicaux. ton IFSI de demande de le faire? nous on n'avait pas le droit il fallait poser uniquement des diagnostics IDE, en rapport avec les objectifs et action IDE a réaliser. mais ceci dépend de chaque IFSI.
mais sinon on voit qu'il y a du travail.

et sur l'histoire de la maladie, tu peux peut etre rajouter des jours. mais sans parler jour par jour. mais on ne sais pas quand est ce qu'elle s'est faite mutée en réa. et un autre exemple le diagnostique de choc septique a été posé quand? le même jour? le lendemain?
tu vois pour les gros événements, peut être a essayé de mettre un minimum de repères chronologiques

voila mes quelques remarques, en espérant t'ouvrir a d'autres reflexions

[Dop@mine]

Faut-il siliconer entièrement la sonde pour les aspirations bronchiques ou juste les premiers cm?

Je n'ai jamais eu besoin de siliconer une sonde d'aspi. Normalement l'humidité résiduelle dans la sonde (grâce au filtre hydrophobe) est suffisante pour que la sonde glisse sans problème.
S'il fallait que je silicone (pour coller au service) ce serait à minima.

Pour les sondes d'intubation endotrachéale puis-je enlever le bouchon du tube d'intubation pour introduire la sonde ou seulement le petit embout? je pense que oui sachant que par ce dernier je destérilise de suite la sonde en essayant de pénétrer dans le tube par l'espace étroit!

Aucune différence. Que vous passiez par le raccord un peu plus étroit, ou la sonde directement, ce ne sont pas 2cm qui font faire la différence. Ce qui n'est plus stérile au dessus de le sera pas 2cm en dessous. En général on ne retire pas le raccord.

Dois-je mettre des lunettes en plus du masque?

Dans l'ambiance actuelle on ne peut pas vous reprocher de mettre des lunettes. On peut en revanche vous reprocher de ne pas les mettre.

Je termine par un soin de bouche, dois-je mettre des gants non stériles?

Oui, s'il y a risque de contact avec un liquide biologique. Et dans ce cas, il y a risque.

Un petit conseil pour votre aspiration. Si on vous demande pourquoi, ne répondez surtout pas "parce qu'on fait ça toutes les x heures". Normalement on aspire un patient quand il en a besoin. Pas à heures fixes.

[haja]

Salut !
J'ai lu ta demarche qui me semle très complète mais n'est ce pas trop long ?
Il y a environ 3 semaine j'était évaluée en réa, j'ai mis 10 mn pour une présentation synthétique, c'était déjà assez long, mais on ne me l'a pas reproché.
ATTENTION, plus haut tu dis "Diurétique pour une insuffisance renale" je ne crois pas que l'on mette une diurétique pour une insuffisance rénale, comme on ne met pas une sonde vésicale pour une insuffisance rénale. Sinon bon courage.
Moi j'avais bcp stressé pour ma MESP en réa, mais finalement je crois que c'était la meilleure MESP de mes 3 années d'études qui vont bientôt se terminer avec l'aide de celui qui est la haut

[primus]

bonjour,
ta démarche est très bien, j'ai bossé en réa et j'aurai aimer que des élèves en fasse des pareil.

Les petites choses pour moi à revoir sont :
-C'est une situation qui engage le pronostic vital, n'hesites pas à le souligner

- tu écris "Devant l’apparition de signes d’épuisement respiratoire, Me S est endormie, intubée, ventilée. " Parles plus de sédation.(la sédation+ ventilation l'aidera à passer ce cap, mais aussi permettra de mettre au repos son organisme en lui baissant la consomation d'oxygène par la sédation.

- lorsque tu parles du sepsis sévère lié à l'infection urinaire et se manifestant par une insuffisance respiratoire, cela et vrai et faux. Le sepsis sévère ici entraine une défaillance multi-viscérale.
Pour info quelques définitions(définition de mes cours de l'école IADE)
sepsis : qualifie la réponse systémique observé à la suite d'un infection sévère(Hyperthermie, tachycardie, polypnée, hausse du nombre de globules blancs)
Choc septique: hypotension induite par un sepsis persistant malgré un remplissage vasculaire adapté (sepsis + hypotension)
Défaillance d'organe ou sepsis grave: choc septique + défaillance d'organe tel que cerveau , rein, foie, poumon, hematologie
Défaillance multiviscérale : défaillance de plusieurs organes
Dans ton cas je pense que ta personne est en chos septique avec au moin une défaillance respiratoire et peut être même d'autre(rein?) donc pas que un choc septique.

- lorsque tu parles d'insuffisance rénale, en es-tu sur? ou les diurétiques sont mis pour combatre hyperpérméabilité capillaire dûe au sepsis? (oedèmes interstitiels) ce qui entraine aussi une hypovolémie(notion de pvc/ expansion volémique/diurétique)

-tu dis "Sevrage de Levophed® NAD SE 8mg/50ml D= 0.8cc/h
Vasoconstricteur artériel (effet récepteur α pour vasoconstriction et β pour effet inotrope, contractilité et chronotrope, fréquence)"
La noradrénaline a une action très puissante sur les récepteurs alpha et plus modérée sur les récepteurs bêta-1. Noradrénaline provoque une vasoconstriction généralisée, à l'exception des coronaires qu'elle dilate de façon indirecte par augmentation de la consommation d'oxygène. C'est très peu pour les effets β : inotrope/chronotrope, contractilité.
Dans le choc septique tu as une vasoplégie(dilatation des vaisceaux pour résumer) et en plus tu as une fuite de liquide vers des oedemes interstitiels. Ton coeur recoit moins de liquide pour se remplire et donc pour apres éjécter. tu a donc une hypotension pas baisse du débit cardiaque et surtout par baisse de la "pré charge"(loi de Starling). Pour aider ta patiente faut aider ton coeur à avoir plus de retour veineux, donc remplissage plus vasoconstricteur.(les parametres qui montre si cela marche c'est la pvc, la TA, et la FC. on voit aussi une reprise de diurèse si cela n'était pas le cas)

-le dernier point : tu parles dans ton diagnostic IDE :
"Signes :
-score de glasgow à 4
-score de ramsay à 5 "
Le score de glasgow est un score qui permet d'évaluer les traumatismes craniens, c'est un abus de langage de certains médecins(Recommandations pour la Pratique Clinique (ANAES) : Prise en charge des traumatisés craniens graves à la phase précoce. Janvier 1998. )
Le score de Ramsey lui par contre parle de la sédation/analgésie du patient sous sédation.

Parles peut être aussi à la fin de sa famille: visite? sa soeur? ses fils? des coups de téléphones? que savent-ils de l'évolution?

Tout ce que je t'ai écrit c'est pour compléter car ta démarche est super! si tu as besoin je peux te filer mon cours sur le sepsis .
Bon courage!!!!!

[pipine29]

bonjour.
je trouve ta démarche assez complète, je vas pas répéter tout ce qui a été dis.
mais t ne parle pas du tout de ses troubles de la conscience.
tu dis que la sédation a été arétée mais qu'il n'y a que trés peu de signes de réveil.
il faudrait que tu en parle aussi, c'est un problème important

[Pami]

+1

Je n'ai moi non plus jamais siliconer une sonde d'aspi quand je travaillais en réa, seulement les SNG! et j'en vois pas l'interet puisque tu aspire dans la sonde d'intubation et que plastique contre plastique ça glisse tout seul!

De plus il me semble que lorsque tu aspires, ta sonde d'aspi doit etre sterile et en mettant du silisonde dessus, tu la desterilises. Je ne sais pas non plus si le silicone est tres recommandé pour les bronches!!

Pour ce qui est du bouchon ou de l'embout, c'est pareil, je vois pas l'inconvenient, tu peux faire les deux.

Et enfin pour le soin de bouche, perso j'ai toujours mis des gants et je pense que c'est necessaire.

[cily76]

Bonjour! et bien merci à tous de vos remarques qui m'éclairent un peu plus! Sinon je commence une nouvelle démarche aujourd'hui pour un patient qui à la suite d'une agression à fait un IDM et un OAP, je reviendrai donc avec ma démarche!
aujourd'hui la patiente bien réveillée, consciente a été extubée, elle est définitivement sevrée de la noradrénaline (c'est fou comment ça change vite en 48h) elle devrait etre transférée en soins intensifs d'ici peu si tout va bien!
oui Primus j'aimerai bien avoir ton cours parce que j'avoue que c'est un peu ennoué dans mon esprit j'ai compris le processus mais dans le détail c'est confus! Sinon bonne journée à tous et à bientot...

[sag??line]

très bien cette DDS

J'aurais bien aimé en voir plus souvent des comme ça quand je bossais en réa

juste 2 remarques,mais qui ont déjà été faites:

on dit "sédaté" et non pas "endormie" quand on parle de patients intubés/ventilés sous sédation...

il aurait été bien de définir un objectif de diurèse,en général=0,5ml/kg/h

Pour tout le reste,bravo

[puer75]

Petit aparté : les diurèses normales chez l'adulte sont de 0.5 ml / Kg / h seulement ?

[Emmanuelle17]

Par rapport a la famille, tu peux peut etre formuler un diagnostic infirmier la dessus sans qu'il soit pour autant negatif, je pense par exemple :
Refus de part la famille de mettre en oeuvre des procédés de reanimation lourds lié a l'etat debutant de demence se manifestant par les dires de ses enfant : "....."
Voila aprés je ne sais pas si cela pourrait aller !!

[cily76]

Le problème c'est que ce diagnostic n'existe pas mais effectivement il faudrait que ça apparaisse à un moment... et là encore pas simple, que faire au niveau des actions, je veux dire c'est assez délicat à aborder... mais oui tu as raison!

[Hugo59]

+1

Je n'ai moi non plus jamais siliconer une sonde d'aspi quand je travaillais en réa, seulement les SNG! et j'en vois pas l'interet puisque tu aspire dans la sonde d'intubation et que plastique contre plastique ça glisse tout seul!.

Essaye de retirer un mandrin d'une sonde d'intubation en place si tu a pas silliconé et tu verra qu'il va faloir que tu force

Sinon je te conseil l'utilisation de ta bombe silliconé pour faciliter le passage de la sonde d'aspiration il suffit d'en mettre juste sur les 5 1er cm

Je te conseil aussi de passer par le petit bouchon au dessus du nez pour eviter de perdre au maximum le bénéfice de ta ventilation .

Sinon nous aspirons a heures fixes systématiquements/4h et plus si besoin ....la prévention c'est bien
c'est comme pour un escarre tu commencera à masser tes talons avant qu'il soit rouge pas des qu'ils le seront

[Dop@mine]

la prévention c'est bien
c'est comme pour un escarre tu commencera à masser tes talons avant qu'il soit rouge pas des qu'ils le seront

Alors vous faites aussi des alternances décubitus dorsal et ventral /2h pour limiter les risques d'atélectasie ?

Si on vous pose la question : "pourquoi par 4h ?"
Et que vous répondez "parce que c'est comme ça"

C'est nul. Le cerveau est sur off.

On aspire en en fonction du patient, de ses secrétions et des signes respiratoires qui font qu'il sera encombré. L'aspiration a aussi ses risques et ses effets délétères. Aspirer alors que ce n'est pas nécessaire c'est une faute. Après évidement, si les prescriptions du service sont systématisées...