Je me suis trompée de patient... ?!

[KoKci]

Bonjour à tous,

Je viens "vider mon sac", je ne cherche pas d'excuse, mais voici mon histoire...

Je suis Ide depuis bientôt 3 ans. J'ai fais un remplacement la semaine denière, dans un long séjour (+/- ephad), et je me suis semble t'il trompé de patient... Je dis il me semble car la cadre de santé du service est venue m'en avertir aujour'hui soit une semaine après, et j'ai peu de "souvenirs". Vendredi dernier, je suis donc en poste pour une après-midi dans ce service que je ne connais pas. Seule pour 40 résidents. L'erreur émane d'une pose d'hydrat en sous cutanée pour la nuit. Une chambre a 2 lits : Sous cut' au mauvais patient
Je ne me souvient pas de tel ou tel patient, je n'ai pas eu le temps de retenir leurs nom. Je me souvient pourtant avoir redoubler de vigilance, car ce sont pour la plupart des patients déments donc qui ne savent pas décliner leur identité. Le seul moyen pour les identifier, le nom sur la porte avec "F" pour fenêtre et "P" pour porte. J'ai tracé mon soins sur une fiche spécifique aux
hydrat'. L'infirmière de nuit est aussi "mise en cause", puisqu'elle a retirer la sous cut sans se rendre compte de mon erreur.
2 solutions s'offrent à moi : soit je me suis réellement tromper de patient, soit je me suis tromper dans l’identification de ma fiche de traçabilité.
Dans tous les cas, ce n'est pas clair, puisqu' apparement le personnel infirmier ne sait pas rendu compte de mon erreur, il s'agit uniquement du médecin en feuilletant le dossier... (Une semaine plus tard ??!!) C'est pourquoi je pense demander un RDV avec la cadre de santé, et vérifier le dossier et comprendre mon erreur si c'est le cas. Voir ou j'ai faillit et en prendre compte pour la suite...
Bref ! Si erreur il y a, j'assume totalement ! L'erreur est humaine. Mais j'ai l'impression d'avoir perdue tout confiance en moi ! Je ne pense pas avoir de répercussion au niveau de ma hiérarchie, sans doute un entretien avec la chef des chef (lol) pour m'expliquer... mais je n'ai malheureusement pas d'explication...

Désolé pour ce post un peu brouillon, mais pour conclure : Avez vous dejà vécus ce genre de situation ? Comment garder confiance en soi ?

[Sheepy]

L'erreur est Humaine! C'est ce qu'il faut se dire. De plus ce n'était pas une "erreur" qui a mis en danger le patient vu que c'était une perfusion hydratation. et crois moi si c'était réellement grave , ils ne t'auraient pas contacter 1 semaine après quand même mais 1 jour après, crois-moi!peut-être les supérieurs voulaient simplement te prévenir pour qu'à l'avenir tu soies plus attentif dans ton travail simplement.

en tout cas, prendre rendez-vous pour avoir des renseignements n'est pas une mauvaise idée pour comprendre si justement c'était réellement une erreur de patient ou un erreur d’étiquetage.

ce que je te conseil, c'est simplement de renforcer ta Vigilance , contrôler , recontrôler et encore recontrôler, que ce soit dans un service habituelle ou inconnu.

[Norma Colle]

Toute la traçabilité et fonctionnement du service sont à remettre ici en cause.A mon sens vous ne porteriez pas seule la responsabilité de cette erreur devant un juge éventuel.
quid d'un remplacement d'une IDE seule dans un service dont elle ne connaît pas les 40 patients?
Quid d'une réelle défaillance de l'identito-vigilance chez des patients âgés voire déments ne pouvant pas donner leur identité ?
quid d'un repérage donc de patient avec simplement nom sur les portes avec "fenêtre" ou "porte" avec des patients pouvant carrément échanger allègrement de lit ou même de chambre! Qu'en est-il donc de la mise en place du secret pro avec disparition du nom sur les portes?

pourquoi donc cette absence de bracelet d'identification surtout si on organise le fonctionnement du service avec des soignants remplaçants "bouche trous" sans doublure?

La cadre ,le médecin peuvent vous sermonner mais eux aussi doivent absolument remettre en cause leurs responsabilités :ils sont les garants d'une bonne organisation!

Cet accident serait à déclarer en évènements indésirables par la ou le cadre afin que l'on remette en bon éclairage cet accident !
Cà m'étonnerait qu'il ou qu'elle le fasse car ce cadre est en première place de défaillance organisationnelle de service Posez donc lui la question de savoir s'il ou si elle a fait cette déclaration et si non fait proposez donc lui que vous fassiez la déclaration en expliquant bien la chaîne des défaillances que vous avez constatées!

Si on ne tire pas les leçons d'une erreur,d'un accident celà recommencera jusqu'à ce qu'une vraie catastrophe se produise.........


Ceci dit quand des cadres ou des médecins refusent l'identito-vigilance bracelet pour des raisons ubuesques parfois on est bien désarmés ,mais au moins l'IDE a fait son job en refaisant monter son désaccord sur le fonctionnement du service!

[Jo_bis]

1000% d'accord avec Norma.
La responsabilité est plus que partagée.

[Norma Colle]

1000% d'accord avec Norma.
La responsabilité est plus que partagée.

merci Jo:çà fait plaisir de lire ce constat de cadre

[07rib42]

L'erreur est humaine , je suis d'accord avec la réponse de Norma, si tu vas voir la chef de service, vas-y avec une collègue, qu' une autre personne puisse entendre ce qu'elle va te dire, ce serait mieux il me semble , c'est une simple précaution....

07rib42

[Jo_bis]

1000% d'accord avec Norma.
La responsabilité est plus que partagée.

merci Jo:çà fait plaisir de lire ce constat de cadre

Les dysfonctionnements que vous avez mis en évidence sont le bon sens même.

Il n'est pas normal que la prise de poste d'une IDE se déroule dans ces conditions : la mission du cadre est de s'assurer que le personnel soit en sécurité ainsi que les patients.

[Prosper]

1000% d'accord avec Norma.
La responsabilité est plus que partagée.

merci Jo:çà fait plaisir de lire ce constat de cadre

Les dysfonctionnements que vous avez mis en évidence sont le bon sens même.

Il n'est pas normal que la prise de poste d'une IDE se déroule dans ces conditions : la mission du cadre est de s'assurer que le personnel soit en sécurité ainsi que les patients.

Presence d'esprit trop rare sur le terrain

[Norma Colle]

1000% d'accord avec Norma.
La responsabilité est plus que partagée.

Les dysfonctionnements que vous avez mis en évidence sont le bon sens même.

Il n'est pas normal que la prise de poste d'une IDE se déroule dans ces conditions : la mission du cadre est de s'assurer que le personnel soit en sécurité ainsi que les patients.

Presence d'esprit trop rare sur le terrain

voilà c'est ce bon sens qui devient de plus en plus rare chez des cadres pressurisés pour "remplir" les cases vides des plannings.......Ils deviennent sourds,aveugles aux difficultés des services et muets pour exiger des remplacements de soignants pour assurer la sécurité........Parfois on se demande ce qu'ils y gagnent...........des primes

[blocop]

hello

d'emblée j'ai pensé au bracelet d'identification (comme normacolle)!
c'est dingue ça, 1/40 et tout le monde dort tranquille (sauf l'ide....)

moi je dis c'est l'autre patient de la chambre qui pour se venger de son colocataire qui ronfle, est allé lui piquer sa propre rehydration sous cut (parce qu'il était ide avant de devenir dément à cause de son boulot)!