Faites-vous souvent des "bêtises" ?

[papillonrose1]

Bonjour a tous ,
Voili voilà je suis etudiante infirmiere en fin de 2 eme annee et avant hier j'ai fait ma plus grosse boulette en stage . En effet , cela fait mon 6 eme jour ( je suis en 12 h) que je suis en maison de retraite ( pour mon stage ) nous etions en train de distribuerl les medicaments et la le drame j'ai interverti les patients cad que j'ai donner les medicaments d'un patient a un autre ( unite alzeihmer ) ce que j'ai directement dit a l'infirmiere , avec un coup de bol inimaginable c'etait du mopral qu 'il prenait tous les deux plus un medoc pour les troubles cognitifs l'infirmiere ne s'est pas inquetee et moi je suis allee plongee dans le vidal pour connaitre les effets secondaires et les risques qui etaient encore heureusement minimes , je m'en veux terriblement et je je me trouve tres gourde !!!
Est ce que cela vous est il deja arriver?
Merci de vos reponses

[cedr1c]

ça ne m'est jamais arrivé, mais malheureusement j'ai bien peur que cela soit plus fréquent qu'on ne le pense.

Le signaler est le plus important.

[Artefact]

Ca m'est aussi arrivé lors d'un stage de 2ème année en EHPAD; mais la prescription n'était pas claire ( mais je suis quand m^meme fautive; j'aurai dû demander à l'IDE). J'ai donné les 5 gouttes de rivortil le matin au lieu du soir à un patient. Donc il a dormi toute la journée et hyper excité le soir.J'étais mal.J'en ai parlé tout de suite à l'IDE; elle m'a fait un peu la lecon, mais sans plus. Cette dernière a elle même une bourde 2 semaines plus tard, mais avec des médicaments un peu plus sérieux avec erreur sur la personne (leponex, anti Hypertenseur...). La dame a été surveillée toute la journée et rien ne s'est passé (heureusement). Cependant, l'IDE m'avait raconté qu'une autre IDE s'était trompé de personne et la dame s'est retrouvée en réa.

[nanianais]

moi je susi infirmiere cela m'es arriver une fois recemment en psychiatrie. j'ai prevenu le medecin de garde, j'ai pris les constantes et transmi a mon equipe de releve. cela arrive souvent je crois.... helas.

[mareme]

je suis infirmière référente en maison de retraite médicalisée...

après 2 jours de repos , je reprends le travail et les AS me signalent avec inquiétude que depuis 2 jours , une résidente est "ralentie , manque de tonus...à peine capable de faire sa toilette" , alors que d'habitude c'est une femme à " modérer" plutot qu'à stimulée...
celà avait été signalé à l'autre infirmier...

donc prise de constantes...rien de particulièrement anormal....comportement ralenti...je me dis "à surveiller"....et je surveille
et au repas , j'approche avec le pilulier...je vois des comprimés de couleurs inhabituelles...
je garde les médoc , le pilulier et pars vérifier avec la fiche de traitement...oh surprise...il y avait pour toute la semaine du lysanxia , du seroplex et de ....l'ARICEPT 10 mg !
bref le traitement d'une autre résidente ( le sien habituel comprenait du tanakan , du tildiem et de l'aspégic )
donc non seulement mes collègues ont préparer un pilulier avec un mauvais traitement pour toute a semaine , mais ils ont administrer ce traitement pendant deux jours sans s'en apercevoir et donc se corriger eux-mêmes...
si j'avais été en vacances ...cette résidente aurait eu 1 semaine de ce traitement....

lorsque j'en ai parlé avec une des 2 collègues , pour savoir qui avait préparé ce pilulier , elle m'a répondu " oh écoutes hein...c'est des gamineries de chercher ça...colle moi ça sur le dos si tu veux...je m'en fous...!"
j'ai noté sur notre cahier de transmissions pour l'autre collègue que j'avais refait le pilulier et que la résidente était à surveiller (elle a mis plusieurs jours à faire surface...) sans nommer personne...
il s'est faché et a déchiré la page sur laquelle nous échangions...
quant'au médecin coordonateur....il s'est contenté de "ah non faut pas faire des erreurs pareilles"..et s'est tout ! rien de plus...

depuis une résidente est décédée par surdosage de médicaments...
( valium/équanil et je ne sais quoi en plus...parce que je ne travaille plus depuis presque 4 mois) une autre est décédée d'une hépatite à priori fulgurante...(médicamenteuse..??)

on peut tous faire des erreurs...s'en appercevoir c'est donner la possibilité de corriger , de surveiller la personne , et de relativiser ...comme dans votre cas : vous rendre compte de votre erreur vous a permis de voir qu'il s'agissait de Mopral....et donc d'une administration bien peu dangereuse à priori...

[dino]

Cela m'est arrivé en médecine ; j'ai interverti de la calci et de l'insuline pour deux patients... Heureusement, je m'en suis rendu compte de suite et, grâce à l'interne, ça n'a pas eu de conséquences dramatiques.
Dés que l'on fait quelque chose, il y a un risque ; le problème, c'est que nous travaillons sur des humains... Ceci dit, si l'on devait arrêter son métier après une erreur de ce genre, il n'y aurait plus grand monde dans les hôpitaux...
Il faut limiter les risques au maximum en se remettant en question régulièrement, mais lorsque la connerie est faite, cela ne sert à rien de culpabiliser pendant cinquante ans... Bon courage

[hibiscusdoré971]

PAPILLONROSE1, ce que je voudrais te dire est félicitation pour avoir reconnu 1èrement ton erreur et 2èment d'avoir averti ton IDE de stage, car beaucoup d'élèves auraient caché leur erreurs de peur d'être mal noté, en oubliant que faire une erreur et le reconnaître peut être un mérite, car nous avons une profession où se sont des humains que nous soignons et pas des extra terrestres. Je te tire mon chapeau à nouveau, car grâce à toi la prise en charge du patient sera efficace.

[S@ndy_]

ESI 2eme année
Dans un service de chirurgie viscérale, je venais de brancher ma seringue d'antalgique au robinet et commeçait à injecter quand je me suis rendue compte que c'est là voisine qui devait recevoir ce traitement (elle aussi remontée du bloc)

J'ai immédiatement prévenu, meme si une infime quantité de produit avait pu passer.

Cela remet énormément en question, et nous permet de redoubler de viligence pour la suite.

[papillonrose1]

Merci pour vos reponses qui m'ont permises de relativiser , helas l'erreur est humaine et faire des erreurs peut arriver a tous. je vais redoubler de vigilence lol mais il est vrai que je trouve difficile de connaitre 80 residents en 6 jours de presence surtout qu'ils ont tous les cheveux blancs des lunettes et quelques rides aux coins des yeux...
Encore merci

[mareme]

Merci pour vos reponses qui m'ont permises de relativiser , helas l'erreur est humaine et faire des erreurs peut arriver a tous. je vais redoubler de vigilence lol mais il est vrai que je trouve difficile de connaitre 80 residents en 6 jours de presence surtout qu'ils ont tous les cheveux blancs des lunettes et quelques rides aux coins des yeux...
Encore merci

c'est pas difficile de connaitre 80 personnes en 6 jours !
c'est IMPOSSIBLE !
même pour une IDE expérimentée...même en quinze jours!
(franchement il faut un bon mois....pour "connaitre" 80 personnes plus le personnel s'occupant de ces 80 personnes...)

courage....les choses trop faciles ne valent pas bien la peine !

[Tortie Colie]

ça m'est arrivé en stage de chir gynéco en fin de 3ème année.
Une patiente devait recevoir une ampoule de primperan en iv. C'était à l'époque de l'apparition des médicaments génériques à gogo. Le primpéran avait je ne sais plus quel nom commençant par un m ou un n, et donc rangé à côté du nubain (nalbuphine).
J'étais avec 2 infirmières dans le poste de soin, on était en train de déconner et tout, et elle me file l'ampoule pour que je la prépare. Alors moi je prends l'ampoule, je regarde même pas ce qu'elle me donne (médoc, date de péremption... j'ai honte), je le met dans la poche de serum phy, et on pas toutes les 3 poser le médoc.
10 minutes + tard, la patiente sonne, alors nous on y va tranquillement, et la on la voit toute pale, en sueur, en train de suffoquer. Alors on lui mets de l'oxygène, on appelle le médecin, et on cherche dans la boite à aiguilles l'ampoule qu'on a utilisée.
Résultat: aucune empoule de primpéran, mais une belle ampoule de nubain 20mg qu'elle a reçu toute entière et assez rapisement, alors qu'elle pesait 40kg toute mouillée.
Heureusement, il n'y a pas eu de grosse conséquence, elle allait déjà mieux une heure après, mais on a eu très peur !!!

[Maybeline]

Moi il m'est arrivé qu'un patient prenne un gobelet de médicaments buvables sur le chariot, en fait je cherchais ses comprimés sur l'étage du dessous et j'ai levé les yeux j'ai même pas eu le temps de dire "non" qu'il avait déjà "gobé" (il n'y a pas d'autres termes) le traitement buvable...
Moi c'était grave c'était un patient sous Leponex, donc pas d'autres neuroleptiques et là il s'est envoyé 50 gouttes d'haldol!!! donc TA toutes les 4h et surveillance du comportement ++...
Tu as beau surveillé ton chariot.... c'est arrivé à d'autres collègues avec le même patient donc depuis on lui donne son traitement seul dans le poste de soin...

[pipuss]

rien à voir mais 6 jours en 12h d'affilée c'est pas tres légal ca non?

[ludo42]

Ne t'inquiète pas trop, ça arrive fréquemment.Tant que les médoc ne sont pas réellement dangereux (cardio surtout), il faut le signaler et surveiller le patient.
Moi, je m'étais trompé de patient avec de la morphine (que je n'avais pas préparé ), résultat : une grosse frayeur et c'est tout.

[Loupiac]

En 1ère année, je faisais un stage en rééduc cardio... C'était un de mes premiers jours. L'IDE me demande de donner son traitement (qu'elle a vérifié) à M. Xyz que je ne connaissais pas. Je me pointe à la table où était assis le M. Xyz et je le demande. Les hommes (ils étaient 4) étaient en pleine conversation et un d'entre eux se retourne et dit "Oui". Alors je lui présente son traitement (notez que ces messieurs avaient toute leur tête) qu'il prend.

Puis, qques minutes plus tard, l'IDE va donner son traitement à M. Abc.. Et là, surprise !!! "mais je l'ai déjà eu !!!"


J'ai donné un B-bloquant à un patient ayant déjà un rythme cardiaque autour de 50....


(pas de soucis pour le patient, surveillance toute la journée.. une tite frayeur pour tout le monde)