Transmissions ecrites
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Transmissions ecrites
Bonjour à tous,
Y aurait-il quelqu'un qui pourrait
- me donner des indications sur comment rédiger des transmissions écrites dans les règles de l'art sans parler des transmissions ciblées.
- me donner tous les aspects médico-légaux des transmissions écrites
- me dire et me prouver par texte si ce qui suit est légale ou pas:
Lorsqu'une transmissions écrite a été oubliée par les collègues , doit-on laisser la place pour combler l'oubli et poser notre transmission à la suite de cet espace laissé à "l'oubli"?
Merci
Y aurait-il quelqu'un qui pourrait
- me donner des indications sur comment rédiger des transmissions écrites dans les règles de l'art sans parler des transmissions ciblées.
- me donner tous les aspects médico-légaux des transmissions écrites
- me dire et me prouver par texte si ce qui suit est légale ou pas:
Lorsqu'une transmissions écrite a été oubliée par les collègues , doit-on laisser la place pour combler l'oubli et poser notre transmission à la suite de cet espace laissé à "l'oubli"?
Merci
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binoute1
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Re: Transmissions ecrites
pffffMamasapi a écrit : - me dire et me prouver par texte si ce qui suit est légale ou pas:
Lorsqu'une transmissions écrite a été oubliée par les collègues , doit-on laisser la place pour combler l'oubli et poser notre transmission à la suite de cet espace laissé à "l'oubli"?
Merci
"Le psychiatre sait tt et ne fait rien, le chirurgien ne sait rien ms fait tt, le dermatologue ne sait rien et ne fait rien, le médecin légiste sait tout, mais un jour trop tard"
Re: Transmissions ecrites
Les transmissions ne sont pas légiférées...Mamasapi a écrit : me dire et me prouver par texte si ce qui suit est légale ou pas:
On a assez de Lois comme cela, pas besoin d'en rajouter.
Non!Mamasapi a écrit :Lorsqu'une transmissions écrite a été oubliée par les collègues , doit-on laisser la place pour combler l'oubli et poser notre transmission à la suite de cet espace laissé à "l'oubli"?
Les transmissions sont suivies => Pas de "blancs"
La collègue qui a oublié de transmettre le fait à la suite des autres en mentionnant "suite à...(relater la situation de soins)"
"Il suffit de nous regarder pour voir comment une forme de vie intelligente peut se développer d'une manière que nous n'aimerions pas rencontrer."
Stephen HAWKING
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Re: Transmissions ecrites
bonjour
les transmissions au sein d'un établissement de sante ne sont pas spécifiquement régit.
l'obligation de rédaction est portée par le décret du 19 juillet 2004, Article R. 4311-2
l'IDE concourt à la mise en place de méthodes et au recueil des informations utiles aux autres professionnels, et notamment aux médecins pour poser leur diagnostic et évaluer l'effet de leurs prescriptions ;
Ensuite viennent les recommandations et préconisations de l'HAS notamment
- La confidentialité des informations relatives au patient est garantie.
Des règles de responsabilité, de présence, de concertation et de coordination sont mises en œuvre pour assurer la continuité des soins.
- les différents professionnels concernés assurent, à chaque étape, une transmission précise, orale
et écrite, des informations.
enfin, les transmissions sont soumis à ce que j'appelle le droit commun notamment sur la forme de l'écrit
les transmissions doivent être datées et signées, indélébiles, nominatives, claires et compréhensibles
ne pas comporter de note à caractère personnel, pas d'insulte, et ne pas porter atteinte.
Au niveau médico légal, le dossier patient est le premier éléments saisi par le juge sous commission rogatoire. En cas de dysfonctionnement, le juge tentera de dresser la chronologie des faits et déterminera les éléments de causalité ayant causés le préjudice. Les informations contenues dont spécifiquement dans le cas de votre question, les transmissions seront analysées par une expertise demandé par le juge.
le bon vieux pas coché ou pas transmis par écrit = "pas fait" est de mise car le juge n'émet pas de supposition mais s'appuiera sur le contenu réel du dossier.
cdlt
les transmissions au sein d'un établissement de sante ne sont pas spécifiquement régit.
l'obligation de rédaction est portée par le décret du 19 juillet 2004, Article R. 4311-2
l'IDE concourt à la mise en place de méthodes et au recueil des informations utiles aux autres professionnels, et notamment aux médecins pour poser leur diagnostic et évaluer l'effet de leurs prescriptions ;
Ensuite viennent les recommandations et préconisations de l'HAS notamment
- La confidentialité des informations relatives au patient est garantie.
Des règles de responsabilité, de présence, de concertation et de coordination sont mises en œuvre pour assurer la continuité des soins.
- les différents professionnels concernés assurent, à chaque étape, une transmission précise, orale
et écrite, des informations.
enfin, les transmissions sont soumis à ce que j'appelle le droit commun notamment sur la forme de l'écrit
les transmissions doivent être datées et signées, indélébiles, nominatives, claires et compréhensibles
ne pas comporter de note à caractère personnel, pas d'insulte, et ne pas porter atteinte.
Au niveau médico légal, le dossier patient est le premier éléments saisi par le juge sous commission rogatoire. En cas de dysfonctionnement, le juge tentera de dresser la chronologie des faits et déterminera les éléments de causalité ayant causés le préjudice. Les informations contenues dont spécifiquement dans le cas de votre question, les transmissions seront analysées par une expertise demandé par le juge.
le bon vieux pas coché ou pas transmis par écrit = "pas fait" est de mise car le juge n'émet pas de supposition mais s'appuiera sur le contenu réel du dossier.
cdlt
c'est mieux d'arriver en retard et louper son train, qu'en avance et monter dans un autre
Re: Transmissions ecrites
Merci de toutes vos réponses diverses et précises. Je me devais de poser la question car je travaille dans une équipe au sein de laquelle de jeunes D.E. (1an) se permettent de donner des habitudes qui rendent à mon sens le dossier de soin caduque car mal tenu!
Si vous avez d'autres précisions que je puisse mettre sous leur nez et celui de mon cadre afin de ramener l'église au milieu du village, j'en serai fort contente.
Encore merci
Si vous avez d'autres précisions que je puisse mettre sous leur nez et celui de mon cadre afin de ramener l'église au milieu du village, j'en serai fort contente.
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Maripasoula
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Re: Transmissions ecrites
Pas d'accord : moi je trouve ça bien dommage, quand on sait que les transmissions sont des éléments capitaux en cas de contentieux !Jo_bis a écrit : Les transmissions ne sont pas légiférées...
On a assez de Lois comme cela, pas besoin d'en rajouter.
Beaucoup (trop) de (jeunes, souvent) collègues n'ont pas assez conscience de l'importance de tracer ce que l'on fait, et d'écrire tout ce qui sort du "diagramme de soins"...
J'ignore le contenu des enseignements actuels en IFSI sur ce point, et sur la responsabilité IDE en général. Pouvez-vous m'en dire plus ?
(bon, OK, sinon je pose la question autour de moi dès la fin de mes congés
)Il vaut mieux pomper même s'il ne se passe rien, que risquer qu'il se passe quelque chose de pire en ne pompant pas.
(devise shadok)
IDE FPH depuis 1994.
(devise shadok)
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Juriste MACSF
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Re: Transmissions ecrites
Bonjour,
Existe-t-il des textes précisant la manière dont les transmissions infirmières doivent être rédigées ?
Si le contenu du dossier médical en établissement de santé est clairement règlementé par le décret n° 2002-637 du 29 avril 2002 codifié à l'article R 1112-2 du code de la santé publique, en revanche, il n'existe pas à ma connaissance de réglementation concernant le formalisme des transmissions.
Des éléments de réponse peuvent toutefois être trouvés en partant de l’objectif poursuivi par les transmissions.
En effet, l’infirmier a le devoir de transmettre les informations nécessaires à un suivi de qualité du patient.
Cela ressort de plusieurs articles du code de la santé publique (CSP) : R. 4311-1, qui évoque le recueil de données cliniques, R. 4311-2 qui évoque le « recueil d’informations utiles aux autres professionnels, et notamment aux médecins pour poser leur diagnostic et évaluer l’effet de leurs prescriptions », R. 4311-3 relatif aux diagnostics infirmiers et R 4312-28 évoquant la tenue d’un DSI comme élément de traçabilité du « suivi du patient ».
Le dossier du patient a donc pour but de favoriser la coordination des soins. Outil de partage des informations, il est un élément clé de la qualité et de la continuité des soins dans le cadre d’une prise en charge pluriprofessionnelle et pluridisciplinaire.
N'oublions pas que le dossier du patient est maintenant directement accessible au patient et, dans des conditions définies, aux soignants et à d’autres professionnels. Il revêt en outre une valeur juridique particulièrement importante en cas de contentieux. La qualité de la tenue du dossier du patient est donc un des enjeux importants de la gestion du dossier, comme le souligne la HAS dans ses recommandations relatives à la tenue du dossier patient, contenues dans le manuel de certification des établissements de santé V 2010 de juin 2009 : http://www.has-sante.fr/portail/upload/ ... quette.pdf
Cela doit donc inciter à la prudence.
Si le contenu du DSI n’est pas légalement défini réglementairement et est susceptible de varier d’un établissement à l’autre, il se doit, comme le dossier médical auquel il est intégré, d'être parfaitement lisible et compréhensible.
Comment rédiger les transmissions écrites ?
Parmi les outils utiles pour répondre à votre question se trouve le guide du service de soins infirmiers réalisé en septembre 2001 par La DHOS et dont la norme 3 concerne le dossier de soins infirmiers : http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Guide_ ... rmiers.pdf
Il y est énoncé :
« Dès l'arrivée de la personne soignée, l'infirmière ouvre un dossier de soins infirmiers qu'elle renseignera tout au long du séjour […]
Caractéristiques de processus:
-L’infirmière, à l’arrivée de la personne soignée ouvre le dossier de soins infirmiers. Dès sa prise de fonction et avant chaque intervention, l’infirmière prend connaissance des éléments contenus dans le dossier du patient
L’infirmière, après chaque intervention :
- note, date et signe les résultats des soins infirmiers prodigués à la personne soignée,
- note, date et signe ses observations sur l’évolution de l’état de la personne soignée et toutes informations recueillies pouvant être utiles pour sa prise en charge globale.
L’infirmière, tout au long du séjour de la personne soignée :
- renseigne le dossier de soins infirmiers, elle veille à l’exactitude et au respect de la confidentialité des informations notées par elle-même, par les aides-soignants les auxiliaires de puériculture, les aides médico-psychologiques et les stagiaires du service infirmier,
- exige que toutes les prescriptions médicales soient notées, datées et signées par les médecins prescripteurs dans le dossier de soins infirmiers.
- Elle s’assure également que toutes informations et observations écrites soient datées et signées
L’infirmière, lors de la sortie de la personne soignée, établit par écrit une synthèse de la prise en charge infirmière du patient et renseigne la fiche de liaison infirmière.
Caractéristiques de résultats:
- Les notes infirmières sont concises, précises et objectives
- La traçabilité des actions infirmières est fiable
- Le contenu du dossier de soins infirmiers est conforme au guide d’utilisation […]. »
En conclusion, au regard de ces recommandations et références peut-on en déduire certains principes de rédaction :
- Tout ce qui est réalisé ou observé dans le cadre de la prise en charge du patient est transcrit sans jugement de valeur. La HAS a en effet relevé dans des dossiers de malade, des mentions sur l’hygiène du patient, ses visiteurs…Selon elle, tout peut être écrit, mais de façon technique et sans commentaire personnel.
- Tout ce qui est écrit doit être lisible, indélébile et horodaté. Autrement dit, les ratures, commentaires, annotations etc… ne font que surcharger inutilement le dossier et peuvent nuire à sa lisibilité et donc à son interprétation dans la prise en charge du patient. Il est préférable de rédiger une nouvelle observation horodatée en dessous des précédentes. En revanche, je n’ai pas trouvé d’élément permettant de confirmer ou d’infirmer la thèse selon laquelle en cas d’oubli de transmission il est préférable de laisser un « blanc » qui sera régularisé à postériori.
- Le nom, qualité (étudiant, interne, médecin, IDE) et la signature du rédacteur (ou initiales si présence, dans le dossier de chaque patient, de la correspondance des initiales) doivent apparaître sur la transmission.
- Le nom du patient doit être noté sur chaque feuille du dossier.
Cordialement,
Juriste MACSF
Existe-t-il des textes précisant la manière dont les transmissions infirmières doivent être rédigées ?
Si le contenu du dossier médical en établissement de santé est clairement règlementé par le décret n° 2002-637 du 29 avril 2002 codifié à l'article R 1112-2 du code de la santé publique, en revanche, il n'existe pas à ma connaissance de réglementation concernant le formalisme des transmissions.
Des éléments de réponse peuvent toutefois être trouvés en partant de l’objectif poursuivi par les transmissions.
En effet, l’infirmier a le devoir de transmettre les informations nécessaires à un suivi de qualité du patient.
Cela ressort de plusieurs articles du code de la santé publique (CSP) : R. 4311-1, qui évoque le recueil de données cliniques, R. 4311-2 qui évoque le « recueil d’informations utiles aux autres professionnels, et notamment aux médecins pour poser leur diagnostic et évaluer l’effet de leurs prescriptions », R. 4311-3 relatif aux diagnostics infirmiers et R 4312-28 évoquant la tenue d’un DSI comme élément de traçabilité du « suivi du patient ».
Le dossier du patient a donc pour but de favoriser la coordination des soins. Outil de partage des informations, il est un élément clé de la qualité et de la continuité des soins dans le cadre d’une prise en charge pluriprofessionnelle et pluridisciplinaire.
N'oublions pas que le dossier du patient est maintenant directement accessible au patient et, dans des conditions définies, aux soignants et à d’autres professionnels. Il revêt en outre une valeur juridique particulièrement importante en cas de contentieux. La qualité de la tenue du dossier du patient est donc un des enjeux importants de la gestion du dossier, comme le souligne la HAS dans ses recommandations relatives à la tenue du dossier patient, contenues dans le manuel de certification des établissements de santé V 2010 de juin 2009 : http://www.has-sante.fr/portail/upload/ ... quette.pdf
Cela doit donc inciter à la prudence.
Si le contenu du DSI n’est pas légalement défini réglementairement et est susceptible de varier d’un établissement à l’autre, il se doit, comme le dossier médical auquel il est intégré, d'être parfaitement lisible et compréhensible.
Comment rédiger les transmissions écrites ?
Parmi les outils utiles pour répondre à votre question se trouve le guide du service de soins infirmiers réalisé en septembre 2001 par La DHOS et dont la norme 3 concerne le dossier de soins infirmiers : http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Guide_ ... rmiers.pdf
Il y est énoncé :
« Dès l'arrivée de la personne soignée, l'infirmière ouvre un dossier de soins infirmiers qu'elle renseignera tout au long du séjour […]
Caractéristiques de processus:
-L’infirmière, à l’arrivée de la personne soignée ouvre le dossier de soins infirmiers. Dès sa prise de fonction et avant chaque intervention, l’infirmière prend connaissance des éléments contenus dans le dossier du patient
L’infirmière, après chaque intervention :
- note, date et signe les résultats des soins infirmiers prodigués à la personne soignée,
- note, date et signe ses observations sur l’évolution de l’état de la personne soignée et toutes informations recueillies pouvant être utiles pour sa prise en charge globale.
L’infirmière, tout au long du séjour de la personne soignée :
- renseigne le dossier de soins infirmiers, elle veille à l’exactitude et au respect de la confidentialité des informations notées par elle-même, par les aides-soignants les auxiliaires de puériculture, les aides médico-psychologiques et les stagiaires du service infirmier,
- exige que toutes les prescriptions médicales soient notées, datées et signées par les médecins prescripteurs dans le dossier de soins infirmiers.
- Elle s’assure également que toutes informations et observations écrites soient datées et signées
L’infirmière, lors de la sortie de la personne soignée, établit par écrit une synthèse de la prise en charge infirmière du patient et renseigne la fiche de liaison infirmière.
Caractéristiques de résultats:
- Les notes infirmières sont concises, précises et objectives
- La traçabilité des actions infirmières est fiable
- Le contenu du dossier de soins infirmiers est conforme au guide d’utilisation […]. »
En conclusion, au regard de ces recommandations et références peut-on en déduire certains principes de rédaction :
- Tout ce qui est réalisé ou observé dans le cadre de la prise en charge du patient est transcrit sans jugement de valeur. La HAS a en effet relevé dans des dossiers de malade, des mentions sur l’hygiène du patient, ses visiteurs…Selon elle, tout peut être écrit, mais de façon technique et sans commentaire personnel.
- Tout ce qui est écrit doit être lisible, indélébile et horodaté. Autrement dit, les ratures, commentaires, annotations etc… ne font que surcharger inutilement le dossier et peuvent nuire à sa lisibilité et donc à son interprétation dans la prise en charge du patient. Il est préférable de rédiger une nouvelle observation horodatée en dessous des précédentes. En revanche, je n’ai pas trouvé d’élément permettant de confirmer ou d’infirmer la thèse selon laquelle en cas d’oubli de transmission il est préférable de laisser un « blanc » qui sera régularisé à postériori.
- Le nom, qualité (étudiant, interne, médecin, IDE) et la signature du rédacteur (ou initiales si présence, dans le dossier de chaque patient, de la correspondance des initiales) doivent apparaître sur la transmission.
- Le nom du patient doit être noté sur chaque feuille du dossier.
Cordialement,
Juriste MACSF
"Attention, la réponse ci-jointe correspond à une analyse de la situation à la date de ce jour et ne peut préjuger d'éventuelles modifications législatives ou réglementaires."
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Maialenbtz
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Re: Transmissions ecritesed
Bonjour,
Pour ce qui concerne les transmissions orales, sont elles obligatoires ?
Pour ce qui concerne les transmissions orales, sont elles obligatoires ?
-
binoute1
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Re: Transmissions ecrites
obligatoires ...obligatoires ....c'est comme ralentir quand tu passes à un céder-le-passage : ce n'est pas obligatoire, mais c'est bien utile cela relève du bon sens
"Le psychiatre sait tt et ne fait rien, le chirurgien ne sait rien ms fait tt, le dermatologue ne sait rien et ne fait rien, le médecin légiste sait tout, mais un jour trop tard"
Re: Transmissions ecrites
Je dirai que les transmissions doivent respecter la méthode: données/actions/résultats. Ou une méthode se
rapprochant.
Pour moi, les transmissions se doivent d'être objective, avec des données cliniques claires , une hémodynamique chiffré, indiquer les horaires, la dose de ttt donnée, les propos du patient avec un dixit.
S'il s'agit d'une prescription orale: 20 mg d'acupan donné à 20 H sur prescription orale DR Machin.
Faire des phrases courtes, synthétique. utiliser les diagrammes de soins à disposition. Puis si des doutes pour savoir ce qu'il faut marquer: demander conseil à l'équipe ou la cadre.
Si un patient refuse son ttt ou son bracelet d'identité: consigner dans le dossier médicale.
Mais comment faites-vous en équipe quand la pratique professionnelle n'est pas consensuelle sur les transmissions ciblées?
rapprochant.
Pour moi, les transmissions se doivent d'être objective, avec des données cliniques claires , une hémodynamique chiffré, indiquer les horaires, la dose de ttt donnée, les propos du patient avec un dixit.
S'il s'agit d'une prescription orale: 20 mg d'acupan donné à 20 H sur prescription orale DR Machin.
Faire des phrases courtes, synthétique. utiliser les diagrammes de soins à disposition. Puis si des doutes pour savoir ce qu'il faut marquer: demander conseil à l'équipe ou la cadre.
Si un patient refuse son ttt ou son bracelet d'identité: consigner dans le dossier médicale.
Mais comment faites-vous en équipe quand la pratique professionnelle n'est pas consensuelle sur les transmissions ciblées?
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camille892
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Re: Transmissions ecrites
Bonjour,
J ai deux questions concernant les transmissions écrites dans le DSI :
- Peut on marquer le nom du médecin?
Je m explique. Il y a plusieurs médecins dans mon service et on a pris l habitude de noter "Consultation avec le Dr Bidule".... est ce autorisé?
- Doit - on marquer systématiquement une transmission pour chaque patient même s'il ne s'est rien passé en particulier?
Pareil nous avons pris l habitude dans le service de noter "pas de demandes particulières" pour chaque patient lorsqu' il n'y a rien eu mais pour qu'à chaque équipe il y est une trace dans le DSI...
Je vous pose la question car une nouvelle ide nous dit que nous avons pris de mauvaises habitudes, donc je me questionne.
Merci d avance.
J ai deux questions concernant les transmissions écrites dans le DSI :
- Peut on marquer le nom du médecin?
Je m explique. Il y a plusieurs médecins dans mon service et on a pris l habitude de noter "Consultation avec le Dr Bidule".... est ce autorisé?
- Doit - on marquer systématiquement une transmission pour chaque patient même s'il ne s'est rien passé en particulier?
Pareil nous avons pris l habitude dans le service de noter "pas de demandes particulières" pour chaque patient lorsqu' il n'y a rien eu mais pour qu'à chaque équipe il y est une trace dans le DSI...
Je vous pose la question car une nouvelle ide nous dit que nous avons pris de mauvaises habitudes, donc je me questionne.
Merci d avance.
IDE en addictologie au CHU de Nice
Re: Transmissions ecrites
Moi , je marque tjrs : vu avec dr DUPONT .camille892 a écrit :Bonjour,
J ai deux questions concernant les transmissions écrites dans le DSI :
- Peut on marquer le nom du médecin?
Je m explique. Il y a plusieurs médecins dans mon service et on a pris l habitude de noter "Consultation avec le Dr Bidule".... est ce autorisé?
- Doit - on marquer systématiquement une transmission pour chaque patient même s'il ne s'est rien passé en particulier?
Pareil nous avons pris l habitude dans le service de noter "pas de demandes particulières" pour chaque patient lorsqu' il n'y a rien eu mais pour qu'à chaque équipe il y est une trace dans le DSI...
Je vous pose la question car une nouvelle ide nous dit que nous avons pris de mauvaises habitudes, donc je me questionne.
Merci d avance.
A chaque releve tu DOIS écrire ce qui concerne ta vacation , meme si c est pour marquer ; RAS , il faut le noter ( ça veut dire que tu as vu la gueule du patient .....)
Re: Transmissions ecrites
Oui.camille892 a écrit :Peut on marquer le nom du médecin?
Il vaut mieux écrire qqc, ça prouve que vous avez vu le patient, vous pouvez écrire "Etat stationnaire", "Rien de significatif ce jour"...camille892 a écrit :Doit - on marquer systématiquement une transmission pour chaque patient même s'il ne s'est rien passé en particulier?
Je n'aime pas le "RAS"caqui13 a écrit :meme si c est pour marquer ; RAS ,
"Il suffit de nous regarder pour voir comment une forme de vie intelligente peut se développer d'une manière que nous n'aimerions pas rencontrer."
Stephen HAWKING
Stephen HAWKING
Re: Transmissions ecrites
Je suis surprise des réponses apportées à cette question-ci, normalement le fait d'avoir coché des soins sur le diagramme n'est-il pas suffisant pour prouver qu'on a bien vu son patient ? Les transmissions ne doivent-elles pas être faites que s'il y a quelque chose de notable à signaler qui sorte de l'ordinaire aux collègues ?camille892 a écrit : - Doit - on marquer systématiquement une transmission pour chaque patient même s'il ne s'est rien passé en particulier?
.
AS DE 2017
IDE 2020
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augusta
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Re: Transmissions ecrites
Vous travaillez en transmissions ciblées ou pas?
"Penser, c'est penser jusqu'où on pourrait penser différemment" Michel Foucault
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