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Bilan de la T2A

actualité santéLes responsables de trois fédérations d'établissements hospitaliers (FHF, Fehap et FHP) ont exprimé jeudi leurs doutes ou leurs "désillusions" sur la tarification à l'activité (T2A). Intervenant lors du colloque sur l'économie de l'hôpital, le délégué général de la FHF, Gérard Vincent, a rappelé que la FHF était au départ "favorable" à la T2A en remplacement du système de dotation globale.

La T2A apparaissait en effet comme un moyen de rémunérer l'activité réellement réalisée et comme un "puissant moyen" pour redistribuer les ressources, a-t-il souligné.

L'intérêt d'un mode d'allocation des ressources fondé sur l'activité est qu'il permet de passer d'un "mode de gestion de la rente à une préoccupation plus forte de la production" et qu'il constitue "un moyen de retrouver un dialogue manager-médecin", a souligné Jérôme Antonini de la Fédération des établissements hospitaliers et d'aide à la personne privés non lucratifs (Fehap).

Il peut aussi constituer une incitation à la "concentration des plateaux techniques et un enjeu de sécurité des soins", a-t-il ajouté.

Cette réforme "avait tout pour réussir", a souligné Danièle Portal, directrice du centre hospitalier de Mulhouse. "Elle partait d'un diagnostic partagé" et était fondée sur le fait que "tout le monde voulait une réforme du mode de financement des hôpitaux".

Or "on est arrivé à une perte de repères et de confiance", a-t-elle constaté.

La T2A, "expérimentée au fil de l'eau", est appliquée en même temps que des plans d'économies, ce qui a donné notamment lieu à une intensification des contrôles dans les établissements qui n'ont pas été "bien ressentis". En outre, elle s'applique maintenant dans un contexte d'aggravation du déficit global, a-t-elle expliqué.

Même si elle a permis de maîtriser l'objectif des dépenses de médecine-chirurgie-obstétrique (MCO) et de régler le problème de certaines créances, cette réforme, appliquée sous de "fortes contraintes macro-économiques", est apparue finalement comme "excessivement centralisatrice" et suscite la "méfiance" des hospitaliers.

Le différentiel existant entre la progression de l'Objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam) hospitalier et les besoins réels des établissements est le facteur principal expliquant les déficits constatés actuellement, a précisé Gérard Vincent.

Mais la T2A a aussi une part de responsabilité "non négligeable", a-t-il ajouté.

Alors que l'hospitalisation publique a gagné des parts de marché en chirurgie, en médecine et en obstétrique entre 2002 et 2006 et devrait donc bénéficier d'une hausse relative de chiffre d'affaires plus importante que l'hospitalisation privée, "c'est exactement l'inverse qui se produit" à cause de la manière dont sont gérés les tarifs, a-t-il dénoncé.

En ce qui concerne le caractère inflationniste de la T2A, ce système favorisant le développement d'actes, le délégué général de la FHF a jugé "urgent" que la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) évalue la "pertinence" de certains actes, en lien avec la Haute autorité de santé (HAS), en particulier des interventions chirurgicales.

"Je suis convaincu qu'une telle évaluation créerait des surprises et éviterait une inflation d'actes médicaux", a souligné Gérard Vincent.

S'agissant de la question de la convergence, il a considéré que les prix du secteur public étaient "plombés par les missions de service public".

En conclusion, il s'est dit "prudent" quant à une éventuelle remise en cause de la T2A mais a reconnu que la FHF se posait "des questions".

LA FEHAP REGRETTE LES ENVELOPPES "DISCRETIONNAIRES"

Jérôme Antonini de la Fehap a pour sa part déploré que la répartition de l'enveloppe des missions d'intérêt général soit faite de manière "hétérogène" entre les régions ou les catégories d'établissements et que leur évaluation procède de données déclaratives ou historiques.

Il a rappelé aussi le constat "sévère" fait par l'Inspection générale des affaires sociales (Igas) sur les contrats de retour à l'équilibre qui installent, selon la Fehap, les établissements dans une certaine culture du déficit.

L'importance de ces enveloppes "discrétionnaires" ne soulève pas seulement un problème d'équité, la progression de ces financements diminuant d'autant la part allouée à la rémunération normale de l'activité, mais menace les fondements mêmes de la réforme, dénonce la Fehap.

Jérôme Antonini a également évoqué les biais persistants dans la T2A, comme la déconnexion des tarifs du coût réel des séjours et l'absence de reconnaissance des surcoûts pesant sur les établissements privés non lucratifs en raison de contraintes légales et réglementaires.

Du côté des cliniques, la FHP était favorable à la T2A, a indiqué son délégué général Philippe Burnel, en rappelant qu'un tel système de financement n'était pas entièrement nouveau pour les cliniques.

Pour la FHP, les enjeux "majeurs" de la T2A portaient sur une régulation commune avec l'hospitalisation publique et la convergence.

Mais ces objectifs ne sont pour l'instant pas remplis, a constaté Philippe Burnel.

En ce qui concerne la régulation commune, Philippe Burnel a estimé que l'enveloppe consacrée aux Missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (Migac) avait progressé de manière "trop importante" de 12% en 2007 et de 6% en 2008 à environ 6 milliards d'euros, les cliniques en touchant seulement une partie infime.

En ce qui concerne la convergence, "nous ne la voyons pas avancer", a remarqué Philippe Burnel en regrettant que l'étape qui était initialement prévue pour 2008 ait été supprimée et en se demandant si les conditions posées sont de réelles "objections techniques" ou une "manoeuvre dilatoire".

Les représentants des trois fédérations d'établissements se sont déclarés préoccupés par la progression à deux chiffres des dépenses pour les molécules onéreuses et les dispositifs médicaux financés en sus des tarifs

"C'est l'industrie pharmaceutique qui est la grande gagnante [de la T2A"> car il n'y a pas de régulation prix-volume", a affirmé Gérard Vincent.

LE MODELE SERA AJUSTE

Présente à la tribune, Martine Aoustin, responsable de la Mission T2A au ministère de la santé a appelé à ne pas faire "d'amalgame" entre les dépenses et l'Ondam associé à un effort d'économies.

Elle a cependant reconnu que le modèle actuel devait être "sans doute" ajusté.

Tel est l'objectif de la version 11 de classification des Groupes homogènes de malades (GHM) qui permettra de distinguer quatre degrés de sévérité et d'aboutir à une "meilleure adéquation entre les prises en charge et leur financement".

Martine Aoustin a aussi rappelé que des travaux étaient en cours dans le cadre de la convergence, pour mettre au clair les coûts relatifs aux missions relatives à la permanence des soins (PDS), à la précarité ou encore aux effets de taille, l'objectif étant d'abord de réaliser des comparaisons avant de se poser la question des tarifs.

S'agissant de la liste des médicaments financés en sus des tarifs, Martine Aoustin a indiqué que tous les pays appliquant la T2A ont "peu ou prou" une liste en sus et a souligné qu'il était très difficile d'intégrer leurs coûts dans les tarifs en raison de la disparité qui existe entre certains traitements, par exemple en chimiothérapie.

"Nous menons des travaux pour permettre une régulation un peu différente sur ces médicaments", a-t-elle cependant indiqué.

Globalement, une réforme comme celle de la T2A "ne se fait pas en un jour", a insisté Martine Aoustin en s'appuyant sur l'exemple d'autres pays.

Elle a remarqué que l'impact de cette réforme était différent selon les établissements, des difficultés étant révélées en particulier chez ceux qui n'ont pas augmenté leur activité mais ont augmenté leurs coûts.

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