Innovations et expertise dans la prise en charge des plaies chroniques et complexes

Intelligence artificielle

Développer des algorithmes d’intelligence artificielle pour l’aide à l’analyse et au suivi des plaies, tel est ce à quoi s’emploie, entre autres, Cicat-Occitanie, réseau d’expertise et de coordination en plaies et cicatrisation (voir encadré). "Nous essayons de faire apprendre à l’algorithme à prédire correctement la “vérité terrain”, sachant que la qualité des prédictions médicales qu’il avance dépend de la qualité de l’entraînement qu’il a reçu", explique Guillaume Picaud, ingénieur du Réseau*.

Des images à chaque étape pour nourrir l'IA

Chacune des quatre tâches retenues, à savoir la localisation des plaies, leur délimitation, leur classification (escarre, ulcère, stomie, brûlure, plaie diabétique…) ainsi que l’analyse des tissus (nécrose, fibrine, bourgeonnement), fait l’objet d’une phase d’entraînement – ou d’apprentissage – sur la base CICAT_Imagettes   puis d’une phase d’inférence – ou de prédiction –, lors de laquelle l’algorithme est soumis à des images jamais utilisées durant l’entraînement. Le nerf de la guerre est bien sûr le nombre d’images: plus on a d’exemples pour entraîner nos algorithmes, mieux c’est a admis le spécialiste. Mais aussi et surtout leur qualité: "Pour l’heure, nous faisons le tri afin d’avoir une qualité d’image suffisante". Néanmoins, Guillaume Picaud  invite les infirmiers libéraux à se former afin qu’ils soient en mesure de faire des photos de la meilleure qualité possible. In fine, l’objectif est non pas d’étudier les plaies à un instant T mais surtout d’être en mesure de voir comment elles évoluent.

Détersion chirurgicale dans le pied diabétique

Autre sujet, celui de la détersion chirurgicale du pied diabétique. Un geste opératoire qui a désormais toute sa place dans la prise en charge de ce type de plaie, en particulier en cas d’infection (érythème, orteil en saucisse, ostéite, abcès, nécrose), de plaie profonde avec contact osseux ou atteinte de structure noble, ou encore d’échec du traitement médical. Comme le souligne le Dr Camille Rodaix, chirurgien orthopédique et traumatologue à la clinique St-Roch et au sein du centre médical Achille à Montpellier, la détersion chirurgicale présente un intérêt certain dans les cas où l’on minimise l’importance de la plaie, telles les plaies atones, très fibrineuses, celles avec des tunnels que l’on aura du mal à nettoyer, les plaies nécrotiques qui évoluent mal avec une exposition osseuse.

Les objectifs de la détersion

Les objectifs de cette détersion sont multiples: permettre d’évaluer objectivement la plaie (profondeur, décollement…), éliminer les tissus nécrotiques et infectés et évacuer les collections profondes (base des orteils afin de permettre la cicatrisation et diminuer la charge bactérienne), mais aussi, effectuer des prélèvements bactériologiques profonds, diminuer le risque de dissémination locale et systémique de l’infection chez un sujet à la défense immunitaire compromise et enfin, préparer la reconstruction.

L'intérêt des TPN en post-opératoire

À ce propos, la spécialiste du pied rappelle que dans la plupart des cas, on ne ferme pas les plaies d’emblée, celles-ci étant souvent très importantes et la peau périphérique d’une qualité médiocre. Ce d’autant que l’on sait qu’à la moindre tension cela évolue mal. Différents types de couverture sont alors envisageables: greffe de peau, dermes artificiels, lambeau facio-cutané. La cicatrisation dirigée a par ailleurs toute sa place, souvent associée à une phase d’antibiothérapie afin que le sous-sol soit bien sain.  Et le Dr Camille Rodaix d’indiquer encore combien la thérapie par pression négative (TPN) permet de simplifier la plaie et donc sa méthode de couverture et ainsi de favoriser l’évolution secondaire de la plaie. Qu’il s’agisse du système VAC classique ou des systèmes portables qui se développent, tel le PICO. Et parmi les dernières innovations de citer le VAC Veraflo (réservé à l’hôpital) avec instillation (plus efficace, sérum physiologique suffisant, capacité de détersion importante) ou encore les systèmes avec différentes mousses.

Recherche clinique avec téléconsultation

Autre projet innovant mené par le réseau Cicat-Occitanie, l’étude “Mathcow”-Cacipliq qui permet aux soignants du premier recours de la région, notamment aux infirmiers libéraux d’être intégrés dans un projet de recherche clinique en plaies et cicatrisation via la télémédecine a indiqué Marion Mourgues, chef de projet du Réseau. Précisément, cette étude menée en 2022 visait à évaluer en vie réelle l’efficacité du Cacipliq 20 (analogue des héparanes sulfate), l’objectif premier étant d’étudier le taux de cicatrisation complète survenant dans un délai de vingt semaines après le début du traitement par ce dispositif médical de classe III.

Un infirmier expert chargé de l'identification des patients éligibles

Déjà présent sur le marché depuis 2008, ce spray de cicatrisation est à l’heure actuelle principalement utilisé dans la gestion des plaies difficiles à cicatriser. À noter: c’était un infirmier expert qui est en charge de l’identification des patients éligibles, de la prise de contact avec les requérants, ainsi que de la veille sur les dossiers suivis. Lors de la visite d’inclusion (première administration), le protocole de l’étude indiquait qu’après détersion de la plaie et avant application de tout pansement, le demandeur devait prendre une photographie numérique de la plaie cible avec la mire colorimétrique graduée positionnée à côtéÂÂ. Puis l’image était chargée dans l'application "Domoplaies". Le protocole mentionnait également qu’à chaque téléconsultation de suivi, une photographie de la plaie cible devait être saisie par le requérant et l’image chargée dans l'application. 

Télé-assistance

Si la téléconsultation vient en accompagnement théorique au soignant de proximité, c’est lui qui devient le bras de l’expert comme l’affirme Chloé Geri, médecin coordonnateur du réseau. Cet autre acte de télémédecine, qui vient donc en accompagnement pratique, a lui aussi toute sa place dans la prise en charge des plaies chroniques et complexes. En effet, il permet de réaliser des gestes techniques en toute sécurité pour les soignants habituels, en l’occurrence les IDEL qui se sentent guidés et sécurisés avec un médecin expert à leurs côtés, certes en virtuel mais bel et bien présent. Selon le Dr Geri, une détersion au lit du malade peut être réalisée de façon quasi chirurgicale si le soignant et le patient sont bien accompagnés.

Une préparation minutieuse en amont

La télé-assistance suppose toutefois que l’IDEL s’organise en amont de la consultation, notamment dans la préparation du matériel (écouvillon, gants stériles, compresses…). Dans ce contexte de soin, la temporalité s’avère essentielle autant pour le patient, l’expert que pour le soignant de proximité. Bien sûr, le contexte médico-légal est encore à “déterger” comme le souligne le Dr Luc Téot, président du réseau Cicat-Occitanie. Il n’y a pas encore de jurisprudence dans ce domaine. Il faut que le cadre légal puisse accompagner ces pratiques. Et ce dernier de pointer la capacité à faire des non-chirurgiens et notamment le rôle propre infirmier.

Sources :  1res Journées du réseau Cicat-Occitanie  ; Cicat Occitanie ; ARS Occitanie