Adrénaline/Noradrénaline

[Xephos]

Bonjour a tous, ma question s'adresse aux IDE de réa.

Voila je vais dépanner mes collègues de soins intensifs, et j'avoue que je fais une fixation sur les catécholamines. Je n'ai jamais manipulé ses molécules.
Pouvez vous me dire comment ça se passe dans vos services pour les dilutions de Noradré, et adré notamment. Pour les curares aussi pourquoi pas je suis preneur.

Avez vous des protocoles de dilution genre on met X mg dans X ml.
Ou bien ça dépend de chaque prescription?
J'ai plus l'habitude des IVSE de morphine/hypno ou je mets toujours du 1mg/1ml comme ça c'est assez simple, et le risque d'erreur est minime. Mais je pense que pour les catécholamines ça doit pas être possible.
Merci pour vos réponses.

[Leopold Anasthase]

Voila je vais dépanner mes collègues de soins intensifs, et j'avoue que je fais une fixation sur les catécholamines. Je n'ai jamais manipulé ses molécules.
Pouvez vous me dire comment ça se passe dans vos services pour les dilutions de Noradré, et adré notamment. Pour les curares aussi pourquoi pas je suis preneur.

Bonjour,

Votre objectif est louable, mais si vous ne précisez pas la question, c'est un peu comme si vous demandiez d'expliquer la ventilation artificielle en dix lignes...

Avez vous des protocoles de dilution genre on met X mg dans X ml.

La concentration fixe (toujours le même nombre de mg dans le même nombre de mL) est la façon de procéder la plus fréquente. Mais on peut procéder autrement.

Les avantages de la concentration fixe :

-risque d'erreur réduit pour la préparation de seringues ; on fait toujours pareil, par exemple une ampoule de noradrénaline 8 mg / 4 mL dans une seringue de 50 mL, et on ajoute 28 mL de G5 % pour obtenir 8 mg de noradrénaline dans 32 mL, soit 0,25 mg/mL (« 0,25 mg/mL », c'est la concentration) ;

-un(e) autre IDE peut préparer la seringue à votre place.

Les inconvénients de la concentration fixe :

-si la posologie (en mg/h, ou en µg/kg/min) est élevée, la seringue ne va pas durer longtemps ; par exemple, pour une concentration de [0,25 mg/mL], si la posologie (prescrite) est de 4 mg/h, le débit de la seringue devra être réglé à 16 mL/h, et la seringue va durer 2 heures ;

-si la posologie est faible, l'administration est imprécise ; par exemple, toujours avec la même concentration de [0,25 mg/mL], si la posologie est « 0,25 mg/h », il faudra régler le débit à 1 mL/h ; le moindre à-coup, le moindre choc sur le PSE aura pour conséquence un bolus important par rapport à la posologie horaire (faire accidentellement un bolus de 0,5 mL, c'est passer en quelques secondes la dose d'une demi-heure) ;

-pour les posologies faibles, la seringue va rester en place beaucoup d'heures ; c'est pas l'idéal pour la stabilité physico-chimique (risque de modification des molécules) et microbiologique (risque de multiplication des germes) ;

-en cas d'oubli d'un robinet fermé, le pousse-seringue va sonner très tardivement ; pour la plupart des PSE, avec un débit de 1 mL/h, c'est plus de 15 minutes (en fait, ça dépend aussi du prolongateur).

Ou bien ça dépend de chaque prescription?

Disons qu'il y a des solutions qui fonctionnent pour beaucoup de cas, mais que dans certains cas, il faut s'adapter.

J'ai plus l'habitude des IVSE de morphine/hypno ou je mets toujours du 1mg/1ml comme ça c'est assez simple, et le risque d'erreur est minime. Mais je pense que pour les catécholamines ça doit pas être possible.

Avec une seringue de noradrénaline à [1 mg/mL], si votre prescription est « 0,5 mg/h », vous devrez régler le débit à 0,5 mL/h. C'est très imprécis.

Dernier point, en néonatalogie, il faut aussi tenir compte de la quantité d'eau, de glucose et de sel administrés. La préparation des seringues peut être totalement différente de ce qui se fait chez l'adulte.

[Xephos]

Merci Leopold.
Oui j'y connais pas grand chose à la réa, c'est pour ça que ça m'intéresse de savoir si vous avez des protocoles de service pour faciliter la préparation des seringues.
En effet je comprends que si la posologie prescrite est importante alors ça fait beaucoup de changement de seringues. Dans ce cas vous faites des doubles dilutions? Donc vous ne faites que des seringues avec 1 ampoule a chaque fois? Les prescriptions des réanimateurs se présentent sous quelle forme? mg/h? ou Ug/kg/min?

Toi précisément dans ton service vous faites comment?
C'est vrai que des vitesse de PSE inférieures a 1ml/h c'est pas très précis. Pour autant dans les services dans lesquels j'interviens ça arrive. Notamment pour l'heparine ou pour l'hypnovel.
Ca m'intéresse de comprendre les habitudes de chacun.

[Leopold Anasthase]

[...] ça m'intéresse de savoir si vous avez des protocoles de service pour faciliter la préparation des seringues.

Bonjour,

Les protocoles sont adaptés aux services. Par exemple, dans mon service (smur), nous avons pris l'habitude de préparer la noradrénaline en mettant 8 mg dans 32 mL, soit une concentration de [0,25 mg/mL]. C'est adapté à notre pratique, puisque ça permet une bonne précision même aux faibles doses, et que même aux posologies élevées on devrait avoir assez de produit pour tenir la durée du transport. En plus, ça permet d'adapter les doses rapidement si l'état du patient se modifie (en bien ou en mal).

Mais ça ne sera pas toujours adapté pour un service de réanimation, où les posologies sont plus stables, ou bien pour un patient nécessitant des doses élevées.

Au bloc opératoire, on utilise de plus en plus la “baby noradre”, noradrénaline à faible concentration [20 µg/mL], à des posologies souvent très faibles (par exemple 0,1 mg/h).

S'il n'existe pas de protocole dans votre service, le mieux serait de se mettre autour d'une table (pas trop de monde, un médecin et un(e) IDE suffit) et d'en élaborer un.

Dans ce cas vous faites des doubles dilutions? Donc vous ne faites que des seringues avec 1 ampoule a chaque fois? [...] C'est vrai que des vitesse de PSE inférieures a 1ml/h c'est pas très précis.

Si vous voulez qu'on soit sûr de se comprendre, il faut faire l'effort d'utiliser les bons mots. C'est hélas assez rare. Je vais paraître psychorigide, mais c'est pas grave...

Dilution : action de diluer, c'est-à-dire rajouter un solvant.

Concentration : c'est le rapport entre la quantité de produit (médicament, sel, glucose…) et la quantité de solvant (eau pour préparation injectable, sérum glucosé à 5 %, sérum salé à 0,9 %). Par exemple, l'adrénaline est souvent livrée en ampoules de 5 mg dans 5 mL. La concentration est donc [1 mg/mL] (la concentration se note entre crochets).

Double dilution : pour obtenir une faible concentration, il est souvent indispensable de procéder à deux dilutions. C'est ça, une double dilution. Par exemple, pour obtenir de la noradrénaline à [5 µg/mL], on prend une ampoule de noradrénaline de 8 mg dans 4 mL, on prélève 1 mL soit 2 mg dans une seringue de 20 mL, et on complète avec 19 mL de G5, ce qui donne une concentration de [50 µg/mL]. On transfère 2 mL soit 100 µg de cette solution dans une autre seringue de 20 mL et on ajoute 18 mL de G5. Après cette double dilution, la concentration est [5 µg/mL].

Débit (volumique) : c'est un rapport d'un volume par unité de temps. Dans le sujet qui nous préoccupe, on l'exprime généralement en mL/h.

Prescription ou posologie : la prescription peut être exprimée sous la forme d'un débit massique, par exemple en mg/h. Elle peut être exprimée sous la forme d'un débit massique en fonction du poids corporel du patient. Par exemple, en mg/kg/h, ou en µg/kg/min.

Voilà les bons termes. Et voici des exemples de mauvais termes, même si on les entend souvent.

Vitesse : c'est le rapport d'une distance par une durée. L'unité officielle est le mètre par seconde. Dans le sujet qui nous préoccupe, ce terme n'est pas adapté.

Gama : ça ne correspond à rien (à part pour les plus vieux une marque de lessive).

Drogue : anglicisme issu de “drugs”, qui en anglais signifie « médicament ». Ça peut être très mal perçu par le patient, sa famille (« je ne comprends pas pourquoi on donne des drogues à mon père »), voire des collègues peu expérimentés.

Les prescriptions des réanimateurs se présentent sous quelle forme? mg/h? ou Ug/kg/min?

Les deux existent.

[Xephos]

Encore merci pour tes réponses.
En effet je pense que c'est plus simple dans un service que tout le monde procède de la meme façon. Donc j'espère qu'il y aura des protocoles de dilution pour m'aider.

Les définitions ne prêtent pas à confusion pour ma part. Les termes que tu emploies je les comprends bien merci. J'ai quand même l'habitude de manipuler les PSE donc les notions de concentrations, de débits et de vitesse ne me sont pas étrangères. Mes questions n'étaient pas claires?

[Leopold Anasthase]

J'ai quand même l'habitude de manipuler les PSE donc les notions de concentrations, de débits et de vitesse ne me sont pas étrangères. Mes questions n'étaient pas claires?

Vitesse, ça ne veut rien dire dans ce contexte. Et le fait que beaucoup de personnes emploient ce terme ne change pas le fait que ça ne soit pas adapté.

[Xephos]

Oui donc c'est un abus de langage. Mais tous les soignants l'emploient ce terme de vitesse... Et on se comprend non?

[Leopold Anasthase]

Mais tous les soignants l'emploient ce terme de vitesse...

Ben non, pas moi...

Pour en revenir au sujet, il existe plusieurs façons de faire. À mon humble avis, la base c'est de comprendre ce qu'on fait, et pas d'appliquer des protocoles. Pour ça, il faut se donner un peu de mal au départ. Ensuite, une fois qu'on a mangé assez d'exercices de calculs de dose, on les fait en mangeant et en dormant en même temps. Et surtout, on repère les erreurs au premier coup d'œil.

J'ai expliqué le principe de la concentration fixe et du débit variable. On peut aussi faire le contraire, débit fixe et concentration variable.

Par exemple, décider que les seringues de noradrénaline (ou autre) dureront toutes 8 heures, débit 6 mL/h, et donc feront toutes 48 mL. Il faut déterminer la quantité de noradrénaline nécessaire pour tel patient pendant 8 heures, la placer dans la seringue, et compléter à 48 mL. On peut faire un tableau pour faciliter les choses. Exemple, pour un patient recevant 2 mg/h de noradrénaline, pendant 8 heures, il recevra 16 mg. Les ampoules de noradrénaline étant concentrées à [2 mg/mL], il faudra 8 mL de noradrénaline dans la seringue, et 40 mL de solvant (généralement du G5, mais on peut utiliser le sérum salé à 0,9 %).

Pour les patients recevant de fortes doses, par exemple supérieures à 5 mg/h de noradrénaline, pour diminuer les problèmes de relais et l'instabilité hémodynamique au moment du changement de seringue, on peut injecter la noradrénaline avec deux PSE, chaque PSE injectant la moitié de la dose, et se débrouiller pour que les deux PSE ne se terminent pas en même temps. C'est lourd, mais c'est très efficace.

[Xephos]

Entièrement d'accord avec toi. Le principal c'est de bien comprendre le fonctionnement d'un PSE. Comme dit plus haut, j'ai l'habitude de les utiliser donc sur ce point je pense que ça va.

Ma question était précisément sur les catécho car je n'ai jamais manipulé ces molécules. A mon sens il est plus pratique d'utiliser des concentrations fixes (si on reprend ton exemple 0,25mg/ml) car les débits prescrit peuvent changer au cours de la journée (ce qui est souvent le cas avec les catécho non? => sur ce point je m'en remets a toi car je n'ai pas l'expérience pour le dire).

Est ce que ça te dérangerait de me donner un exemple concret de prescription? Un exemple que tu rencontres au quotidien, pour voir ce que ça donne. Car les exercices de calcul de dose des fois sont alambiqués.

[Leopold Anasthase]

J'exerce principalement au smur. Les problématiques ne sont pas du tout les mêmes qu'en réanimation : temps de prise en charge court, mais beaucoup de raisons d'aggraver l'instabilité sur les transports interhospitaliers, et nécessité de trouver la bonne dose quand on met en route la thérapeutique.

Mais plutôt que de chercher à résoudre des calculs de dose, je vous propose de vous les créer vous-même et de les résoudre vous-même. Je peux vous proposer un fil conducteur.

Un patient de réanimation présente une hypotension dans un contexte septique. Le médecin vous demande de débuter la noradrénaline à 1 mg/h. Vous disposez d'ampoules de noradrénaline à 8 mg pour 4 mL. Proposez deux façons de faire, concentration fixe et débit fixe.

Au bout d'une heure, le médecin décide de modifier la prescription et vous demande d'administrer 1,5 mg/h. Quelles modifications ferez-vous, dans les deux cas de figure proposés ?

[Xephos]

J'exerce principalement au smur. Les problématiques ne sont pas du tout les mêmes qu'en réanimation : temps de prise en charge court, mais beaucoup de raisons d'aggraver l'instabilité sur les transports interhospitaliers, et nécessité de trouver la bonne dose quand on met en route la thérapeutique.

Mais plutôt que de chercher à résoudre des calculs de dose, je vous propose de vous les créer vous-même et de les résoudre vous-même. Je peux vous proposer un fil conducteur.

Un patient de réanimation présente une hypotension dans un contexte septique. Le médecin vous demande de débuter la noradrénaline à 1 mg/h. Vous disposez d'ampoules de noradrénaline à 8 mg pour 4 mL. Proposez deux façons de faire, concentration fixe et débit fixe.

Au bout d'une heure, le médecin décide de modifier la prescription et vous demande d'administrer 1,5 mg/h. Quelles modifications ferez-vous, dans les deux cas de figure proposés ?

Chouette ^^

En concentration fixe:
Je choisis une concentration de 0,2mg/ml, soit une ampoule de 8mg (4ml) que je dilue avec 36ml de G5% ce qui me donne une seringue de 40ml
Pour une poso a 1mg/h ça me fait donc un débit de 5ml/h
Pour une poso a 1,5mg/h ça me fait un débit a 7,5ml/h

En débit fixe (dans la réalité ça me parait moins avantageux car il faut refaire une seringue). Je choisi de faire une seringue pour 8h.
A une poso de 1mg/h il me faut donc 8mg dans la seringue, soit une ampoule de 8mg (4ml) que je complète avec 44ml de G5% pour avoir 48ml.
Je choisi un débit à 6ml/h.
A une poso de 1,5mg/h si je veux rester à 6ml/h, je dois changer de seringue.
Il me faut 12mg pour 8h dans ma seringue. Je préleve donc 6ml de noradré auquel j'ajoute 42ml de G5%. J'ai bien 12mg dans mes 48ml que je passe au débit de 6ml/h soit en 8h.

[Leopold Anasthase]

En débit fixe (dans la réalité ça me parait moins avantageux car il faut refaire une seringue). Je choisi de faire une seringue pour 8h.
A une poso de 1mg/h il me faut donc 8mg dans la seringue, soit une ampoule de 8mg (4ml) que je complète avec 44ml de G5% pour avoir 48ml.
Je choisi un débit à 6ml/h.
A une poso de 1,5mg/h si je veux rester à 6ml/h, je dois changer de seringue.

Auriez-vous une idée pour délivrer la bonne dose sans changer immédiatement la seringue ?

[Xephos]

En débit fixe (dans la réalité ça me parait moins avantageux car il faut refaire une seringue). Je choisi de faire une seringue pour 8h.
A une poso de 1mg/h il me faut donc 8mg dans la seringue, soit une ampoule de 8mg (4ml) que je complète avec 44ml de G5% pour avoir 48ml.
Je choisi un débit à 6ml/h.
A une poso de 1,5mg/h si je veux rester à 6ml/h, je dois changer de seringue.

Auriez-vous une idée pour délivrer la bonne dose sans changer immédiatement la seringue ?

Et bien si on ne change pas de seringue, alors il faut changer le débit mais dans ce cas on est plus en débit fixe.

[Leopold Anasthase]

Ben voilà. On change le débit, ce qui permet d'obtenir la bonne posologie tout de suite. Et ça laisse du temps pour changer la seringue.

Une autre ?

Patient de 70 kg. Le médecin prescrit « Noradrénaline 0,25 µg/kg/min ». À vous de jouer. Même principe, concentration fixe, débit fixe. Et si vous avez une autre idée, c'est aussi possible.

[Xephos]

Ben voilà. On change le débit, ce qui permet d'obtenir la bonne posologie tout de suite. Et ça laisse du temps pour changer la seringue.

Une autre ?

Patient de 70 kg. Le médecin prescrit « Noradrénaline 0,25 µg/kg/min ». À vous de jouer. Même principe, concentration fixe, débit fixe. Et si vous avez une autre idée, c'est aussi possible.

0,25µg/kg/min chez un patient de 70kg ça nous fait 1,050mg/h, c'est donc un débit assez précis...
Je choisi donc une concentration plus diluée. Je prends 4mg de noradré (soit 2ml) et j'ajoute 38ml de G5%. J'ai donc 4mg dans 40ml soit 0,1mg/ml
Pour une poso à 1,050mg/h il faut donc un débit a 10,5ml/h.

Pour le débit fixe, honnêtement je vois pas l'intérêt, comme l'exemple précédant l'a montré il faut changer les seringues à chaque changement de prescription, donc c'est inutile, ça occasionne du gâchis et c'est source d'erreur.