3 ème année, doute /capacité, stage difficile, quels acquis?

[Cey']

Au moment où il se réveille, je pense que l'infirmière attend que tu évalues si les critères d'extubation sont réunis. En gros, c'est ce qu'elle, elle a fait : tirer la langue, lever la tête, serrer la main, température corporelle dans les normes... Pour vérifier son état de conscience et de décurarisation. [Révise les critères d'extubation et comment tu peux les vérifier. Il n'y a pas que le TOF pour vérifier si le patient est décurariser quand il commence à tousser, se réveiller.] Si tu as besoin d'une IDE avec toi à ce moment la, dis le lors de la prise de poste. Explique leur que tu souhaites prendre en charge un patient intubé, mais qu'elle soit à côté lors de l'extubation (vu que c'est ce qui semble te faire le plus peur) et qu'elle gère le Propofol vu que tu n'es pas à l'aise.

J'ai une question, par curiosité, tu dis que le MAR a dit que le TOF ne fonctionnait pas (ce qui arrive souvent dans la SSPI où j'étais) et que le patient pouvait être extubé, mais quand l'IDE lui a dit de tirer la langue, serrer la main, lever la tête... Le patient l'a-t-il fait ? Où il n'a pas tout pu fait ? (Simple curiosité ^^)

Dans la SSPI où j'ai fait mon stage, c'était aussi les IDE qui géraient le Propofol. Il y avait le MAR et les IADE pas loin (salle d'op) et un interne qui faisait le tour régulièrement. Et pour te rassurer, j'ai aussi mis longtemps avant d'injecter ce médicament. Avant, je me suis bien renseigner et j'ai observer les IDE le faire en leur posant des questions. Je les fait que l'avant dernier semaine ou peu de temps avant.

[Leopold Anasthase]

Je voudrais pas jouer les rabat-joie, mais il faudrait quand même expliquer un peu les choses aux étudiants.

La gestion de l'extubation n'est pas du ressort de l'ide. Et l'iade pas loin ne transmet pas de compétences par osmose de proximité.

Est-ce que c'est en ifsi qu'on apprend les critères d'extubation ? Est-ce qu'on sait gérer un patient qui a été extubé trop tôt ? Un patient réveillé et curarisé ? Quel a été l'apport théorique à l'ifsi sur le TOF ?

Quant au propofol, le « il y a un protocole je crois » n'est pas une réponse admissible : soit il y a un protocole écrit, daté, signé et accessible, soit il n'y a pas de protocole. Vous voyez, ça ce sont de vrais objectifs de stage pour la sspi : connaître ses limites, savoir ce qu'un ide peut faire seul, ce qu'un ide peut faire avec un médecin à côté, ce qui n'est pas du boulot de l'ide mais qui se fait ici « parce que le médecin te couvre, t'inquiète il est cool ».

Devant un patient intubé quand il arrive et que je suis seule, l'IADE branche le respi (ou alors elle(il) me dit "tu mets VC, 500, PEP 3, FiO2 60) et avec un peu de chance c'est déjà réglé comme ça parce que je galère avec ces machines... Ensuite je scope: Sat, FC, TA, Température, réchauffage du patient, préparation du masque, de la seringue et de la sonde d'aspi...)

Eh bien voilà encore des objectifs de stage intéressants :

-quels sont les paramètres de surveillance ?
-pourquoi surveille-t-on la température ?
-comment s'apercevoir que le patient saigne ?
-ça veut dire quoi Vt (et pas VC), PEP, FiO2 ? (régler le respirateur comme prescrit, c'est du boulot d'ide ; décider du réglage du respirateur, ça n'est pas du boulot de l'ide).

[Meel-y]

J'ai une question, par curiosité, tu dis que le MAR a dit que le TOF ne fonctionnait pas (ce qui arrive souvent dans la SSPI où j'étais) et que le patient pouvait être extubé, mais quand l'IDE lui a dit de tirer la langue, serrer la main, lever la tête... Le patient l'a-t-il fait ? Où il n'a pas tout pu fait ? (Simple curiosité ^^)

Oui oui le patient toussait, levait la main vers sa bouche et levait la tête. Il avait pas vraiment les yeux fermés mais bon...

Je voudrais pas jouer les rabat-joie, mais il faudrait quand même expliquer un peu les choses aux étudiants.

La gestion de l'extubation n'est pas du ressort de l'ide. Et l'iade pas loin ne transmet pas de compétences par osmose de proximité.

Est-ce que c'est en ifsi qu'on apprend les critères d'extubation ? Est-ce qu'on sait gérer un patient qui a été extubé trop tôt ? Un patient réveillé et curarisé ? Quel a été l'apport théorique à l'ifsi sur le TOF ?

Quant au propofol, le « il y a un protocole je crois » n'est pas une réponse admissible : soit il y a un protocole écrit, daté, signé et accessible, soit il n'y a pas de protocole. Vous voyez, ça ce sont de vrais objectifs de stage pour la sspi : connaître ses limites, savoir ce qu'un ide peut faire seul, ce qu'un ide peut faire avec un médecin à côté, ce qui n'est pas du boulot de l'ide mais qui se fait ici « parce que le médecin te couvre, t'inquiète il est cool ».

Devant un patient intubé quand il arrive et que je suis seule, l'IADE branche le respi (ou alors elle(il) me dit "tu mets VC, 500, PEP 3, FiO2 60) et avec un peu de chance c'est déjà réglé comme ça parce que je galère avec ces machines... Ensuite je scope: Sat, FC, TA, Température, réchauffage du patient, préparation du masque, de la seringue et de la sonde d'aspi...)

Eh bien voilà encore des objectifs de stage intéressants :

-quels sont les paramètres de surveillance ?
-pourquoi surveille-t-on la température ?
-comment s'apercevoir que le patient saigne ?
-ça veut dire quoi Vt (et pas VC), PEP, FiO2 ? (régler le respirateur comme prescrit, c'est du boulot d'ide ; décider du réglage du respirateur, ça n'est pas du boulot de l'ide).

En fait il y a un classeur avec écrit "protocole SSPI" mais il ne me semble pas avoir vu de signature ou quoi que ce soit... Je regarderai de plus près.

Heuuuu, j'ai honte, je me suis même pas posé la question de savoir pourquoi on surveillait la température...

[andessy]

La prochaine fois que tu as un réveil, lâche ce que tu fais, appelle à l'aide et maintiens les mains du patient pour éviter qu'il ne s'extube tout en lui parlant ("vous êtes en salle de réveil, vous avez un tube dans la gorge c'est normal, respirez calmement etc...") Tu seras active et jamais dans l'erreur en faisant ça.
Pour le tirage de langue heu...
Je vois pas l'intérêt de stimuler un patient pour le sédater juste après, soit il est extubable soit il ne l'est pas.
Courage! Bats toi c'est presque fini!

[Cey']

Cey' a écrit:


J'ai une question, par curiosité, tu dis que le MAR a dit que le TOF ne fonctionnait pas (ce qui arrive souvent dans la SSPI où j'étais) et que le patient pouvait être extubé, mais quand l'IDE lui a dit de tirer la langue, serrer la main, lever la tête... Le patient l'a-t-il fait ? Où il n'a pas tout pu fait ? (Simple curiosité ^^)



Oui oui le patient toussait, levait la main vers sa bouche et levait la tête. Il avait pas vraiment les yeux fermés mais bon...

Il répondait aux ordres (serrer la main), tirait la langue, levait la tête, avait les yeux ouvert, les constantes étaient stables et dans les normes... Je ne vois pas pourquoi l'inf à voulu le rendormir ! Les critères d'extubation semblaient réunis. Visiblement, elle n'a pas compris l’intérêt de faire ces surveillances avant d'extuber (le TOF n'est pas toujours fiable !)
J'espère que ce n'est pas elle qui t'a fait comprendre que tu es nulle !

Je me demande quand même comment tu as été encadré durant les deux premières semaines. Vu de loin et avec le peu d'info, on dirait qu'on t'a laissé observer sans t'expliquer puis on t'a dit de prendre en charge des patients...

[sabifeez]

Heuuuu, j'ai honte, je me suis même pas posé la question de savoir pourquoi on surveillait la température...

En temps normal c'est en rapport au risque infectieux mais en post-op immédiat comme en SSPI ou en réa le lien est évident non?
Les patients sont souvent en hypothermie à cause de la température assez basse des blocs et aussi à cause de l'anesthésie. C'est d'ailleurs pour ça que tu mets en place une couverture chauffante sur tes patients à leurs sorties de blocs!

En tout cas bon courage, ne te laisse pas décourager par des personnes qui visiblement, ne sont pas douées du tout pour l'encadrement!

[Leopold Anasthase]

En temps normal c'est en rapport au risque infectieuxmais en post-op immédiat comme en SSPI [...]
Les patients sont souvent en hypothermie à cause de la température assez basse des blocs et aussi à cause de l'anesthésie. C'est d'ailleurs pour ça que tu mets en place une couverture chauffante sur tes patients à leurs sorties de blocs

Pour être un peu plus exhaustif :

-il existe un risque infectieux lié à la chirurgie, mais en post-op immédiat les patients n'ont pas encore eu le temps de chauffer ;

-mais certains patients peuvent avoir été opérés dans un contexte infectieux (par exemple appendicite) ;

-peu fréquent, le patient peut avoir une infection qui n'a rien à voir et il commence à chauffer en post-op immédiat ;

-encore plus rare, mais à ne pas oublier, il existe une complication rarissime (une vingtaine de cas par an en France) liée à l'utilisation d'un type de médicaments d'anesthésie (les gaz hallogénés, de la famille de l'éther, mais actuellement c'est plutôt le sévoflurane et le desflurane), l'hyperthermie maligne ; dans les formes cataclysmiques, le patient a 40°C pendant le bloc, mais dans les formes frustres, on peut avoir une hyperthermie modérée en postopératoire.

L'hypothermie est fréquente en postopératoire parce que :

-l'anesthésie, c'est un coma, et dans le coma, le patient n'a pas conscience de son environnement extérieur, et n'a pas une bonne adaptation (déjà, il perd toutes les adaptations conscientes, se couvrir et se rapprocher du radiateur) ;

-la régulation de la température est perturbée par les médicaments d'anesthésie (mais elle se fait quand même, le thermostat est juste réglé trop bas) ;

-l'ambiance est généralement froide ;

-le patient est découvert, et il évapore (il est recouvert d'antiseptiques, il peut avoir le bide ouvert…).

Mais en ambiance chaude (panne de climatisation dans un bloc l'été, anesthésie dans un pays pauvre et chaud), vous pouvez vous retrouver avec au contraire un patient hyperthermique, qu'on aura toutes les peines du monde à refroidir. Eh oui, si on a souvent froid au bloc, les canicules ne m'ont jamais emballées.

Donc on met une couverture chauffante aux patients qui ont une température basse. Pas aux autres.

Ajoutez à ça que le froid ralentit le métabolisme et l'élimination des médicaments d'anesthésie, qu'il favorise le saignement, qu'il épaissit les sécrétions bronchiques, qu'il est très inconfortable, qu'il demande un effort au patient (pour se réchauffer, il va frissonner, ce qui correspond à un effort musculaire).

[Meel-y]

Oui oui c'était évident.
Bien sur que je n'aurai jamais pu ressortir ce que Leopold vient de me transmettre mais il semble avoir un cerveau similaire à celui d'einstein

Mais non par contre j'ai plutôt été bien encadrée, les filles sont disponibles et tout. C'est juste qu'il y a des choses que j'ai peur d'entreprendre et que je sais pas vraiment ou sont les limites que je dois me fixer en tant qu'étudiantes de fin de troisième année. D'autant plus que je savais pas vraiment ce qui relevait du role IDE ou IADE. C'est plus clair maintenant grâce à vous.
Après c'est vrai qu'il y a pas mal de travail donc elles m'encadrent quand elles ont le temps, mais elles m'encadrent toujours sur les soins importants (PCA...).


Cey:
Oui la prochaine fois je penserai à demander au patient d'ouvrir les yeux, de me serrer la main... J'espère qu'il n'y aura pas de prochaine fois...
J'ai été tellement surprise qu'il se réveille alors qu'il avait un TOF à 27% (le lien n'est pas la mais bon, habituellement quand ils arrivent en sspi et qu'ils ne sont pas décurarisés on n'a pas de réveil direct...).
Et je te rassure l'IDE c'est pas celle qui m'a fait comprendre que j'étais nulle. C'est une jeune diplôme (ça va faire 2 ans qu'elle est là...) donc je pense qu'elle a paniqué et qu'elle a voulu rendormir le patient en pensant qu'il n'était vraiment pas décurarisé. Mais la dose n'a pas suffi, il a répondu aux ordres de stimulation et le MAR a demandé d'extuber^^.

Après les rôle tournent chez les IDE.
Celle qui m'a dit que j'étais nulle, après avoir vérifié mes connaissances m'a dit vendredi "t'es sur la bonne voie, il faut que tu sois plus rapide, que tu fasse plus vite les liens... blablabla encore deux - trois trucs... Que tu ailles poser une sonde urinaire et une SNG au bloc"... (ça faisait parti de mes objectifs de stages ce sont des soins que je n'ai toujours pas validé).
La "nouvelle diplomée" est en arrêt 15 jours donc elle en pense rien.
Et l'autre IDE est une ancienne qui est très exigeante et elle m'a dit :"la il va falloir se bouger tu es a quelques mois du diplôme..."

Pfff j'y comprends rien

[Leopold Anasthase]

Bien sur que je n'aurai jamais pu ressortir ce que Leopold vient de me transmettre

Je sais ce que j'ai appris, et actuellement tout est facilement accessible.

je sais pas vraiment ou sont les limites que je dois me fixer en tant qu'étudiantes de fin de troisième année. D'autant plus que je savais pas vraiment ce qui relevait du role IDE ou IADE.

Première ressource, les décrets qui régissent notre profession. Ensuite, vous pouvez aussi chercher des informations auprès de vos cadres enseignants.

J'ai été tellement surprise qu'il se réveille alors qu'il avait un TOF à 27%

Il y a des médicaments qui entretiennent la narcose (le coma), d'autres qui agissent sur la douleur, et d'autres qui paralysent. Et chaque médicament agit pour son compte, et chaque médicament s'élimine à son rythme (bon, c'est pas tout à fait vrai, mais c'est une bonne approximation).

Toutes les machines peuvent vous donner de mauvais résultats (surtout quand elles ne sont pas correctement utilisées, ou quand on leur demande autre chose que ce qu'elles peuvent vous donner). C'est donc en associant les données fournies par les machines, les données fournies par la clinique (ce que l'on voit), et le contexte qu'on peut se faire une idée de ce qui se passe. Et des fois, on n'est pas si sûr que ça...

C'est donc en observant, en cherchant des informations, en réfléchissant, en faisant des liens, et en pratiquant que vous y arriverez. C'est pas facile, mais d'un autre côté tant mieux, ça évite de s'ennuyer ;-)

[l??alisa]

Ajoutez à ça que le froid ralentit le métabolisme et l'élimination des médicaments d'anesthésie, qu'il favorise le saignement, qu'il épaissit les sécrétions bronchiques, qu'il est très inconfortable, qu'il demande un effort au patient (pour se réchauffer, il va frissonner, ce qui correspond à un effort musculaire).

Leopold, le froid n'entraine-t-il pas plutôt une vasoconstriction qui ralentit le saignement ?

J'ai en tête un truc tout bête : quand on prélève les bébés en veineux ou au talon, s'ils ont la main ou le pied froid : misère

[Leopold Anasthase]

[...] le froid [...] favorise le saignement [...]

Leopold, le froid n'entraine-t-il pas plutôt une vasoconstriction qui ralentit le saignement ?

Non. L'hypothermie altère les mécanismes de la coagulation, en particulier la coagulation primaire (plaquettes).

Et j'ai oublié : l'hypothermie peropératoire favorise l'infection. Eh non, les microbes n'arrêtent pas d'agir quand ils ont froid, mais l'organisme se défend moins bien.

L'hypothermie ralentit la cicatrisation.

[Pilou-Pilouuu]

[...] le froid [...] favorise le saignement [...]

Leopold, le froid n'entraine-t-il pas plutôt une vasoconstriction qui ralentit le saignement ?

Non. L'hypothermie altère les mécanismes de la coagulation, en particulier la coagulation primaire (plaquettes).

Et j'ai oublié : l'hypothermie peropératoire favorise l'infection. Eh non, les microbes n'arrêtent pas d'agir quand ils ont froid, mais l'organisme se défend moins bien.

L'hypothermie ralentit la cicatrisation.

Je sais que l'on commence peu à peu à revenir dessus, au grand bonheur des IADE , mais dans ce cas, pourquoi les salles de blocs sont toujours aussi "froides" ?

Le "chaud" lui aussi, ne ralentit-il pas aussi la coagulation ?

[Meel-y]

Je vais prendre en note toutes tes infos Léopold

Aujourd'hui encore une journée de m.....
J'énumère parce qu'il y a que comme ça que vous comprendrez pourquoi je dis que je suis nulle :

- Je perfuse une patiente, je mets un garrot (un garrot d'enfant , ben quoi ? je savais pas. Il était juste plus fin que les autres...). Et l'IDE me dit "pffff c'est un garrot pour les enfants, ben oui c'est ça aussi ton problème tu les mets à désinfecter et tu les enlèves pas..."

-Je finalise une surveillance, j'éteinds le scope, j'imprime la feuille, je vais chercher la feuille et je l'agraphe sur... le mauvais dossier... je m'en suis rendu compte mais l'IDE m'a regardé en disant "il faut vérifier l'identité ". MAIS OUIIIIII MAIS LA ON A 8 PATIENTS EN SALLE J'SUIS EN PANIQUE LA.

- J'ai un patient qui me fait une hypotension, 88/99. Je bidouille la TA, je la reprends, 10/9. Je me dis que ça va et après la fin de la surveillance l'IDE me dit "tu as pas écrit ce que tu as fait quand ton patient avait une TA basse... ". Ah parce que je dois noter quand je bidouille que et la TA remonte ???

Je passe 2-3 bourdes...

[Leopold Anasthase]

Je sais que l'on commence peu à peu à revenir dessus, au grand bonheur des IADE, mais dans ce cas, pourquoi les salles de blocs sont toujours aussi "froides" ?

Faites une expérience, enfilez une casaque de chirurgie, un masque, une bavette, et installez-vous sous un scialytique pendant quelques heures.

MAIS OUIIIIII MAIS LA ON A 8 PATIENTS EN SALLE J'SUIS EN PANIQUE LA.

C'est jamais bon d'être paniquée...

- J'ai un patient qui me fait une hypotension, 88/99. Je bidouille la TA, je la reprends, 10/9. Je me dis que ça va et après la fin de la surveillance l'IDE me dit "tu as pas écrit ce que tu as fait quand ton patient avait une TA basse... ". Ah parce que je dois noter quand je bidouille que et la TA remonte ?

Le moins qu'on puisse dire, c'est que vos pressions artérielles ne sont pas très claires.

Il y a un truc intéressant à faire (pas seulement en stage en sspi), c'est de lire le mode d'emploi d'un brassard à pression artérielle automatisé (ou à défaut de trouver le mode d'emploi de celui que vous utilisez, lisez sur le sujet). Vous allez découvrir plein de choses.

[Pilou-Pilouuu]

Je sais que l'on commence peu à peu à revenir dessus, au grand bonheur des IADE, mais dans ce cas, pourquoi les salles de blocs sont toujours aussi "froides" ?

Faites une expérience, enfilez une casaque de chirurgie, un masque, une bavette, et installez-vous sous un scialytique pendant quelques heures.

Ah oui
Ce détail m'avait totalement échappé.

Et pourtant, je suis le premier à râler quand l'été, la clim est en panne, et que j'ai des patients en précautions contact...