Intubation en séquence rapide

[Levophed]

Bonsoir,

Petite question qui va surement vous paraitre innocente mais j'entends régulièrement parler d'ISR et après plusieurs recherche sur le net, je n'arrive pas à voir la différence entre le déroulement des intubations pratiquées dans le service de réa dans lequel je bosse et le déroulement d'une ISR. J'en déduit donc qu'on pratique exclusivement ce type d'intubation là ou je bosse.
Ma question est: quelles sont les techniques d'intubation autres que l'ISR ?

[la mouche]

pour aller au plus simple .

il faut evaluer l'objectif .L'interet de ISR (hypno, puis curare )est l'absence de ventilation au masque dans le cadre d'un estomac plein.l'interet existe aussi dans le cadre d'une intubation difficile afin d'avoir un retour à une ventilation spont +/- rapide

dans un autre cas (souvent en anesthesie) patient dit" à jeun" .
induction classique avec l'emplois d'un curare d'action plus ou moins longue ex 30 min.
Dans ce cas il faut un controle de la ventilation , controle au masque , hors cela est CI dans le cadre d'un estomac plein ou chez des sujets presentant un risque d'inhalation.

tu peut aussi avoir une intubation vigil avec hypnotique titré + AL spray ou en aerosol.

donc au final

en urgence (estomac plein )=> ISR
au quotidien => induction classique avec ventilation au masque.
si intubation difficile prevue ou pour "jouer" => intubation vigile (necessite une certaine pratique). ou autre du monent que tu es sur de pouvoir le ventiler => fast trach, fibro ......

Mais il y a tellement de variante .L'important est de raisonner avec objectif et risque .
Hypoxie? retour à une ventilation spont ?inhalation possible? intubation difficile? experience de l'operateur ?condition d'exercice (MAR ou urgentiste) .

[Dop@mine]

Ma question est: quelles sont les techniques d'intubation autres que l'ISR ?

Il y a des dizaines de façons de faire. Parce que l'intubation est liée à l'induction. Et que chaque induction est liée au patient, à son terrain ainsi qu'à l'anesthésiste qui endort...

Il serait difficile de faire un résumé exhaustif.

C'est un des enjeux des des années de formation.

[Levophed]

Je vais formuler differemment: pourquoi ne fait-on que des ISR en réa ?

[Fredester]

On ne fait pas que des inductions séquence rapide en réa .
Dans les cas de gros pansements ( brulé , cancéro ) on fait de l'anesthésie programmé .
En cas d'arrêt cardio-circulo-respiratoire on ne fait souvent même pas d'anesthésie , il est mort il n'en à pas besoin ( enfin ça reste encore à prouver , parceque certain en profite pour "réssuciter" à ce moment là , ou bien , c'est qu'ils n'étaient pas vraiment mort ) .

Sinon , pour les patients qui ne vont pas bien , je pense qu'on fait en général une I.S.R. car on considère que l'estomac est plein ( toujours plein quand le patient est choqué , car il apparait un fainéantise digestive ) que le patient désature , qu'il chute sa TA/PA et que l'on à pas le temps d'attendre 3 à 5mn qu'une AG réglée fasse son effet .

[Dop@mine]

Une réponse un peu provocante, mais au moins à moitié vraie (constaté lorsque j'étais en réa) : parce qu'on ne sait faire que ça.

L'autre aspect, c'est qu'en général quand on intube en réa, c'est sur un patient instable qu'on ne connait pas forcément et qu'on a pas vu en consultation.

C'est donc une intubation urgente et c'est considéré comme un estomac plein.

Le gold standard pour ce type de situation, c'est l'ISR. Parce que devant ce tableau c'est la séquence qui présente le moins de risques.

Une ISR reconnue c'est normalement deux hypnotiques (enfin un des deux, pas les deux...).
Thiopental
Etomidate

Et deux curares
Succinycholine
Parfois Rocuronium quand des problèmes d'hyperkaliémie sont suspectés.

Le tout avec les manœuvres qui vont bien.

[Dop@mine]

Dans les cas de gros pansements ( brulé , cancéro ) on fait de l'anesthésie programmé .

Vous intubez des patients pour faire des soins ?

[Fredester]

Pour les bains des brulés : oui
Pour les pansements complexes du bides : oui ( là , parfois ML )
Pour les trachéo : oui ( on a des cas ou le patient arrive en VNI sur respi de domicile , pour faire la trachéo et ensuite la gastro : surtout S.L.A. )
Pour les poses de DVE sur patient en hydrocéphalie mais conscient : oui .

[Levophed]

On ne fait pas que des inductions séquence rapide en réa .

Une réponse un peu provocante, mais au moins à moitié vraie (constaté lorsque j'étais en réa) : parce qu'on ne sait faire que ça.

L'autre aspect, c'est qu'en général quand on intube en réa, c'est sur un patient instable qu'on ne connait pas forcément et qu'on a pas vu en consultation.

Vous ne m'aidez pas beaucoup. L'un dit blanc et l'autre noir. Mon vrai questionnement est, qu'appelle t'on une ISR ?

[kaaron]

Une ISR reconnue c'est normalement deux hypnotiques (enfin un des deux, pas les deux...).
Thiopental
Etomidate

Et deux curares
Succinycholine
Parfois Rocuronium quand des problèmes d'hyperkaliémie sont suspectés.

Le tout avec les manœuvres qui vont bien.

Une ISR c'est un patient "prêt à intuber" en 60 secondes max.
D'où l'utilisation de Célo ou Esméron (délai 40-60s) car les autres curares mettent grosso-modo 3 minutes environ à agir...

D'ailleurs pourquoi pas le Propofol comme hypnotique ??

[Dop@mine]

Une définition ici.

D'ailleurs pourquoi pas le Propofol comme hypnotique ??

D'abord et surtout parce qu'il n'a pas été validé pour cet usage. On va trouver facilement de la littérature et des références pour l'eto et le thio, mais pas pour le propofol.

Ensuite parce que son action rapide est souvent corolaire à une injection rapide elle même pourvoyeuse d'hypotension. Sur un patient instable ou potentiellement instable, ce n'est pas vraiment souhaitable.

Maintenant il me semble que la question se pose et que certaines études s'y mettent. Par exemple les effets sur la PA d'une ISR thio VS propofol...

[kaaron]

Ok, parce que c'est pour ça que ça m'étonne vu les effets hypotenseurs du thio... C'est un peu kifkif avec le propofol, peut-être le coté algique du DPV qui joue alors ?
C'est souvent utilisé au bloc le thiopental ? Car jamais vu en 3 ans de réa... éternels Eto/Célo/tuyo...

[Dop@mine]

C'est souvent utilisé au bloc le thiopental ?

Oui.

C'est un peu kifkif avec le propofol, peut-être le coté algique du DPV qui joue alors ?

Le thio a aussi la réputation d'être un excellent protecteur cérébral. Le Dip l'est aussi, mais dans une moindre mesure.

[Levophed]

Une ISR c'est un patient "prêt à intuber" en 60 secondes max.
D'où l'utilisation de Célo ou Esméron (délai 40-60s) car les autres curares mettent grosso-modo 3 minutes environ à agir...

D'ailleurs pourquoi pas le Propofol comme hypnotique ??

Ok, donc c'est par rapport aux produits injectés si je comprends bien. merci

[revenge of anesthesith]

Maintenant il me semble que la question se pose et que certaines études s'y mettent. Par exemple les effets sur la PA d'une ISR thio VS propofol...

Il y a bien longtemps que l'on fait des ISR avec du diprivan. Même sur des nouveaux nés.
M'enfin, Levophed va encore penser que du haut de mon expérience...gnagnagna...
Mais si je peux lui enseigner un point d'histoire : juste après l'attaque de Pearl harbor, les médecins ont traité les blessés en leur faisant des inductions flash au thiopental.
Cette drogue a tué certainement plus de soldats que les japonais eux-mêmes.
C'est un fait connu et reconnu.
M'enfin, c'est vrai que peut-être ceux qui le savent ont un peu d'expérience...dans la lecture.