pose de KT peripherique+technique

[Leopold Anasthase]

J'ai vu des infirmiers dans mon stage actuel laisser en place un cathé si la pose échoue pour ensuite chercher une autre veine avant de s'occuper du retrait premier cathé et pansement point de ponction (ils s'en occuperaient une fois une belle voie est établie ailleeurs).

Oui, c'est tout à fait défendable. Ça n'augmente pas le risque infectieux et ça simplifie les manœuvres. On finit la pose du KT et on fait l'hémostase du (ou des...) point(s) de ponction raté(s) ensuite en retirant le (ou les) mandrin(s).

Attention à certains points :

-quand j'ouvre mon paquet de compresses, je les sépare en deux parties, deux compresses sur le côté plastique que j'imbibe d'antiseptique, trois compresses sèches de l'autre côté ; eh oui, s'il faut faire une hémostase, c'est pas avec de la bétatine alcoolique ;

-si vous changez de bras, vous pouvez laisser le cathéter raté le temps de chercher, mais il n'est pas indispensable de laisser le garrot...

-si vous ne changez pas de bras, ne prendre aucun risque à propos du sens d'écoulement des veines ; si vous l'avez pétée, n'essayez pas de la reprendre au-dessous (par exemple, si on a raté le pli du coude, on ne la reprend pas sur l'avant-bras) ;

-si vous travaillez à plusieurs, prévenez vos camarades de jeux qu'il y a des choses qui piquent...

-si le patient est peu coopérant, ça risque de mal tourner...

-si le patient est conscient, il faut lui expliquer ce qui se passe (sinon, il aura la désagréable impression d'être un taureau sur lequel le torero plante ses banderilles).

Dernier point, je ne laisse quasiment jamais de compresse avec un sparadrap sur le point de ponction raté. Soit ça ne saigne pas et il n'y a pas de raison de laisser une "rustine". Soit ça saigne et ça n'est pas le sparadrap qui arrêtera l'hémorragie, mais la compression, en résistant à l'envie de regarder toutes les trente secondes, mais en attendant trois vraies minutes (celle-ci peut parfaitement être réalisée par le patient coopérant). Pareil pour les prises de sang.

Par expérience, ces pansements bricolés restent en place des heures et des jours.

J'ai tenté de faire pareil [...] Or du coup, en cherchant une autre veine le médecin a dit "attention ca coule" et j'ai découvert du sang échapper le cathé "raté" à bas débit... et oui une bonne quantité.

Ah, c'est un des grands plaisirs de la perfusion... En anglais, ça s'appelle Murphy's Law. En français, c'est la loi de Murphy, la loi de l'emm... maximum, la loi de la tartine beurrée, la méchanceté des choses...

Est-ce que la perfusion était récupérable ? Dans 99 % des cas, non. Pour que ça saigne, il suffit de faire un trou dans la veine. Pour qu'une perfusion fonctionne, il faut que dans ce trou on entre le cathéter.

Ce qui m'est arrivé, c'est d'abandonner une ponction veineuse parce que le sang ne progressait pas, en ayant vraiment la sensation tactile d'être dans la veine, et de m'apercevoir ensuite que si le sang ne refluait plus c'était parce que le garrot s'était desserré...

[...] un patient conscient qui protestait vivement contre une pose sur sa main [...]

La pose sur la main n'est pas plus douloureuse si le patient ne serre pas la main au moment de la ponction. Je demande au patient de laisser sa main toute molle, ça me permet de bien tenir la veine, en plaçant généralement mon pouce sur la première phalange (pour ne pas gêner l'introduction du cathéter). Si vraiment j'ai besoin d'augmenter la pression veineuse pour voir la veine, je me sers du pouce et de l'index pour tenir la main et la veine, et je presse le majeur et l'annulaire contre la paume de la main du patient. Ou bien je maintiens moi-même le poing du patient fermé, mais sans que le patient ne serre (c'est plus facile à montrer qu'à écrire).

Autre point important, parler avec le patient. Lui parler sans lui mentir ("ça fait pas mal", "c'est presque finit"). Lui parler parce que l'information diminuera sa douleur, parce que ça peut aider à détourner son attention, parce que ça lui rappellera que c'est un être humain et pas une veine. Prévenez-le avant de faire les choses ("je vais poser le garrot" plutôt que "j'ai posé le garrot"), expliquez-lui des choses qui vous semblent évidentes ("ça serre", "je vais piquer", "ne bougez pas encore car je n'ai pas finit de fixer"), utilisez l'humour ("oh vous avez de la chance, d'habitude je rate tout le temps"), parlez-lui d'autre chose (mais là, il faut être un peu à l'aise soi-même). Si le patient vous parle et que vous ne pouvez pas lui répondre parce que vous avez besoin de vous concentrer, dites-le lui (avant, pendant, après, mais dites-le lui).

Et oui, avoir quatre mains et dix doigts à chaque main, ça aide bien ;-)

[augusta]

Entre le rouge et le vert, comment faire?
On en arrive aux problèmes schizophrèniques de la chose (msp)....moi ça commence à me fatiguer grave toutes ces histoires

En général si l'on explique nos gestes ou notre logique il n'y a pas pénalisation.
Mais en général, dès lors que l'on ressent cette discordance d'avis, il vaut mieux oui prendre l'option le moins dangéreuse. Et oui... grrr

Hors sujet mais une petite histoire :
Lors d'une argumentation msp la cadre et l'ide m'ont précipité pour me gronder sur une démarche technique (j'avais amené du maériel de surveillance dans la chambre d'un patient BK positif au lieu d'avoir du matériel séparé dans sa chambre).
J'ai répondu en disant "est-ce que je peux tenter de regagner un quart de point en expliquand ma démarche ?" Elles ont rit mais m'ont qu'elles m'écouteraient or rien au monde ne rattraperait les points perdus.
J'ai répondu que je l'avais fait car depuis 3 semaines c était la démarche de tout soignant dans l'équipe. Car nous n'avions pas assez de matériel. Et que je n'allais pas pratiquer de manière différente juste parce qu'il s'agissait d'une msp. J'ai ajouté que j'avais bien organisé les soins de ce patient pour en dernier, et que j'avais désinfecté le matériel avant et après ma visite dans sa chambre.
A la remise de ma note j'ai appris qu'elles ont décidé finalement de me rendre les points qu'elles avaient compté supprimer pour cette démarche.
Conclusion - même quand on a l'impression que l'on va descendre la machete... argumenter, argumenter...

Merci Merry pour l'exemple. Je n'aurais jamais imaginé faire de l'humour un jour comme ça, mais ton histoire est très légère et pédagogique surtout. Je tâcherai de m'en souvenir

[merryfunk]

Allez, HOP !

Je partage une autre information résultant d'une expérience datant d'hier - pour les autres ESI, et à corrigier ou à alimenter plus par les diplômés...

Lors de notre module en réa, j'ai souvent noté lors des cours qu'il faut une gauge 16G pour les situations d'urgence et que pour plusieurs cas, la pose de 2 voies d'abord serait nécessaire.

Je pense jamais avoir vu depuis ces trois dernières années un patient avec un cathé gris sur lui, ou du moins depuis que je note attentivement le gauge qui est posée. Bien entendu, nous ne passons pas trois ans de formation en stage RUB non plus...

Hier, j'ai été intéroggée par l'ide qui m'accompagnait sur mon choix de gauge. Elle n'était pas spécialement contente de mon choix, qu'elle jugeait inutile et douleureux pour le patient conscient. Elle a démarré son feedback avec une simple question - "pourquoi est-ce que le médecin a demandé une voie ?" La réponse était simple : pour avoir un accès en cas de besoin d'injection d'atropine (le patient étant en bradycardie - FC 27). Elle a ensuite demandé pourquoi j'avais posé un cathé 16G (gris). J'ai été, j'admet, bluffée car elle avait raison... il n'y avait aucune logique face aux circonstances que je pose ce gauge.

L'aide soignant avait préparé un plateau avec 2 gauges (16G et 20G) et en tant qu'élève, j'avais vu que la veine pouvait supporter 16G et que par mes souvenirs de module RUB je croyais qu'il fallait toujours choisir la taille la plus importante possible en situation d'urgence. Enfin, je crois que l'aide soignant s'était trompé et avait pris un gris au lieu d'un vert... c était aussi à moi de demander un 18G.

Finalement, maintenant que j'y pense... avez-vous déjà vu posée une gauge à 16G ? Moi jamais, sauf hier et c'est possible que pendant son séjour à l'hôpital ces prochains jours le patient n'oubliera pas mon soin... (dire que j'ai du même pousser la cathé avec une certaine force pour le mettre en place, la honte...)

L'IDE a enchainé pour me parler d'autres circonstances, de la conduite à tenir si logique demanderait un remplissage. Ce que j'ai retenu :
- L'accès est de première importance. La deuxième voie serait celle réservée au remplissage.
- Un patient nécessitant un remplissage aurait des veines moins accessibles, et donc une verte, rose ou même bleu seraient à l'ordre.
- Une fois une voie posée, le passage de soluté constituerait physiologiquement un moyen à dilater un peu plus les veines, rendant ainsi les conditions pour la pose d'une deuxième voie plus large plus faciles que pour la première.

Lors de mon stage ce dernier mois je n'ai vu qu'une seule fois un IDE poser deux voies d'abord face à une urgence, et la 2e voie était dans ce cas là posée après un delai assez long suite à la pose de la première voie (d'ailleurs un des derniers soins réalisés face à l'urgence). Je précise qu'ici je parle de la pose en situation d'urgence. J'ai bien entendu déjà croisé des patients avec deux voies.

[Leopold Anasthase]

Lors de notre module en réa, j'ai souvent noté lors des cours qu'il faut une gauge 16G pour les situations d'urgence et que pour plusieurs cas, la pose de 2 voies d'abord serait nécessaire.

Bon, comme à mon habitude, je vais parler du pourquoi du comment. Libre à chacun de faire le tri.

1) La loi de Poiseuille (également appelée loi de Hagen-Poiseuille), qui décrit la résistance à l'écoulement d'un fluide (liquide ou gaz) dans un tuyau, énonce que celle-ci est inversement proportionnelle à la quatrième puissance du rayon du tuyau.

Je prends un exemple numérique, une sonde d'intuation de diamètre interne 8 mm a, à longueur égale, une résistance égale aux 3/4 de celle d'une sonde d'intubation de 7,5 mm de diamètre interne.

En résumé, une petite diminution du rayon entraîne une grosse augmentation de la résistance, et inversement.

Pour une perfusion, c'est pareil : si les autres paramètres ne changent pas, même déclive (c'est-à-dire même différence de hauteur entre le flacon et la veine), même soluté, même longueur du cathéter, un cathéter 16 G permet un débit double qu'un cathéter 18 G.

2) Donc poser un gros cathéter a surtout un intérêt quand on veut remplir vite le patient. Et c'est d'autant plus intéressant quand on ne dispose pas d'un dispositif d'accélération de perfusion (blood pump, ou pompe mécanique).

3) Pourquoi deux voies veineuses ?

Parce que ça représente une sécurité supplémentaire en cas de perte d'une des deux voies (eh oui, ça arrive à des veines qui ont l'air solide, et ça arrive à des gens biens d'arracher une perfusion).

Parce que ça permet de séparer différents produits peu compatibles (on peut réserver une voie au remplissage +/- transfusion, et une autre aux médicaments).

4) Et les enfants, et les bébés ?

Tout est relatif, un 22 G chez un enfant de six mois, c'est une grosse voie équivalente à un 16 G chez l'adulte (si on rapporte les débits possibles et le rapport de poids corporel).

5) Et si le patient est difficile à piquer ?

On fait au mieux. Un 20 G tu l'as vaut mieux qu'un 16 G tu pètes la veine.

Je pense jamais avoir vu depuis ces trois dernières années un patient avec un cathé gris...

Faites un tour au bloc, c'est monaie courante sur les interventions potentiellement hémorragiques. On pose un 18 ou un 20 G pour démarrer l'anesthésie, et une fois que le patient est anesthésié, on pose un (ou deux) 16 ou 14 G. En maternité, il est fréquent de poser d'emblée un 16 G.

j'avais vu que la veine pouvait supporter 16G et que par mes souvenirs de module RUB je croyais qu'il fallait toujours choisir la taille la plus importante possible en situation d'urgence....

On pose le cathérer dont on a besoin, pas forcemment le plus gros qu'on peut poser.

Autre solution, on pose un bleu chez les garçons et un rose chez les filles.

avez-vous déjà vu posée une gauge à 16G ?....

Oui, au bloc, ou en smur, sur un patient à risque potentiel ou immédiat d'hémorragie massive. Et même deux ou trois 14 ou 16 G. Mais c'est une circonstance exceptionnelle si on considère l'ensemble des perfusions posées tous les jours.

à propos de la douleur provoquée par la pose d'un cathéter périphérique, le diamètre n'est pas le seul facteur entrant en ligne de compte (qualité du biseau du cathéter, nature de la peau du patient, facilité de la mise en place, site, possibilité ou pas de bien tendre la peau...).

[...]c'est possible que pendant son séjour à l'hôpital ces prochains jours le patient n'oubliera pas mon soin...

Sans vouloir vous désespérer... Il est même très probable que ça soit la seule chose dont elle se souvienne... En mal... Surtout si le reste est bien... En chirurgie, c'est souvent le cas, le patient vient pour une grosse intervention, il se souviendra de la gentillesse de l'accueil, d'avoir ou pas eu froid au bloc ou au réveil, et si l'iade l'a piqué facilement ou pas.

[...]- L'accès est de première importance. La deuxième voie serait celle réservée au remplissage...

ça dépend quelle est l'urgence immédiate. Si l'urgence immédiate est le remplissage, on en pose une pour le remplissage, puis une deuxième pour le remplissage, puis une troisième pour le remplissage...

Comme précisé plus haut, il y a la situation idéale et la vraie vie. Dans la vraie vie, il faut mettre en balance les avantages et les inconvénients d'une deuxième voie (dans les inconvénients, le temps que ça prend, temps pendant lequel l'ide ne fera rien d'autre, le risque de péter une veine, le risque de faire mal, le problème posé pour le patient d'avoir les deux membres supérieurs perfusés...).

Bref, on fait au mieux.

- Une fois une voie posée, le passage de soluté constituerait physiologiquement un moyen à dilater un peu plus les veines, rendant ainsi les conditions pour la pose d'une deuxième voie plus large plus faciles que pour la première...

C'est souvent vrai. Il y a un effet remplissage de la veine, et on peut poser un cathéter de plus gros diamètre dans la même veine mais un peu plus haut. Et il y a l'effet remplissage du patient, un patient moins vide aura des veines plus accessibles.

[merryfunk]

Merci pour votre réponse... c'est toujours bien quand les diplômés s'investissent sur la partie forum "ESI", car... bien que les ESI aient des informations intéressantes à partager entre nous, parfois il faut des explications plus renseignées...

à propos de la douleur provoquée par la pose d'un cathéter périphérique, le diamètre n'est pas le seul facteur entrant en ligne de compte (qualité du biseau du cathéter, nature de la peau du patient, facilité de la mise en place, site, possibilité ou pas de bien tendre la peau...).

En lisant vos mots à ce sujet, je me rend compte que je n'avais pas autant noté dans le feedback de l'ide son discours sur l'endroit ou j'avais posé la voie.

Ayant ressenti une certaine stresse de la part d'un médecin,je me laissais influencée par cette stresse projettée. Il ne me connaissait pas. Il était dans une situation d'urgence. J'étais élève, et l'ide lui montrait clairement par son ralenti que c était avec moi qui il allait devoir avoir affaire.

Face à la pression je prenais mon temps pour chercher une bonne veine (sans être à mon niveau d'expérience escargot quand même !). A peine le garrot posé et deux ou trois palpations et il est revenu à côté du patient et a exclamé "tu n'as pas encore posé la perf ?????????" J'ai souvent observé lors de ce stage que les ide ou iade agissaient comme des gardes fou, maintenant un rythme en leurs soins sans se laisser influencés par des agitations autour. Or je n'avais jamais vu un médecin reprocher un ide de prendre trop de temps.

J'ai pensé "uh oh !!! Il est stressé et donc pressé, faut que j'y aille et de suite". Je déplace le garrot et je prend pour la première fois en ce stage là le pli de la coude, comme on m'avait dit de faire si le temps presse.

Erreur de calcul non pas en le site choisi, mais surement car à cet instant précis j ai eu un moment de précipitation... et ainsi erreur de calcul sur les possibilités de douleur...
quelque part lié au site... car en général je ne fais pas mal aux patients lors des prises de sang au pli de coude, car la voie allait y être facile à poser selon moi sur ce patient... un site qui me rend confiante... Combiné avec la pression du médecin, je n'ai ainsi pas pris autant de précaution.

L'IDE l'avait remarqué, me disant que j'aurais du tirer plus sur sa peau. Sur le moment je n'ai pas fait le 'un plus un égale'... placant sa phrase en moindre importance versus la taille du cathé. La forte douleur provenait alors de plus d une chose.

Je commence à être convaincue que la moitié de réussite pour ce soin est une bonne installation (patient ET ide) et la confiance de l'ide. Si je me suis collée à ce topic ces dernieres semaines, c'est parce que pour ce stage aux débuts je ratais toutes mes poses de voie. Cela commencait vraiment à me perturber. Je veux bien me dire que le stage m était nouveau, que peut être tout autre patient rencontré était "facile", ou n importe, mais il y a une limite en les explications... TOUTES ??? J'ai fini par exprimer mes frustrations à un ide. Il m'a amené voir un iade, pour parler à deux de technique. Cet iade ne m'a pas parlé de la technique car il ne m'avait pas vu tenter le soin; il m a plutôt raconté que lors de ses débuts après un changement de service, il ratait souvent la pose d'une voie. Il m a dit que pour lui c était encore plus terrible car pression de diplome rajoutée. Je me disais "tiens, un IADE ???? Un IADE peut rater souvent des poses de voies ???" Ensuite, depuis cette échange, comme par magie, je me mettais à réussir de plus en plus le soin.

J'espère que mes auto-réflexions sont bénéfiques pour d'autres ESI. J'apprécie échanger avec une collègue de promo sur ses expériences stage. Cela m'aide peut être à avancer quand je me trouve face aux mêmes.

Dans un monde idéal, nous aurons des médecins qui ont ultime confiance en nous, on rentra les voies d'abord comme un doigt dans du miel dans des veines costaud et engorgées, on sera d'une efficacité et rapidité magnifiques, et nos patients nous regarderont avec un sourire sur le visage et une perf joliment attachée à leurs corps en disant "merci infirmiere... je n'ai rien senti de tout, j'irai mieux maintenant, vous serez sainte.".

Pour accéder à mon droit au Paradis, je quitte ce stage et je me remet à terminer mon TFE. Je repenserai perfs et compagnie en janvier pour mon stage pré pro.

[[quote="Leopold Anasthase"]
Sans vouloir vous désespérer... Il est même très probable que ça soit la seule chose dont elle se souvienne... En mal... Surtout si le reste est bien... En chirurgie, c'est souvent le cas, le patient vient pour une grosse intervention, il se souviendra de la gentillesse de l'accueil, d'avoir ou pas eu froid au bloc ou au réveil, et si l'iade l'a piqué facilement ou pas.
[/quote]

Non, pas désespérée. J'ai pensé depuis pendant ma formation à mes propres expériences en tant que patiente, pour un accouchement ou pour une intervention chirurgicale quand j'étais petite.

Je n'ai aucun souvenir des visages de ceux qui ont bien fait leur travail.
Je me souviens même tant d'années plus tard de l'aide soignant qui m'a forcé de manger avec une attitude que je qualifiais de militaire quand j'étais petite... résultat... j'ai vomi et par mes souvenirs elle n'était point contente de devoir nettoyer les dégats. Tant d'années plus tard, je me souviens qu'elle était mince, grande et brune, et qu'elle avait un petit nez.
Je me souviens de l'ESI blonde à coupe carré qui m'a fait mal en prélevant du sang avant l'accouchement... je sais que son prénom commencait avec un "S". J'avais hématome après. Je me souviens de la soignante qui était en surpoids et sur maquillée qui ne me croyait pas quand je lui ai dit quelque chose post partum.
Je me souviens qu'il y avait une IDE qui travaillait rapidement et qu'elle ne faisait pas mal en prélevant du sang, mais je ne me souviens point si elle était brune, blonde, grande, petite... je me souviens juste qu'il y en avait une comme ca. Je ne me souviens absolument pas de ceux qui m'ont dit des choses rassurantes ni de ceux qui m'ont fait des soins sans douleur. Ni les visages ni les dits.
Pourtant, j'ai acheté des chocolats pour l'équipe.

[Leopold Anasthase]

Ayant ressenti une certaine stresse de la part d'un médecin,je me laissais influencée par cette stresse projettée. Il ne me connaissait pas. Il était dans une situation d'urgence. J'étais élève, et l'ide lui montrait clairement par son ralenti que c était avec moi qui il allait devoir avoir affaire.

C'est très bien de la part de l'ide, vous vous retrouvez à travailler mais maman n'est pas loin. Vous vous rendrez compte, quand vous serez ide, qu'il est bien plus facile de faire que de faire faire.

A peine le garrot posé et deux ou trois palpations et il est revenu à côté du patient et a exclamé "tu n'as pas encore posé la perf ?"

Vous avez bien analysé le problème, l'ide a (souvent) un rôle de tampon vis-à-vis du médecin. On gère son stress et celui de l'autre... Au bout de quelques années de métier, vous savez ce que vous valez, et vous n'hésitez pas à répondre (si vous voulez le voir convulser tout de suite, vous répondez "ah, il fallait le perfuser, mais pourquoi ?" ou "je ne peux pas faire ça, je ne supporte pas la vue du sang").