stage en REA, conseils, calcul dose, questions

[pegase2]

Etonnant un stage de réa en 1ere anée!!!
Concernant la réanimation, ce ne sont pas que des personnes dans le coma, dans les petites réa il s'agit souvent d'hospitalisation post-opératoire, afin d'avoir une surveillance importante!!
Attends de voir ton 1er jour et demande clairement qu'on t'explique l'interêt du service

[gadinette]

Est-ce que post-réanimation pourrait être considéré comme soins intensifs?

Sinon, jamais fait de stages en réanimation (donc si ce que je dis est hors-sujet, toutes mes excuses...), mais mes loulous ont passés bcp de temps là bas.
Je n'ai vu que très peu de coma (excepté ceux provoqué volontairement en fin de vie ou pour que le patient ne souffre pas). Bcp de poste oppératoire (cardiaque, ...), de patients en fin de vie, d'insuffisant respirtoire grave, d'accidentés graves (polytraumatisé)...
Tout dépend de ton hopital, de sa spécialité aussi.

[globine]

Ok merci. Je suis au tripode à Bordeaux.

[hatsumi]

Si j'ai bien compris en réanimation il faut maitriser la technique pour être opérationnel.
J'ai du mal à comprendre j'ai bien précisé à l'ifsi que je voulais travailler en psychiatrie + tard et pourtant je fais des stages assez axés sur la technique alors que certains de mes collègues qui eux ont un objectif professionnel + axé sur la technique ne sont jamais envoyés dans ce genre de stage.
La technique ca ne m'interesse pas trop en fait je fais ce qu'il faut faire pour respecter les règles d'aseptie,...mais bon voila ca me stresse d'aller en réanimation chirurgie
Déjà à mon dernier stage j'avais du mal à être à la hauteur vu qu'ils ne recevaient que des esi en fin de formation normallement...
Est ce que quelqu'un peut me préciser combien de temps les patients restent dans ce genre de service et pour quels soins principalement Pour moi c'est encore très abstrait mais le simple fait d'entendre réa pour moi qui ne suis pas spécialement dégourdie ni forte en technique ca me stresse +++
Merci pour vos réponses (si il y en a )

[carine.p]

les stages ne sont pas fait en fonction de où tu veux travailler plus tard.
tu as un certain nombre de stage à faire dans toutes les disciplines.
en deuxième année j'ai fait pas mal de stages techniques et en troisième année bah j'ai eu les stages dans les disciplines qui me manquaient : psy, gérontologie, secteur mère-enfant et santé publique

j'adore notemment la chir, j'ai fait mon stage pré-pro en chir et passé mon DE en chir, et j'ai eu peu de techniques pur et dur cette année mis à part ces deux derniers stages

les études servent à voir toutes les disciplines et nous devons devenir des ide polyvalents même si on a chacun des disciplines de prédilection. mais il faut bien comprendre qu'en chir tu peux avoir un patient psychotique et être au point avec les ttt et autres et te retrouver en psy avec des pst à faire

et aller en réa ou soins intensifs ne veut pas dire que tu ne fais pas de relationnel.... dans les ecteurs dits techniques les ide ne sont pas là juste pour faire les soins techniques et basta, tu rencontres les familles entre autre et faut savoir trouver les mots et être à l'écoute de façon adaptée à la situation.

[hatsumi]

Oui je me doute bien de tout ca mon message ne signifiait pas que je ne voulais pas faire de technique ou qu'en service "technique" il n'y a pas de relationnel.
Cependant les disciplines médecine/chirurgie englobent une grande possibilité de lieux de stage, + ou - axés sur l'aspect technique.
Or je trouve dommage d'occuper des terrains de stage que d'autres collègues apprécieraient plus du fait de leur objectif professionnel, et vice versa.
Je ne cherche pas pour autant à fuire la technique d'ailleurs mon stage de chirurgie est celui qui s'est le mieux passé l'an dernier ce n'est pas pour autant que j'ai trouvé cela passionnant.
Enfin... depuis hier j'ai eu l'occasion de me renseigner un peu + sur la réa et j'ai réalisé que je m'en étais fait une fausse idée, ca parait être un lieu de stage assez riche et très formateur.
Je verrai bien par moi même si je m'y adapterai sans trop de difficulté.
Le but de mon post était de demander à des personnes qui comme moi appréhendaient ce stage et qui y sont allées leur ressenti,vécu, les pathologies qu'elles y ont rencontrées, la durée de "passage" des patients....
J'ai lu pas mal de post qui parlaient de réa mais je n'ai pas trouvé grand chose de précis au final.

[Juléjalou]

La difference essentielle entre la Réa et les soins intensifs c'est qu'en Réa il y a beacoup plus de machines qui font bip bip avec des lumières qui clignotent.






















Bon OK

[globine]

Bonsoir,
pouvez vous me donner vos avis sur ma démarche de soins ?
Merci par avance.

Pour le devenir et le ressentie je n'ai rien encore. Pour l'altération de la mobilité j'ai du mal à le formuler.

Voici ma DDS :

Mr B JP été admis le 26/11/07 dans le service de post-réanimation médicale pour permettre son sevrage respiratoire en post-opératoire d’une angioplastie et pose de stent, consécutif à un AVC du tronc basilaire.
En premier lieu, je vais vous présenter la structure hospitalière. Puis, dans un deuxième temps je vais vous parler de Mr B.
J’effectue mon stage dans une unité de soins de surveillance continue et de médecine. Cette unité fait le lien entre le service des urgences ou de la réanimation médicale ; et les services de rééducation fonctionnelle (comme la tour de gassie ou château rauzé). Le Pr C en est le chef de service, Mme D en est la cadre de santé, et Mme W en est la cadre supérieur de santé. Ce service se situe au T. Il peut accueillir 30 patients répartis sur 8 chambres simples, 11 chambres doubles dont 4 chambres dites lits chauds pour les patients les plus instables.
Le prix de journée est de 2500€, le forfait journalier est de 16€. L’âge des patients varie entre … et … ans. La durée moyenne du séjour est supérieure à 20 jours.
Dans ce service, les patients accueillis peuvent présenter des pathologies chroniques comme les IRC, le syndrome de Guillain Barré, des myopathies, des tétraplégies, des SLA, des OAP … Ou des pathologies aigues dues à des intoxications volontaires ou involontaires (médicamenteuses, aux produits ménagers, au CO, pendaison …), des AVC. De plus, en collaboration avec l’UMSP, ce service effectue la prise en charge des patients en fin de vie.
Au sein de ce service, le personnel paramédical est composé de 24 infirmières diplômées d’état et de 24 aides soignantes diplômées, qui fonctionnent selon le roulement suivant :
- de 6h45 à 14h15 : … IDE et … AS.
- de 13h30 à 21h : … IDE et … AS.
- de 20h45 à 7h15 : … IDE et … AS.
Une infirmière et une aide soignante travaillent en binôme sur un secteur qui est déterminé en fonction de la charge de travail. Le service est alors divisé en 4 secteurs le jour, et en 2 secteurs la nuit :
- A = Chambre 12, 13, 14, 25 et 26.
- B = Chambre 15 à 20.
- C = Chambre 21 à 24.
- D = Chambre 27 à 30.
A ce jour, je suis sur le secteur C avec … (IDE) et … (AS).
Le personnel médical est composé d’1 praticien hospitalier, d’1 chef de clinique, de 2 internes et des externes.
Nous travaillons aussi en collaboration avec des agents du service hospitaliers (6h45 à 14h15/10h à 17h30), 3 kinésithérapeutes, des ergothérapeutes, une équipe de l’unité mobile de soins palliatifs (UMSP), une assistante sociale (9h à 17h), une diététicienne (7h45 à 16h), des brancardiers, des radiologues, 3 secrétaires, 1 coiffeuse (sur rendez-vous), 1 pédicure (sur rendez-vous), 1 ministre du culte religieux, des bibliothécaires, et 1 service de location de télévision.
Les objectifs du service sont :
- Assurer de manière continue des soins de qualités individualisés et globalisés aux personnes hospitalisées en collaboration avec les différents membres de l’équipe en tenant compte des protocoles de soins propres au service.
- Développer la prise en charge éthique des soins pour la mise en œuvre d’un projet de vie pour chaque patients, tout en respectant leur intégrité et leur volonté (ou de la personne de confiance).

Mr B JP à 66 ans (13/05/1941), il mesure 1m71 et pèse 72kg. Son indice de masse corporelle (c’est un indicateur diagnostic) est donc de 23,99, nous pouvons alors dire que son IMC se trouve dans la norme (les normes étant : normal entre 20 et 25, une surcharge entre 25 et 30, une obésité si c’est supérieur à 30).
Il est marié, il a 1 fils et 2 petites filles. Sa femme lui rend visite tous les jours.
Il est directeur d’une concession de voiture, à la retraite.
Il cotise à la sécurité sociale ainsi qu’a une mutuelle. Une demande à 100% a été envoyée à sa sécurité sociale, pour que son hospitalisation soit prise en charge dans sa totalité.
Il fume 1 paquet de cigarettes par jour (ceci étant un facteur de risque de maladies cardiovasculaires). Il boit environ 1,5 litre d’eau par jour. Il n’a pas de régime alimentaire et prend ses repas en compagnie de sa femme. Il va à la selle 1 fois par jour, et va uriner régulièrement dans la journée. Il va tout les matins à la concession pour voir son fils, et fait du jardinage l’après-midi. Lorsqu’il est chez lui, il s’endort sur le côté droit. Il va se coucher vers 22h30 (grand maximum 23h) après avoir regardé la télévision et se réveil vers 5-6h du matin. Il n’a pas de problème d’insomnie.

Le 21/10/07 Mr B a un vertige postprandial accompagné d’un déficit moteur prédominant aux membres supérieurs. En fait, il est victime d’un AVC à la suite d’une sténose pré-thrombotique > 90% du tronc basilaire.
Le 22/10/07, il a bénéficié d’une angioplastie et de la pose d’un stent. Pour permettre l’opération, à cause d’un encombrement bronchique, il a été intubé.
Son sevrage du ventilateur en post-op étant difficile, il a été transféré en réanimation médicale le 23/10/07.
Il a été extubé le 31/10/07, mais étant trop encombré, il a été réintubé le 1/11/07. Il a été une deuxième fois extubé le 16/11/07, mais il a été réintubé et trachéotomisé le 19/11/07 sur le critère d’un encombrement en rapport avec une toux inefficace nécessitant des aspirations itératives et d’une désaturation due à un trouble de la déglutition.
Ayant commencé un sevrage respiratoire, il a été transféré dans ce service le 26/11/07.
A ce jour, Mr B se trouve dans la chambre 24F, qui est une chambre double dite « lit chaud », dans l’unité de soins de surveillance continue et de médecine du Pr C. Il est à J… de son hospitalisation et à J… de son angioplastie et pose de stent. Mr B est porteur d’une bactérie multi-résistante de type contact, il faut alors prendre des précautions contacts quand on lui fait des soins (c'est à dire mettre un tablier et des gants).
- D’un point de vue neurologique : Mr B est conscient, il ouvre les yeux et bouge ses 4 membres à la demande. Mais à cause de la trachéotomie il ne peut parler.
- D’un point de vue respiratoire : Mr B a une trachéotomie avec nez artificiel, afin de filtrer les impuretés. Il respire l’air ambiant, mais il faut que sa saturation en O2 soit supérieure à 95% (si ce n’est pas le cas on le met sous 2L d’O2 sur le nez artificiel). Aujourd’hui sa saturation est de …. Il a bénéficié d’un changement de canule le …/12/07 (type : … ; taille : …). Le ballonnet de sa trachéotomie doit être gonflé en permanence avec … ml d’air.
- D’un point de vue cardiologique : Mr B à une fréquence cardiaque de … bpm, et une tension artérielle de …/….
- D’un point de vue digestif : Mr B ne pouvant déglutir, une sonde naso-gastrique lui a été posé (taille = …). Par cette sonde, nous lui apportons 2000 ml d’alimentation entérale de type fibre sur 24h. Ce qui fait, que nous devons passer cette alimentation à une vitesse de 80 ml/h. De plus, afin de l’hydrater, nous lui apportons 500 ml d’eau à raison de 20 ml toutes les heures. Cette eau permet aussi le rinçage de la sonde. A chaque changement de poche d’alimentation, nous vérifions les stases contenues dans l’estomac de Mr B, et nous vérifions si la sonde est bien placée. Tous ses traitements per os, nous les écraserons et nous les ferons passer par sa sonde.
- D’un point de vue urinaire : Mr B a une incontinence urinaire et fécale. Pour y remédier il a un étui pénien, ainsi qu’une protection complète jour et nuit.
- Le ressenti :

Les problèmes de santé en lien avec l’état du jour sont :
- DEGAGEMENT INEFFICACE DES VOIES RESPIRATOIRE lié à un alitement prolongé et à l’augmentation des sécrétions trachéobronchique à cause de la trachéotomie, se manifestant par l’incapacité d’évacuer les sécrétions des voies respiratoire.
* L’objectif à atteindre est que Mr B ait ses voies respiratoires dégagées durant son hospitalisation.
* Pour atteindre cet objectif, nous allons avoir des actions sur prescription, sur rôle propre et en collaboration :
° L’AS et l’IDE installeront Mr B en position demi-assise pour la journée et la nuit.
° Les kinésithérapeutes feront des séances de drainage respiratoire … fois par jour à Mr B.
° L’IDE changera la canule interne de la trachéotomie autant que nécessaire.
° L’IDE changera le nez artificiel tout les matins après la toilette, et plus souvent si nécessaire.
° L’IDE aspirera les sécrétions par la trachéotomie à chaque tour (toute les 2 h), et plus si nécessaire.
* Dans le but d’évaluer notre objectif, nous allons mesurer la saturation en oxygène 3 fois par jour (et plus si nécessaire), et nous vérifierons la coloration des téguments de Mr B à chaque passage dans sa chambre (au minimum toute les 2h).
- SYNDROME D’IMMOBILITE :
* RISQUE THROMBOEMBOLIQUE lié à sa pose de stent (étant un corps étranger cela entraine plus facilement la formation de thrombus), à son AVC ischémique suite à une sténose et à l’alitement prolongé.
° L’objectif à atteindre est que Mr B ne présentera pas de thromboses veineuses durant son hospitalisation.
° Pour atteindre cet objectif nous allons avoir des actions sur prescription et des actions sur rôle propre :
 L’AS et l’IDE mettront à Mr B des bas de contentions après la toilette, qu’il gardera jour et nuit.
 L’IDE fera 1 injection en sous-cutané de LOVENOX® 0,40ml (à 20h), qui est une héparine de bas poids moléculaire, à Mr B. C’est un anticoagulant dont le délai d’action est de 2 à 4h, et la durée d’action est de 24 h. Les effets indésirables de ce traitement sont les hémorragies si surdosage (les signes d’appels étant l’épistaxis, la gingivorragie, et la ménorragie) et les thrombopénies. Pour vérifier l’efficacité et l’innocuité du traitement, nous allons contrôler son taux de plaquette (2 fois par semaine) qui est de … de sang au bilan d’hier ; ainsi que l’activité anti-10a (prélèvement entre la 3e et la 4e heure après la première injection, au 2e jour et au 5e jour). Mr B ne présente pas de thrombopénie.
 L’IDE donnera à Mr B de l’ASPEGIC ® 250mg (1-0-0) qui est un antiagrégant plaquettaire, afin de fluidifier le sang et donc éviter la formation de thrombus au niveau du stent. Les effets indésirables sont des gastralgies, et des hémorragies.
 L’IDE donnera à Mr B du PLAVIX ® 75mg (1-0-0) qui est un antiagrégant plaquettaire, afin de fluidifier le sang car Mr B à eu un AVC ischémique. Les effets indésirables de ce traitement sont des hémorragies intestinales ou des épistaxis, des diarrhées, des atteintes hépatique ou hématologique (anomalie de la formule sanguine).
 COMPLICATION POSSIBLE D’HEMORRAGIE lié à la prise de ces 3 médicaments (Plavix ®, Aspégic ® et Lovenox ®). L’objectif va être de dépister l’hémorragie. Pour cela, il va falloir mesurer le temps de saignement qui est de … (la norme étant de …). De plus, il faudra contrôler son taux d’hémoglobine qui est de … (la norme étant comprise entre 12 et 16 g/100ml), ainsi que le nombre de globule rouge qu’il a dans le sang qui est de (la norme étant comprise entre 4 et 5,5 x 10^12/L). On vérifiera s’il y a un saignement extérieur, s’il y a une dyspnée, une tachycardie, une hypotension, une pâleur et une cyanose. A ce jour, Mr B ne présente pas de signe hémorragique.
° Dans le but d’évaluer notre objectif nous allons regarder s’il y a des signes de thromboses veineuses c'est à dire différenciation pouls-température, chaleur, rougeur, perte du ballottement naturel du mollet, et douleur au niveau du mollet à la dorsiflexion.
° A ce jour Mr B ne présente pas de signes thromboemboliques.
* RISQUE D’INFECTION liée aux portes d’entrée qui sont la trachéotomie, et la sonde naso-gastrique.
° L’objectif à atteindre est que Mr B n’est pas d’infection pendant la durée de son hospitalisation.
° Pour atteindre cet objectif nous allons avoir des actions sur prescription et des actions sur rôle propre :
 L’IDE regardera au niveau de la trachéotomie si c’est rouge, oedématiée, chaud et elle demandera au patient si c’est douloureux, lors de la réfection du pansement de la trachéotomie.
 L’IDE refera le pansement de la trachéotomie de Mr B tout les matins après la toilette, en appliquant des règles d’hygiènes strictes (réfection des pansements en stérile si besoin).
 L’IDE fera des écouvillonnages au niveau anal et nasal (sur prescription).
 L’IDE fera un bilan sanguin pour vérifier les globules blancs (la fourchette étant entre 4 et 10 x 10^9/L), ils sont au nombre de … ; les polynucléaires neutrophiles (fourchette = 60 à 75 %), leur pourcentage est de … ; la protéine C réactive (1ère protéine qui augmente très rapidement après le début d’un processus inflammatoire) qui est de … (la fourchette étant entre 0 et 5 mg/L (<10mg/L)).
° Dans le but d’évaluer notre objectif, nous allons mesurer sa température 3 fois par jour. Mr B est … avec une température à … °C.
° A ce jour, Mr B ne présente pas d’infection au niveau des portes d’entrée.
* RISQUE D’ALTERATION DE L’ETAT CUTANE lié à son alitement prolongé, à son incontinence, et à la sonde naso-gastrique. ° L’objectif à atteindre est que Mr B bénéficie de soins adaptés afin de conserver l’intégrité de son état cutané.
° Pour atteindre cet objectif, nous allons avoir les actions suivantes :
 L’AS ou l’IDE feront des massages au niveau des points d’appui de Mr B avec du SANYRENE ®, après la toilette et au premier tour de l’après-midi.
 L’AS et l’IDE installeront Mr B sur un matelas à air.
 L’AS et l’IDE tireront les draps pour éviter les plis sous Mr B, autant que nécessaire.
 L’AS et l’IDE changeront les draps souillés et sa chemise de nuit afin d’éviter la macération, dés que nécessaire.
 L’AS et l’IDE poseront un étui pénien afin d’éviter une macération avec l’urine, et le changeront tout les jours après la toilette génitale.
 L’IDE changera le sparadrap qui fixe la sonde naso-gastrique, tout les jours après la toilette.
 L’AS et l’IDE surveilleront son hydratation et son alimentation.
° Dans le but d’évaluer notre objectif, nous vérifions son état cutané lors de la toilette.
° A ce jour, Mr B ne présente pas d’altération de son état cutané.
* RISQUE DE CONSTIPATION (nombre de défécation inférieur à 3 fois par semaine) relié à la diminution du péristaltisme consécutive à l’alitement prolongé.
° L’objectif à atteindre est que Mr B ne sera pas constipé durant son hospitalisation.
° Pour atteindre cet objectif, nous allons effectuer les actions suivantes :
 L’IDE donnera à Mr B une alimentation riche en fibre par la sonde naso-gastrique selon la prescription médicale.
 L’AS et l’IDE surveilleront l’hydratation de Mr B.
 L’IDE donnera à Mr B un sachet de DUPHALAC ® (1-1-1) qui est un laxatif osmotique (c'est à dire que le lactulose attire l’eau des tissus environnants dans le colon. La proportion de liquide dans les selles augmente, ce qui facilite le transit en ramollissant les selles). Les effets indésirables de ce traitement sont des diarrhées (signe de surdosage), apparition de météorisme abdominal (ballonnement).
° Dans le but d’évaluer notre objectif, nous contrôlerons la quantité de selles de Mr B.
° A ce jour, Mr B n’est pas constipé.
- ALTERATION DE LA MOBILITE lié à l’alitement prolongé et à son AVC se manifestant par une difficulté à effectuer ses soins d’hygiène.
° L’objectif à atteindre est que Mr B sera capable de se laver le torse, les bras et le visage.
° Pour atteindre cet objectif, nous stimulerons Mr B lors de sa toilette.

Devenir :
- A court terme :
- A moyen terme :
- A long terme :

[laurence pajot]

Bonsoir,
pouvez vous me donner vos avis sur ma démarche de soins ?
Merci par avance.

Pour le devenir et le ressentie je n'ai rien encore. Pour l'altération de la mobilité j'ai du mal à le formuler.

Voici ma DDS :

Mr B JP été admis le 26/11/07 dans le service de post-réanimation médicale pour permettre son sevrage respiratoire en post-opératoire d’une angioplastie et pose de stent, consécutif à un AVC du tronc basilaire.
En premier lieu, je vais vous présenter la structure hospitalière. Puis, dans un deuxième temps je vais vous parler de Mr B.
J’effectue mon stage dans une unité de soins de surveillance continue et de médecine. Cette unité fait le lien entre le service des urgences ou de la réanimation médicale ; et les services de rééducation fonctionnelle (comme la tour de gassie ou château rauzé). Le Pr C en est le chef de service, Mme D en est la cadre de santé, et Mme W en est la cadre supérieur de santé. Ce service se situe au T. Il peut accueillir 30 patients répartis sur 8 chambres simples, 11 chambres doubles dont 4 chambres dites lits chauds pour les patients les plus instables.
Le prix de journée est de 2500€, le forfait journalier est de 16€. L’âge des patients varie entre … et … ans. La durée moyenne du séjour est supérieure à 20 jours.
Dans ce service, les patients accueillis peuvent présenter des pathologies chroniques comme les IRC, le syndrome de Guillain Barré, des myopathies, des tétraplégies, des SLA, des OAP … Ou des pathologies aigues dues à des intoxications volontaires ou involontaires (médicamenteuses, aux produits ménagers, au CO, pendaison …), des AVC. De plus, en collaboration avec l’UMSP, ce service effectue la prise en charge des patients en fin de vie.
Au sein de ce service, le personnel paramédical est composé de 24 infirmières diplômées d’état et de 24 aides soignantes diplômées, qui fonctionnent selon le roulement suivant :
- de 6h45 à 14h15 : … IDE et … AS.
- de 13h30 à 21h : … IDE et … AS.
- de 20h45 à 7h15 : … IDE et … AS.
Une infirmière et une aide soignante travaillent en binôme sur un secteur qui est déterminé en fonction de la charge de travail. Le service est alors divisé en 4 secteurs le jour, et en 2 secteurs la nuit :
- A = Chambre 12, 13, 14, 25 et 26.
- B = Chambre 15 à 20.
- C = Chambre 21 à 24.
- D = Chambre 27 à 30.
A ce jour, je suis sur le secteur C avec … (IDE) et … (AS).
Le personnel médical est composé d’1 praticien hospitalier, d’1 chef de clinique, de 2 internes et des externes.
Nous travaillons aussi en collaboration avec des agents du service hospitaliers (6h45 à 14h15/10h à 17h30), 3 kinésithérapeutes, des ergothérapeutes, une équipe de l’unité mobile de soins palliatifs (UMSP), une assistante sociale (9h à 17h), une diététicienne (7h45 à 16h), des brancardiers, des radiologues, 3 secrétaires, 1 coiffeuse (sur rendez-vous), 1 pédicure (sur rendez-vous), 1 ministre du culte religieux, des bibliothécaires, et 1 service de location de télévision.
Les objectifs du service sont :
- Assurer de manière continue des soins de qualités individualisés et globalisés aux personnes hospitalisées en collaboration avec les différents membres de l’équipe en tenant compte des protocoles de soins propres au service.
- Développer la prise en charge éthique des soins pour la mise en œuvre d’un projet de vie pour chaque patients, tout en respectant leur intégrité et leur volonté (ou de la personne de confiance).

Mr B JP à 66 ans (13/05/1941), il mesure 1m71 et pèse 72kg. Son indice de masse corporelle (c’est un indicateur diagnostic) est donc de 23,99, nous pouvons alors dire que son IMC se trouve dans la norme (les normes étant : normal entre 20 et 25, une surcharge entre 25 et 30, une obésité si c’est supérieur à 30).
Il est marié, il a 1 fils et 2 petites filles. Sa femme lui rend visite tous les jours.
Il est directeur d’une concession de voiture, à la retraite.
Il cotise à la sécurité sociale ainsi qu’a une mutuelle. Une demande à 100% a été envoyée à sa sécurité sociale, pour que son hospitalisation soit prise en charge dans sa totalité.
Il fume 1 paquet de cigarettes par jour (ceci étant un facteur de risque de maladies cardiovasculaires). Il boit environ 1,5 litre d’eau par jour. Il n’a pas de régime alimentaire et prend ses repas en compagnie de sa femme. Il va à la selle 1 fois par jour, et va uriner régulièrement dans la journée. Il va tout les matins à la concession pour voir son fils, et fait du jardinage l’après-midi. Lorsqu’il est chez lui, il s’endort sur le côté droit. Il va se coucher vers 22h30 (grand maximum 23h) après avoir regardé la télévision et se réveil vers 5-6h du matin. Il n’a pas de problème d’insomnie.

Le 21/10/07 Mr B a un vertige postprandial accompagné d’un déficit moteur prédominant aux membres supérieurs. En fait, il est victime d’un AVC à la suite d’une sténose pré-thrombotique > 90% du tronc basilaire.
Le 22/10/07, il a bénéficié d’une angioplastie et de la pose d’un stent. Pour permettre l’opération, à cause d’un encombrement bronchique, il a été intubé.
Son sevrage du ventilateur en post-op étant difficile, il a été transféré en réanimation médicale le 23/10/07.
Il a été extubé le 31/10/07, mais étant trop encombré, il a été réintubé le 1/11/07. Il a été une deuxième fois extubé le 16/11/07, mais il a été réintubé et trachéotomisé le 19/11/07 sur le critère d’un encombrement en rapport avec une toux inefficace nécessitant des aspirations itératives et d’une désaturation due à un trouble de la déglutition.
Ayant commencé un sevrage respiratoire, il a été transféré dans ce service le 26/11/07.
A ce jour, Mr B se trouve dans la chambre 24F, qui est une chambre double dite « lit chaud », dans l’unité de soins de surveillance continue et de médecine du Pr C. Il est à J… de son hospitalisation et à J… de son angioplastie et pose de stent. Mr B est porteur d’une bactérie multi-résistante de type contact, il faut alors prendre des précautions contacts quand on lui fait des soins (c'est à dire mettre un tablier et des gants).
- D’un point de vue neurologique : Mr B est conscient, il ouvre les yeux et bouge ses 4 membres à la demande. Mais à cause de la trachéotomie il ne peut parler.
- D’un point de vue respiratoire : Mr B a une trachéotomie avec nez artificiel, afin de filtrer les impuretés. Il respire l’air ambiant, mais il faut que sa saturation en O2 soit supérieure à 95% (si ce n’est pas le cas on le met sous 2L d’O2 sur le nez artificiel). Aujourd’hui sa saturation est de …. Il a bénéficié d’un changement de canule le …/12/07 (type : … ; taille : …). Le ballonnet de sa trachéotomie doit être gonflé en permanence avec … ml d’air.
- D’un point de vue cardiologique : Mr B à une fréquence cardiaque de … bpm, et une tension artérielle de …/….
- D’un point de vue digestif : Mr B ne pouvant déglutir, une sonde naso-gastrique lui a été posé (taille = …). Par cette sonde, nous lui apportons 2000 ml d’alimentation entérale de type fibre sur 24h. Ce qui fait, que nous devons passer cette alimentation à une vitesse de 80 ml/h. De plus, afin de l’hydrater, nous lui apportons 500 ml d’eau à raison de 20 ml toutes les heures. Cette eau permet aussi le rinçage de la sonde. A chaque changement de poche d’alimentation, nous vérifions les stases contenues dans l’estomac de Mr B, et nous vérifions si la sonde est bien placée. Tous ses traitements per os, nous les écraserons et nous les ferons passer par sa sonde.
- D’un point de vue urinaire : Mr B a une incontinence urinaire et fécale. Pour y remédier il a un étui pénien, ainsi qu’une protection complète jour et nuit.
- Le ressenti :

Les problèmes de santé en lien avec l’état du jour sont :
- DEGAGEMENT INEFFICACE DES VOIES RESPIRATOIRE lié à un alitement prolongé et à l’augmentation des sécrétions trachéobronchique à cause de la trachéotomie, se manifestant par l’incapacité d’évacuer les sécrétions des voies respiratoire.
* L’objectif à atteindre est que Mr B ait ses voies respiratoires dégagées durant son hospitalisation.
* Pour atteindre cet objectif, nous allons avoir des actions sur prescription, sur rôle propre et en collaboration :
° L’AS et l’IDE installeront Mr B en position demi-assise pour la journée et la nuit.
° Les kinésithérapeutes feront des séances de drainage respiratoire … fois par jour à Mr B.
° L’IDE changera la canule interne de la trachéotomie autant que nécessaire.
° L’IDE changera le nez artificiel tout les matins après la toilette, et plus souvent si nécessaire.
° L’IDE aspirera les sécrétions par la trachéotomie à chaque tour (toute les 2 h), et plus si nécessaire.
* Dans le but d’évaluer notre objectif, nous allons mesurer la saturation en oxygène 3 fois par jour (et plus si nécessaire), et nous vérifierons la coloration des téguments de Mr B à chaque passage dans sa chambre (au minimum toute les 2h).
- SYNDROME D’IMMOBILITE :
* RISQUE THROMBOEMBOLIQUE lié à sa pose de stent (étant un corps étranger cela entraine plus facilement la formation de thrombus), à son AVC ischémique suite à une sténose et à l’alitement prolongé.
° L’objectif à atteindre est que Mr B ne présentera pas de thromboses veineuses durant son hospitalisation.
° Pour atteindre cet objectif nous allons avoir des actions sur prescription et des actions sur rôle propre :
 L’AS et l’IDE mettront à Mr B des bas de contentions après la toilette, qu’il gardera jour et nuit.
 L’IDE fera 1 injection en sous-cutané de LOVENOX® 0,40ml (à 20h), qui est une héparine de bas poids moléculaire, à Mr B. C’est un anticoagulant dont le délai d’action est de 2 à 4h, et la durée d’action est de 24 h. Les effets indésirables de ce traitement sont les hémorragies si surdosage (les signes d’appels étant l’épistaxis, la gingivorragie, et la ménorragie) et les thrombopénies. Pour vérifier l’efficacité et l’innocuité du traitement, nous allons contrôler son taux de plaquette (2 fois par semaine) qui est de … de sang au bilan d’hier ; ainsi que l’activité anti-10a (prélèvement entre la 3e et la 4e heure après la première injection, au 2e jour et au 5e jour). Mr B ne présente pas de thrombopénie.
 L’IDE donnera à Mr B de l’ASPEGIC ® 250mg (1-0-0) qui est un antiagrégant plaquettaire, afin de fluidifier le sang et donc éviter la formation de thrombus au niveau du stent. Les effets indésirables sont des gastralgies, et des hémorragies.
 L’IDE donnera à Mr B du PLAVIX ® 75mg (1-0-0) qui est un antiagrégant plaquettaire, afin de fluidifier le sang car Mr B à eu un AVC ischémique. Les effets indésirables de ce traitement sont des hémorragies intestinales ou des épistaxis, des diarrhées, des atteintes hépatique ou hématologique (anomalie de la formule sanguine).
 COMPLICATION POSSIBLE D’HEMORRAGIE lié à la prise de ces 3 médicaments (Plavix ®, Aspégic ® et Lovenox ®). L’objectif va être de dépister l’hémorragie. Pour cela, il va falloir mesurer le temps de saignement qui est de … (la norme étant de …). De plus, il faudra contrôler son taux d’hémoglobine qui est de … (la norme étant comprise entre 12 et 16 g/100ml), ainsi que le nombre de globule rouge qu’il a dans le sang qui est de (la norme étant comprise entre 4 et 5,5 x 10^12/L). On vérifiera s’il y a un saignement extérieur, s’il y a une dyspnée, une tachycardie, une hypotension, une pâleur et une cyanose. A ce jour, Mr B ne présente pas de signe hémorragique.
° Dans le but d’évaluer notre objectif nous allons regarder s’il y a des signes de thromboses veineuses c'est à dire différenciation pouls-température, chaleur, rougeur, perte du ballottement naturel du mollet, et douleur au niveau du mollet à la dorsiflexion.
° A ce jour Mr B ne présente pas de signes thromboemboliques.
* RISQUE D’INFECTION liée aux portes d’entrée qui sont la trachéotomie, et la sonde naso-gastrique.
° L’objectif à atteindre est que Mr B n’est pas d’infection pendant la durée de son hospitalisation.
° Pour atteindre cet objectif nous allons avoir des actions sur prescription et des actions sur rôle propre :
 L’IDE regardera au niveau de la trachéotomie si c’est rouge, oedématiée, chaud et elle demandera au patient si c’est douloureux, lors de la réfection du pansement de la trachéotomie.
 L’IDE refera le pansement de la trachéotomie de Mr B tout les matins après la toilette, en appliquant des règles d’hygiènes strictes (réfection des pansements en stérile si besoin).
 L’IDE fera des écouvillonnages au niveau anal et nasal (sur prescription).
 L’IDE fera un bilan sanguin pour vérifier les globules blancs (la fourchette étant entre 4 et 10 x 10^9/L), ils sont au nombre de … ; les polynucléaires neutrophiles (fourchette = 60 à 75 %), leur pourcentage est de … ; la protéine C réactive (1ère protéine qui augmente très rapidement après le début d’un processus inflammatoire) qui est de … (la fourchette étant entre 0 et 5 mg/L (<10mg/L)).
° Dans le but d’évaluer notre objectif, nous allons mesurer sa température 3 fois par jour. Mr B est … avec une température à … °C.
° A ce jour, Mr B ne présente pas d’infection au niveau des portes d’entrée.
* RISQUE D’ALTERATION DE L’ETAT CUTANE lié à son alitement prolongé, à son incontinence, et à la sonde naso-gastrique. ° L’objectif à atteindre est que Mr B bénéficie de soins adaptés afin de conserver l’intégrité de son état cutané.
° Pour atteindre cet objectif, nous allons avoir les actions suivantes :
 L’AS ou l’IDE feront des massages au niveau des points d’appui de Mr B avec du SANYRENE ®, après la toilette et au premier tour de l’après-midi.
 L’AS et l’IDE installeront Mr B sur un matelas à air.
 L’AS et l’IDE tireront les draps pour éviter les plis sous Mr B, autant que nécessaire.
 L’AS et l’IDE changeront les draps souillés et sa chemise de nuit afin d’éviter la macération, dés que nécessaire.
 L’AS et l’IDE poseront un étui pénien afin d’éviter une macération avec l’urine, et le changeront tout les jours après la toilette génitale.
 L’IDE changera le sparadrap qui fixe la sonde naso-gastrique, tout les jours après la toilette.
 L’AS et l’IDE surveilleront son hydratation et son alimentation.
° Dans le but d’évaluer notre objectif, nous vérifions son état cutané lors de la toilette.
° A ce jour, Mr B ne présente pas d’altération de son état cutané.
* RISQUE DE CONSTIPATION (nombre de défécation inférieur à 3 fois par semaine) relié à la diminution du péristaltisme consécutive à l’alitement prolongé.
° L’objectif à atteindre est que Mr B ne sera pas constipé durant son hospitalisation.
° Pour atteindre cet objectif, nous allons effectuer les actions suivantes :
 L’IDE donnera à Mr B une alimentation riche en fibre par la sonde naso-gastrique selon la prescription médicale.
 L’AS et l’IDE surveilleront l’hydratation de Mr B.
 L’IDE donnera à Mr B un sachet de DUPHALAC ® (1-1-1) qui est un laxatif osmotique (c'est à dire que le lactulose attire l’eau des tissus environnants dans le colon. La proportion de liquide dans les selles augmente, ce qui facilite le transit en ramollissant les selles). Les effets indésirables de ce traitement sont des diarrhées (signe de surdosage), apparition de météorisme abdominal (ballonnement).
° Dans le but d’évaluer notre objectif, nous contrôlerons la quantité de selles de Mr B.
° A ce jour, Mr B n’est pas constipé.
- ALTERATION DE LA MOBILITE lié à l’alitement prolongé et à son AVC se manifestant par une difficulté à effectuer ses soins d’hygiène.
° L’objectif à atteindre est que Mr B sera capable de se laver le torse, les bras et le visage.
° Pour atteindre cet objectif, nous stimulerons Mr B lors de sa toilette.

Devenir :
- A court terme :
- A moyen terme :
- A long terme :

fais gaffe lovenox c'est hbpm (héparine bas poids moléculaire) risque: thrombopénie/hématome surveillance taux de plaquettes

aspégic fluidifie le sang , il évite la formation d'un thrombus tout comme le plavix pas de risque hémorragique majeur

pour le risque infectieux pense à la stase des sécrétions bronchiques puisqu"il ne peut dégager ses VAS et en + risque infection urinaire car alitement prolongé et stase donc dans lavessie en + dans l'immobilité pense au risque de la constipation -(tu peux le grouper dans les risquesde l'immobilité) pour la constipation tu peux avoir le kiné pour des vme (massage abdo facilitant le transit)

immobilité : risque rétraction ligament kiné mobilisatrice et comme tu dis stimulation puisqu'il mobilise ses 4 membres
pense au coté psy comment vit il cette situation lui qui était autonome et actif? soin relationnel à mettre en place (idem pour la famille

c'est bon pour les soins du rôle propre pour le maintien de l'intégrité cutanée (lit équipé je suppose de matelas antiescarre) et pour le risque infectieux au niveau de la trachéo
la surveillance par prise de sang est prescrite

[globine]

fais gaffe lovenox c'est hbpm (héparine bas poids moléculaire) risque: thrombopénie/hématome surveillance taux de plaquettes

aspégic fluidifie le sang , il évite la formation d'un thrombus tout comme le plavix pas de risque hémorragique majeur

C'est ce que je dis dans ma démarche. Mais pour le risque hémorragique c'est à cause de l'association des 3 traitements, car on ne devrait pas associer le plavix avec de l'aspégic. Mais si on peut pas faire autrement et bien il faut surveiller ce risque.

pour le risque infectieux pense à la stase des sécrétions bronchiques puisqu"il ne peut dégager ses VAS et en + risque infection urinaire car alitement prolongé et stase donc dans lavessie en + dans l'immobilité pense au risque de la constipation -(tu peux le grouper dans les risquesde l'immobilité) pour la constipation tu peux avoir le kiné pour des vme (massage abdo facilitant le transit)

J'avais complètement oublié l'infection du aux sécrétions bronchiques. Pour la constipation j'en ai parlé dans ma démarche.

pense au coté psy comment vit il cette situation lui qui était autonome et actif? soin relationnel à mettre en place (idem pour la famille

Pour le moment je n'en sais rien car nous communiquons ensemble par des oui ou non.

Merci.

[picdoux]

pense au coté psy comment vit il cette situation lui qui était autonome et actif? soin relationnel à mettre en place (idem pour la famille

Pour le moment je n'en sais rien car nous communiquons ensemble par des oui ou non.

Merci.

pour le coté psy,il n'y a pas que la parole qui soit un indicateur de son état psychique,tu peux aussi observer ses attitudes physiques,sa participations aux soins ,sa volonté ou non de retrouver une autonomie,son comportement lors des visites de sa femme...

Il a été une deuxième fois extubé le 16/11/07, mais il a été réintubé et trachéotomisé le 19/11/07 sur le critère d’un encombrement en rapport avec une toux inefficace nécessitant des aspirations itératives et d’une désaturation due à un trouble de la déglutition.

je ne suis pas sure que les troubles de la déglutitons entrainent une désaturations..par contre les séquelles le l'avc peuvent etre des troubles de la déglutitions,et une désaturation dûe à une faiblesse des muscles du thorax d'origine neurologique

D’un point de vue urinaire : Mr B a une incontinence urinaire et fécale. Pour y remédier il a un étui pénien, ainsi qu’une protection complète jour et nuit.

ça je l'aurais mis dans le disfonctionnement neurologique car il y a de grandes chances que ce soit également des séquelles de l'avc puisqu'il était continent avant!

ce monsieur n'est pas levé au fauteuil?

[Tulipe]

D’un point de vue urinaire : Mr B a une incontinence urinaire et fécale. Pour y remédier il a un étui pénien, ainsi qu’une protection complète jour et nuit.

ça je l'aurais mis dans le disfonctionnement neurologique car il y a de grandes chances que ce soit également des séquelles de l'avc puisqu'il était continent avant!

Hello!

Le problème d'incontinence urinaire et fécale me surprend un peu, je pense que tu devrais l'approfondir, et voir si, comme le suggère Picdoux, il s'agit d'un problème lié à son AVC.


Concernant l'altération de l'état cutané, tu penses à la SNG, ce qui est très bien, mais pour être complète tu peux rajouter qu'en plus de changer le sparadrap de fixation chaque jour, il faut également "changer" le point d'appui de la SNG sur le nez (tu vois ce que je veux dire?)

Pour le risque infectieux, je ne vois pas trop la nécessité de parler de la SNG.
Je suppose, en lisant ta démarche, que ce Mr n'est pas perfusé? Les traitements sont administrés par la SNG?

Pour le risque thrombo embolique : pourquoi ne pas proposer un lever au fauteuil? Ou est ce déjà fait? Sinon, pourquoi n'est il pas levé? Je rejoins la question de Picdoux, car en lisant ta démarche, je ne vois pas très bien pourquoi il ne pourrait pas aller au fauteuil.

Voilà ce qui me vient à l'esprit pour l'instant, mais je trouve que ta démarche est plutôt bien dans l'ensemble, autant que l'on puisse en juger sans connaître le patient bien sûr!

[globine]

Alors pour le lever au fauteuil : nous avons essayé de le mettre au fauteuil vendredi dernier, et il ne tenait pas car a une tendance à s'avachir et à partir sur la gauche. Nous avons alors demandé un fauteuil spécifique, et c'est en attente.

Effectivement il n'a pas de VVP, et nous passons les traitements PO par la SNG.

Tulipe, je vois bien ce que tu veux dire pour le point d'appui de la narine.

Pour son incontinence, j'ai demandé au médecin pour voir si c'était une incontinence du à l'AVC ou si c'est parce que le patient ne peut pas trop s'exprimer. Et il m'a répondu de poser la question à mon patient pour savoir si il sentait quand il uriné. Et ok pour le mettre sur le plan urinaire, je n'avais pas pensé à faire ce lien.

Pour l'état neurologique, ce n'est pas encore claire pour moi, le médecin ne sait pas trop. Donc nous attendons une consultation avec le neurologue.

Et 3 jours avant ma msp il aura une consultation pour un test de la déglutition.

Pour la désaturation suite à un trouble de la déglutition, j'ai copié texto le rapport du médecin. Mais en y réfléchissant, c'est vrai que ce n'est pas logique. Alors c'est peut-être que suite à un trouble de la déglutition, il a fait une fausse route et donc à désaturé ???

Au faite c'est ma 2e MSP de 1ère année.

Encore merci pour vos réponses.

[Tulipe]

Alors pour le lever au fauteuil : nous avons essayé de le mettre au fauteuil vendredi dernier, et il ne tenait pas car a une tendance à s'avachir et à partir sur la gauche. Nous avons alors demandé un fauteuil spécifique, et c'est en attente.

Effectivement il n'a pas de VVP, et nous passons les traitements PO par la SNG.

Tulipe, je vois bien ce que tu veux dire pour le point d'appui de la narine.

Il faut parler de cette histoire de fauteuil, c'est très important. Sinon, on a l'impression, comme Picdoux et moi, que le Mr est au lit car personne n'a "pensé" à tenter le fauteuil.

Précise que les traitements passent par la SNG car ça implique une surveillance de la perméabilité et de la position de la sonde (le fais tu?)

Pour son incontinence, j'ai demandé au médecin pour voir si c'était une incontinence du à l'AVC ou si c'est parce que le patient ne peut pas trop s'exprimer. Et il m'a répondu de poser la question à mon patient pour savoir si il sentait quand il uriné.

Ce point est à approfondir absolument : si ton patient ressent le besoin d'uriner, tu peux lui mettre un urinal à disposition, plutôt qu'un Penilex.
Et pour les selles? Interroge également le Mr. Il faut vraiment que tu sois au clair là dessus.

Tiens nous au courant!

[globine]

C'est super de pouvoir vous faire confronter ma DDS, car au moins vous me posez les bonnes questions, pour me faire approfondir.

Alors pour le lever au fauteuil : nous avons essayé de le mettre au fauteuil vendredi dernier, et il ne tenait pas car a une tendance à s'avachir et à partir sur la gauche. Nous avons alors demandé un fauteuil spécifique, et c'est en attente.

Effectivement il n'a pas de VVP, et nous passons les traitements PO par la SNG.

Tulipe, je vois bien ce que tu veux dire pour le point d'appui de la narine.

Il faut parler de cette histoire de fauteuil, c'est très important. Sinon, on a l'impression, comme Picdoux et moi, que le Mr est au lit car personne n'a "pensé" à tenter le fauteuil.

Ok, c'est vrai que je n'ai pas pensé à en parler.

Précise que les traitements passent par la SNG car ça implique une surveillance de la perméabilité et de la position de la sonde (le fais tu?)

Ok, et je le met avec le digestif ? Oui je vérifie la position de la sonde avant de faire passer les traitements. Mais pas la perméabilité, je ne vois pas comment faire. Mais dès demain je demande aux infirmiers comment je peux faire.

Pour son incontinence, j'ai demandé au médecin pour voir si c'était une incontinence du à l'AVC ou si c'est parce que le patient ne peut pas trop s'exprimer. Et il m'a répondu de poser la question à mon patient pour savoir si il sentait quand il uriné.

Ce point est à approfondir absolument : si ton patient ressent le besoin d'uriner, tu peux lui mettre un urinal à disposition, plutôt qu'un Penilex.
Et pour les selles? Interroge également le Mr. Il faut vraiment que tu sois au clair là dessus.

Ok, dès demain je lui pose ces questions.