Recueil de données -UE 5.2 - Semestre 2

[paquerette]

Dans notre IFSI nous pour le RDD on a :

Nom, prénom ,date de naissance
date d'entrée et motif
N° chambre
adresse

ATCD chirurgicaux et médicaux

Environnement immédiat
Mode de prise en charge sociale : (sécurité sociale, mutuelle,personne de confiance...)
Lieu de vie habituel
Situation familiale et professionnelle
Description physique
Description psychologique
Habitude de vie


Ensuite on a les 14 besoins de VH, le problème médical central,les problèmes en collaboration, les diagnostics IDE et le devenir mais tout çà ne fait plus partie du RDD donc voila pour toi larafy

[Creol]

... on me demande pour la rentrée, à mi-stage, de faire un recueil de données complet écrit et à partir des infos, d'émettre des hypothèses de problèmes du patient.
Comment dois -je faire? dois-je faire comme cela:

Le recueil de données s'effectue en plusieurs phases :
-l'entretien d'entrée et/ou des signes directement observable. Ce qui veut dire que l'on part du patient sur ce qu'il nous dit de lui, ce qui est directement observable (constante, mobilité, expression, blessures ...) et sur ce que sa famille ou entourage peut nous dire de lui.
-L'observation journalière, qui permet de réévaluer ce qui a été observé
-Les documents du service, lorsque le patient a déjà un dossier, ou qu'il est hospitalisé avant notre arrivée au service.
-Le personnel soignant, qui dans certains cas connait déjà l'histoire de la maladie du patient.

La base de tout recueil de donnée :
Présentation civile, sociale et motif de l'hospitalisation
Il s'agit de présenter succinctement (5 lignes maxi) le patient dans le service admis, en énonçant son nom, son prénom, son âge et sa date de naissance, sa couverture santé (sécu et mutuelle) sa profession, son mode d'admission (transfert, entrée direct, recommandation du médecin traitant ...)

Présentation familial
Ça n'a l'air de rien, mais ce sont parfois de précieuses informations (qui viendra le chercher, qui contacter, qui viendra pour la visite ....) et aussi permet de déterminer les relations dans la fratrie, la famille etc ...
En maternité, par exemple, c'est une donnée importante pour svoir si la mère a déjà des enfants ou pas. En gériatrie, pour savoir si les enfants vivent loin du lieu d'hospitalisation/ de vie du parent (si il est à Lille et que les enfants sont à Marseille les visites seront moindres)

Présentation individuelle
Comportement, présentation physique et psychologique. Acceptation de la pathologie, compréhension ou non de la patho, mobilité, autonomie. Nationalité (bof bof, mais peut revêtir un intérêt si problème de communication) poids et taille de référence, antécédent médicaux chronique stabilisé (hta, diabète ...), tabac, alcoolisme (sevré ou non) habitude de vie (par exemple aime faire du sudoku toute la journée)

Présentation environnemental
Où vit cette personne ? appartement ou maison ? étage ? ascenseur ? En ville en campagne etc ???
Ces informations permettront de préparer la sortie du patient, à savoir transmettre aux services ou professionnel compétent la suite des opérations par exemple :
ergothérapeute pour aménager le logement lors de la sortie de l'hôpital. Demander à l'assistante sociale de démarché un logement au RDC pour une mamie qui vit au 9 ème étage d'un immeuble parisien sans ascenseur etc ...

Antécédent médico-chirurgicaux et histoire de la maladie
Ils peuvent être demandé au patient et/ou consulté dans les archives du patient.
Il faut s'attarder sur ce qui est important et aussi ce qui a un rapport avec la maladie. Une opération des amygdales alors qu'on parle de grossesse n'a pas lieu d'être.
Après il y a des ATCD qui doivent apparaitre, comme les maladies chroniques ou certains traumatismes (accident de moto, voiture etc ...)
Pour l'histoire de la maladie, c'est vraiment une histoire donc elle commence par il était une fois et la suite. Par exemple :
Lors d'une consultation en 1995 de la médecine du travail, il a été constaté une tension de 18/12 chez le patient, une visité chez le cardiologue a été proposé mais refusé par le patient, en 1998, le patient a un malaise vagal à son travail, une tension de 19/10 est constaté .... en 2007 le patient présente un premier épisode d'infarctus du myocarde ...

Si

[Creol]

Si l'histoire commence maintenant, inutile d'inventer, il faut bien un début.

On finit par la phrase clef :
A ce jour ...
Car le patient est rentré pour un problème et à ce jour il en est ou de ce problème ?
Pareil si il est entré ce matin, ben à ce jour il est entré en service, il a recu un traitement et point à la ligne.
Par contre pour l'exemple plus haut, la patient est rentré pour IDM, il est entré en service de cardio intensif et il est ce jour en service de cardio pour suive post IDM, ses constants sont de tant et il ne présente pas de signes de complications (sur ta copie, il faudra un peu plus détailler)

Ensuite on finit par les traitement et examen :
traitement du jour !!!!!
et exament à venir
le régime (alimentaire) est un traitement ... si un patient rentre pour diabète de novo et que tu oublie de préciser son régime alimentaire c'est un coût à te faire fusiller ...
Enfin dire si il a une voie veineuse périphérique, un kto, une cathéter périphérique central (surtout si chimio) etc ... est aussi un bon renseignement.



Bon là on est bon pour la présentation :
Les hypothèses se fotn plus facilement après analyse, et ça tombe bien il y a un outils qui permet de formuler des hypothèses sans trop se tromper.
Quatorze besoins fondamentaux selon Virginia Henderson
Respirer.
Boire et manger.
Éliminer.
Se mouvoir, et maintenir une bonne posture
Dormir, se reposer.
Se vêtir et se dévêtir.
Maintenir sa température corporelle dans la limite de la normale.
Être propre, soigné et protéger ses téguments.
Éviter les dangers.
Communiquer avec ses semblables.
Agir selon ses croyances et ses valeurs.
S'occuper en vue de se réaliser
Se divertir, se récréer.
Apprendre.

[Creol]

Allez c'est presque finit
Bon maintenant que fait on de ces besoins
ben on dit si ils sont perturbés ou pas et pourquoi :

Puisqu'on est en orthopédie on va prendre un exemple concret :
on a un jeune de homme de 20 ans qui est rentré dans le service via les urgences à la suite d'une chute de scooter. Aux urgence, il se plaint d'une douleur à l'avant jambe gauche et à la suite d'examen, il est détecté une fracture de l'extrémitié inférieur du fémur (en haut du genou)
Pour le reste on suppose que tout vas bien. L'état de choc est passé, l'opération s'est bien passé, la kiné est des plus favorable et il est à quelques jours de sa sortie. il a un platre du du tibia au genou et un plaie chirurgicale à la cuisse.

Le patient resprie normalement.

Le patient peut manger seul, certes il ne pourra pas marcher pour aller à sa table mais il peut manger, il n'y a rien qui l'empèche de manger, donc le besoin n'est pas perturbé.

Le patient élimine seul, certes il aura du mal à aller à la selle seul, mais il élimine normalement.

Par contre, il a du mal à se déplacer car il a un platre et qu'il n'a vraiment pas réusi à s'y habituer.

Il dort mal, la douleur l'empèche de s'endormir, de plus il n'aime pas dormir en dehors de son lit dont il connait "l'odeur".

Il a un peu de mal pour s'habilier seul, mais si on l'aide pour mettre son bas, ca ira.

PAs de problème de température, mais il faut sa plaie n'est toujours pas cicatrisé, et les complications infectieuses peuvent toujours survenir.

Pour la toilette, il n'a pas de problème mais doit juste penser à protéger son pansement.

Pour les danger, il faut penser aux complications tardives possibles comme le cal vicieux, la douleur et raideur persistante du genou malgrés la kiné ...
Et puis comme notre patient ne sait absolument pas marcher avec ses béquilles, il risque de tomber, enfin il reste toujours l'imanquable risque infectieux du fait de sa plaie.

Pour le reste tout va bien sauf apprendre où il faut l'habitué au béquilles

ouf passons aux hypothèses
Bon notre petit gars va pas trop mal mais en regroupant les infos on a :
Un risque de chute lié à son utilisation des béquilles
Des habitudes de sommeil perturbés liés à sa douleur et un environement qui n'est pas le sien.
Des difficultés à la mobilisation (toujours les béquilles) qui lui provoquent des difficultés pour allé à la douche, se déplacer et s'habiller.
Et bien sûr le risque infectieux qu'il faut toujorus avoir en tête dès qu'il y a plaie et/ou KT

Et voilà

[larafy]

j'ai de la lecture ! merci beaucoup je vais lire ça tranquillement dans la journée. Le probléme aussi c'est que c'est mon premier stage, je pensais pas qu'il fallait tant d'informations et pour le lieu de vie de la personne, la sécu.. ba je ne sais pas

[Creol]

Tu vérifies dans le dossier du patient ou si vraiment tu ne trouves pas, tu demandes aux infirmières où tu peux trouver ce genre d'informations.

Chaque élément du recueil de données a son importance, la santé a un coût, un patient qui n'a pas de sécu (rare) ou qui n'a pas de mutuel ne pourra pas, par exemple, demander de chmabre seul. Les examens et les soins ne seront pas payés par la mutuelle et il faudra que ça soit le patient qui paie. Autant éviter de saler l'addition.

Le lieu de vie, le travail peuvent expliquer à eux seul pas mal de chose. Un patient présentant une tuberculose aura une plus forte probabilité de vivre dans un environement défavorable. Ensuite, ces informations pourront te servir pour personnaliser tes conseils. Par exemple un petit bout de chou de 3 ans a qui il a été découvert un asthme de type "allergique" et qui vit dans une animalerie risque d'avoir pas mal de problème. Une femme qui vient d'accoucher et qui vit au 7ème étage d'un appartement sans ascenceur rencontrera peut être certains problèmes. Tu peux dans certains cas donner des conseils de sortis pour éviter des complications et éviter que ces patients reviennent (car la santé ca coute cher et que donc ....)

[larafy]

je te remercie beaucoup pour tout ce que tu as écrit.
Le problème c'est que ce travail de recueil est pour la rentrée le 3 janvier, je retourne en stage le 5... donc n'ayant pas prise toutes les infos avant d'être en vacances, je ne peux pas faire grand chose..

[esi-2011]

Bonsoir à tous. J'ai un petit "soucis". Je suis actuellement en stage d'observation à l'Etablissement Français du Sang, et je dois faire un recueil de données, mais je ne sais pas du tout comment m'y prendre étant donné que ce sont des donneurs "sains". Si quelqu'un avait une piste, elle serait la bienvenue !

[Droopy59]

quelques pistes :
- et le petit questionnaires que les gens remplissent avant le don ? il peut t'aider non ?
- la personnes répond elle à toutes les conditions pour faire un don de sang? et sinon, ce qui pourrait l'empêcher de faire un don de sang ...

[esi-2011]

Merci de ton aide Droopy59 ! C'est vrai que je n'y avais même pas pensé

[Marielov3]

Bonjour,

Je suis à L'IFSI depuis septembre et je suis en ce moment en stage, service chirurgie ambulatoire et hospitalier.

Le problème est que je dois suivre deux patients chaque jour en effectuant un receuil de donnée pour chacune d'entres elle. Vu que mon service est ambulatoire, les personnes ne restent que quelques heures, et de plus ce qui sont hospitalisés restent max 2 jours (donc peu)

J'aimerai savoir quoi mettre dans un receuil de données en ayant peu d'information sur le patient.

Si quelqu'un peut m'aider ce serai sympa . Merci d'avance

[augusta]

Quand c'est comme ça, c'est comme aux U tu dois aller à l'essentiel.
- renseignements généraux (idendité, âge, motif d'hospi, situation pro et familiale, personne à prévenir et prise en charge sociale).
- histoire de la maladie et ATCD
- ttt à domicile si il y a
- état du jour
- PEC, ttt et examens complémentaires
- problèmes du jour
- devenir (court, moyen, long terme).

ça t'aide?

[Marielov3]

Quand c'est comme ça, c'est comme aux U tu dois aller à l'essentiel.
- renseignements généraux (idendité, âge, motif d'hospi, situation pro et familiale, personne à prévenir et prise en charge sociale).
- histoire de la maladie et ATCD
- ttt à domicile si il y a
- état du jour
- PEC, ttt et examens complémentaires
- problèmes du jour
- devenir (court, moyen, long terme).

ça t'aide?

Alors oui ca m'aide mais j'aimerai savoir ce que veut dire "ATCD" et "ttt" et "PEC"
Désolé mais c'est des termes que je n'ai jamais entendu :/

Une autre petite question, dois je ecris le prénom et nom de famille de la personne dans mon recueil ou alors ecrire Madame X ou Y ?

Merciiii

[augusta]

Ah excuse-moi!
ATCD= antécdents
PEC= prise en charge
ttt= traitement

Si ton travail doit être redonné à l'IFSI tu mets Mr F. Si tu présentes ton travail à une IDE tu dis Mr Fripon

[Marielov3]

Ah excuse-moi!
ATCD= antécdents
PEC= prise en charge
ttt= traitement

Si ton travail doit être redonné à l'IFSI tu mets Mr F. Si tu présentes ton travail à une IDE tu dis Mr Fripon

Dernière petite question

Un recueil de donnée doit être présenté sous forme de tiret :
Nom :
Age :

Ou sous forme de texte ?