L'Erreur médicamenteuse: Personne n'est à l'abri.

[rosadelbreyzhou]

Bonjour,
je suis une infirmière diplômée depuis 3 ans.
Il y a une semaine, j'ai fait une erreur(la première!et la dernière j'espère).
Je travail depuis 6 mois dans un HDJ chimiothérapie, et j'ai oublié une poche de chimio dans de frigot. La patiente est rentrée chez elle avec son ttt incomplet.
J'ai bien sur informé le médecin et ma cadre immédiatement. Il a été décidé d'un commun accord de ne pas rappeler la patiente, car cette dernière venait de perdre sa mère la veille.
Malgré, le soutien de ma cadre, je ne peux m'empêcher d'y penser quotidiennement. Je me ressasse sans cesse la scène, en cherchant où j'ai "foiré". Comment ai je fait pour l'oublier alors que j'avais vérifié mon protocole, mes produits...
Aujourd'hui, je me sens coupable d'avoir entaché les chances de guérison de cette personne(bien qu'elles soient minces d'après le médecin. Mais qui sait au fond?). Mais surtout, je me sens coupable de ne pas avoir informé la patiente.
Qu'en pensez vous?J'ai besoin d'un avis extérieur pour pouvoir prendre du recul et améliorer ma pratique infirmière au quotidien.
Merci

[piloupilou]

Aucun de nous n'est a l'abri d'une erreur.
Je vois dans ton cas plusieurs points "positifs" malgré tout:
-tu t'es rendue compte de ton erreur,l'a assumée et en a informé cadre et médecin
-tu es responsable,consciencieuse d'aprés ce que je lis,et ca m'étonnerait que tu fasses de nouveau ce genre d'oubli
-tu as oublié une partie du ttt,mais n'a pas par exempple injecté un produit dont la conséquence aurait été facheuse pour cette patiente.
Enfin,au vu regard du décés de la mére de cette patiente,je pense qu'effectivement le moindre mal était de ne pas générer d'anxiété supplémentaire chez cette personne.
Si ta cadre te soutient ca n'est pas pour rien.Courage a toi,tu as agi/réagi du mieux que tu pouvais.

[benji47]

Aucun de nous n'est a l'abri d'une erreur.
Je vois dans ton cas plusieurs points "positifs" malgré tout:
-tu t'es rendue compte de ton erreur,l'a assumée et en a informé cadre et médecin
-tu es responsable,consciencieuse d'aprés ce que je lis,et ca m'étonnerait que tu fasses de nouveau ce genre d'oubli
-tu as oublié une partie du ttt,mais n'a pas par exempple injecté un produit dont la conséquence aurait été facheuse pour cette patiente.
Enfin,au vu regard du décés de la mére de cette patiente,je pense qu'effectivement le moindre mal était de ne pas générer d'anxiété supplémentaire chez cette personne.
Si ta cadre te soutient ca n'est pas pour rien.Courage a toi,tu as agi/réagi du mieux que tu pouvais.

+1

Nous exerçons une profession où l'on nous dit que l'on a pas le droit à l'erreur, mais nous ne sommes que des Hommes et l'Homme fait des erreurs. La tienne est sans impact négatif sur la santé de ta patiente, donc pas de prise de tête (mais faut faire attention quand même). Et j'ajoute que le fait de ne pas l'avoir rappelée peut conforter son espoir de guérison. Ne pas savoir que l'on à fait une erreur sans conséquence négative sur son traitement lui laissera le sentiment d'être bien soigné.

Alors don't worry, be happy!

[Dop@mine]

Malgré, le soutien de ma cadre, je ne peux m'empêcher d'y penser quotidiennement. Je me ressasse sans cesse la scène, en cherchant où j'ai "foiré". Comment ai je fait pour l'oublier alors que j'avais vérifié mon protocole, mes produits...

Les erreurs ne sont jamais le fruit d'une seule cause.
En dehors de votre erreur, qu'est ce qui a pu faire (d'un point de vue organisationnel) que le soin n'ait pas été complet ? Que mettre en place pour que cela n'arrive plus ?

Comment ai je fait pour l'oublier alors que j'avais vérifié mon protocole, mes produits...

Pourquoi ne pas avoir de système pour valider le nombre de poches à passer quelques part ? Collage d'étiquette ou autre...

Mais surtout, je me sens coupable de ne pas avoir informé la patiente.

Vous croyez que cela peut faire du bien à la patiente ?
Ou vous pensez que cela peut vous soulager vous ?

[math0u]

Bonjour,
Moi aussi j'ai fais une erreur depuis pas longtemps c'était en chimio aussi.
J'ai inversé 2 poches de la meme patiente. j'ai mis la poche B avant la poche A.
Ma patiente est parti avec 2heures de retard car la poche B normalement se posait avec un autre produit sur 2h. La poche A était juste aprés le protocole anti hémetique.
Dés que je me suis rendu compte de mon erreur je l'ai dis au médecin cadre et equipe. En soit on m'a dis que ce n'était pas grave mais je ne peux m'empecher de m'en vouloir. il faut constamment etre vigilante et entre les prescriptions mals faite et les rd vs de patients il y a des fois ou on beug.
Ca fais 2 jours que je dors mal car je ne peux m'empecher de me dire des "SI".
J'espere que ce seras ma Derniere erreur.
Je me dis que l'année 2012 commence pas fort pour moi

[Benji30]

Le pricipal est de tiré du positif de ses erreurs!
Tu as assumé ton erreur jusqu'au bout tu as su analyser le soucis mettre en place un moyen pour éviter que ça se reproduis voilà ce que tu dois tirer de ton erreur.
Aucun infirmier pourra dire qu'il n'a jamais fait d'erreur moi le premier l'important étant la suite qu'on leur donne si elles sont rapidement réajuster que les surveillances sont appliquées c'est dur sur le coup mais il faut savoir prendre du rcul les analyser comme toutes les situations problématiques

[lancette]

Bonjour. J'étais une toute jeune infirmière , premier poste , de nuit , ds une clinique , service obstétrique et à 20h , j'avais 6 injections de soludécadron et 8 injections d'héparine... et bien sûr seule ....alors , 1 ière injection : au lieu de faire le soludécadron , j'ai fait l'héparine à une femme en menace de fausse-couche je m'en suis rendu compte juste après avoir piqué la patiente alors , bien sûr , j'ai flippé tte la nuit , enfin jusqu'à minuit surtout (je savais que la durée d'action maximale de l'héparine était de 4h), je lui avais demandé de me signaler tout saignement ..heureusement , pas de problème pdt la nuit , mais , moi , à 6h , à la fin de ma nuit , j'étais si stressée que je suis allée réveiller un copain en fin d'études de médecine pour être rassurée et il m'a dit cette phrase extraordinaire : " mais tu lui as peut-être sauvé la vie , elle aurait pu faire une embolie" ....ça m'a fait un bien fou !merci à toi : André , jeune étudiant venu du Laos , c'était en 1976 , je m'en souviens encore , ça m'avait tellement bouleversée!

[bulle87]

Je comprends ta réaction. J'ai fait une erreur quand j'étais élève, j'ai passé de l'inexium à la mauvaise patiente. Heureusement, on peut dire c'était de l'inexium. Mais si cela avait été autre chose. Je m'en suis voulue pendant plusieurs jours. Culpabiliser de son erreur est humain et surtout professionnel. Tu as eu une réaction exemplaire car j'ai connu une collègue qui s'est trompée plusieurs fois et qui ne l'a jamais signalé jusqu'à ce qu'elle injecte un surdosage de morphine et que le patient est parti en détresse respi. Heureusement, le patient a été rapidement pris en charge et cela a été sans conséquence. C'est là qu'elle m'a dit qu'elle c'était déjà trompé. Cela aurait pu être très grave. Même si nous pouvons faire des erreurs et personne n'est à l'abris, le plus important est de l'assumer

[zeusesse]

Je comprends ta réaction. J'ai fait une erreur quand j'étais élève, j'ai passé de l'inexium à la mauvaise patiente. Heureusement, on peut dire c'était de l'inexium. Mais si cela avait été autre chose. Je m'en suis voulue pendant plusieurs jours. Culpabiliser de son erreur est humain et surtout professionnel. Tu as eu une réaction exemplaire car j'ai connu une collègue qui s'est trompée plusieurs fois et qui ne l'a jamais signalé jusqu'à ce qu'elle injecte un surdosage de morphine et que le patient est parti en détresse respi. Heureusement, le patient a été rapidement pris en charge et cela a été sans conséquence. C'est là qu'elle m'a dit qu'elle c'était déjà trompé. Cela aurait pu être très grave. Même si nous pouvons faire des erreurs et personne n'est à l'abris, le plus important est de l'assumer

Tu as des personnes qui vont ses remettre en question,se cupabiliser d'autres ça va meme pas les empecher de dormir.
Meme pas se remettre en question à peine si ils vont s'inquiéter des conséquences pour le patient.

[domi]

Petites questions insolentes:

- consommer plus de 5 médicaments en même temps sachant qu'au niveau des interactions aucun pharmacologue n'est capable de savoir ce qu'il se passe dans l'organisme, est-ce considéré comme une erreur ou une hérésie médicamenteuse?

- consommer des médicaments dont les évaluations sont biaisées dès les premières étapes des essais cliniques et dont les bénéfices présentés sont loin d'être prouvés,est-ce considéré comme une erreur médicamenteuse?

- consommer des médicaments prescrits par des médecins dont la formation en pharmacologie au cours de leurs études n'excède pas 30 heures et dont les habitudes de prescription sont influencées par les labos pharmaceutiques dès leur premier stage à l'hôpital, est-ce considéré comme une erreur médicamenteuse?

- soigner des patients uniquement par des médicaments sans tenir compte de leur vécu, de leur environnement, est-ce vraiment soigner ces mêmes patients?

- soigner des patients dont les habitudes de vie sont très éloignées des recommandations hygiéno-diététiques (activité physique régulière, alimentation variée et équilibrée) peut-il être envisageable uniquement avec des prescriptions médicamenteuses?

Au plaisir de lire vos réactions!

[guitare38]

Bien d accord avec Domi
20 ans de labo pharma avant d etre infirmier m ont permis de connaitre leur mentalité : Prescrire à tout prix

[MaSavHeol]

Je comprends ta réaction. J'ai fait une erreur quand j'étais élève, j'ai passé de l'inexium à la mauvaise patiente. Heureusement, on peut dire c'était de l'inexium. Mais si cela avait été autre chose. Je m'en suis voulue pendant plusieurs jours. Culpabiliser de son erreur est humain et surtout professionnel. Tu as eu une réaction exemplaire car j'ai connu une collègue qui s'est trompée plusieurs fois et qui ne l'a jamais signalé jusqu'à ce qu'elle injecte un surdosage de morphine et que le patient est parti en détresse respi. Heureusement, le patient a été rapidement pris en charge et cela a été sans conséquence. C'est là qu'elle m'a dit qu'elle c'était déjà trompé. Cela aurait pu être très grave. Même si nous pouvons faire des erreurs et personne n'est à l'abris, le plus important est de l'assumer

Tout à fait d'accord.

Une anecdotee : Il y a quelques années, je travaillais dans un centre de santé. On était 3 IDE. L'une des collègues était assez autoritaire, et intransigeante quant aux prescriptions (tout à son honneur), au point qu'elle refusait de faire l'injection si une patiente, en fin de traitement, se présentait un jour sans son ordo : "Bépanthène-Biotine. 2 IM/ semaine pendant 3 mois". Le refrain : "si y a un souci, c'est mon DE qui saute". OK, no problème.

Et elle prenait un malin plaisir à traquer nos erreurs éventuelles, et nous les coller sous le nez avec délectation.

Sauf qu'une fois, je prends un patient (nouveau pour moi), se présentant avec une boite d'Exacyl IV. Je lis l'ordo : " Exacyl, 3 amp/jour". Aucune trace d'une quelconque injection. Il me dit que ma collègue lui a fait ses IV depuis 2 jours, sans problème.
J'appelle l'urologue qui a prescrit. Il me confirme ce que je pensais "3 ampoules BUVABLES/jour". Donc une chaine d'erreurs - le médecin n'a pas été assez précis. - le pharmacien s'est trompé. - l'IDE a suivi.

Bon, j'ai renvoyé le patient voir le Pr (oui, en +) Uro. Pas de conséquences graves. Mais quand j'en ai parlé à ma collègue, elle a bafouillé quelque chose comme "pffrmpf, pas ma faute si le pharmacien sait pas lire" !

Où moi, je me suis délectée, c'est quand le médecin est descendu dire 2 mots à ma chèèèère collègue !

[kadi]

C'est malheureux à dire mais l'erreur est humaine sauf que dans notre cas elle peut être lourde de conséquence. Parfois vu nos conditions de travail je me dis que l'erreur n'est qu'une question de temps et espère que qu'elle ne sera pas grave. Tout peut aller très vite une minute d'inattention, la fatigue, le stress... Mais ce jour là le coupable sera face à ses responsabilités TOUT SEUL!!!!!! Toi au moins tu es allé en parler d'autres l'ont tu...

[zeusesse]

C'est malheureux à dire mais l'erreur est humaine sauf que dans notre cas elle peut être lourde de conséquence. Parfois vu nos conditions de travail je me dis que l'erreur n'est qu'une question de temps et espère que qu'elle ne sera pas grave. Tout peut aller très vite une minute d'inattention, la fatigue, le stress... Mais ce jour là le coupable sera face à ses responsabilités TOUT SEUL!!!!!! Toi au moins tu es allé en parler d'autres l'ont tu...

Oui en général dans ses moments là tu es seul.

Un grand moment de solitude,oui.
Chaque personne se défend à ce moment là.

[audreydu56]

bonjour,
je suis diplomée depuis 3 ans, jusqu'ici je n'ai fait aucune erreur.
je suis depuis octobre dans un hopital ehpad donc dela fait 9 mois maintenant et jamais eu de problemes jusqu'a ce weekend.
je suis infirmiere en pool de remplacement , je change sans cesse de service, et samedi etait mon premier jour dans un des services (SSR, soins palliatifs) ou j'etait toute seule comme IDE.
Je ne connaissais pas bien le service, il y avait les sonnettes sans arret dans notre salle de soins infirmiers qui sonnaient tellement que je n'arrivais plus a me concentrer correctement, il y avait les familles aussi posant sans cesse des questions et j'avais un retour d'hospit un samedi apres midi !!! et voila la PSE de morphine d'une patiente etait terminee et il fallait donc que j'en remette. Donc je suis allée preparée la seringue PSE avec selon la presription 10 mg /ml /24 h de morphine sauf que j'ai fait une mauvaise lecture d'ampoule , j'avais vu 10 mg mais derriere je n'avais pas vu que c'etait indiqué 5 ml soit 50 mg au lieu de 10 mg. je ne me suis pas appercu de mon erreur , c'est ma collegue le lendemain matin qui s'en est appercu. il n' y a eu aucune consequences pour la patiente qui etait eveillee qui a bien mangé le matin midi et soir, ma collegue a donc diminué le debit des qu'elle s'en est appercu le matin a 7h. elle a meme cru que la perf etait passé a coté car l'etat de la patiente etait inchangée, après avoir baisser le debit la patiente etait douloureuse et donc la dose avait du etre augmenté

je ne dort pas la nuit depuis cet incident, je stress jour et nuit, mon coeur s'emballe a un pouls a 130 , j'ai l'impression de ne plus rien controler , je me sens comme une merde, je doute de mes capacités maintenant a etre une bonne infirmiere , je ne sais pas si je pourrais vivre avec cette erreur sur ma conscience meme si la patiente va bien

je voulais savoir ce que je risque ? cette apres midi je dois faire une fiche d'evenement indesirable avec ma cadre de santé et elle doit me dire la decision qui sera prise

je risque le licenciement ou non ? j'ai vraiment très peur , je travaille cette apres midi et je me sens plus bas que terre, j'essaye d'avoir au telephone le psy de l'hopital mais injoignable il serait en formation, je fais un blocage emotionnelle j'aimerais pleuré mais je bloque je garde tout et je souffre enormement