Erreur diverse, de prépa/dosage médicament, oubli de donner

[merguez44]

merci de ta réponse. Même si je ne suis pas seule responsable, je flippe comme une malade.... parce qu'il y a le patient... et aussi parce que je m'en veux...

Oui l'IDE (que je suis allée chercher) a vu, m'a dit quoi mettre dessus... mais je n'arrete pas de me demander si la plaie va s'aggraver à cause de ca.... la plaie était suintante ++ .... et si je risque l'exclusion.... et ca tourne en boucle dans ma tete... Meme revoir mes enfants partis en vacances depuis une semaine ne me suffit pas à penser à autre chose ni à retrouver le sourire...

je me dis que je vais peut etre etre exclue de la formation, et ça me tue !!!!

En tout cas, voilà une bonne grosse leçon !!!!

[celine_54120]

On parle d'exclusion pour "faute grave"...
Je pense que si vraiment l'IDE avait jugé ça inadmissible et avait voulu en référer à l'IFSI pour t'exclure définitivement de la formation... Elle ne t'aurait pas laisser terminer tranquillement ta journée dans le service et t'en aurait parlé avant.

Arrête de stresser, les exclusions restent (heureusement) relativement rares, et c'est lorsque qu'un ESI met en danger la vie d'un patient...

La plaie aurait très bien pu se dégrader tout autant en ayant refait le pansement tous les jours. Il s'est écoulé combien de temps entre le pansement précédent et celui que tu as refait?

[Asten]

Tu dis que tu risques l'exclusion mais dans ton récit tu sembles être la seule à t'être rendue compte que le pansement n'avait pas été refait la fois précédente.
L'IDE aurait quand même dû avoir un contrôle à postériori...
Tu as refait le pansement cette fois-ci (et tu as eu le bon reflex d'appeler l'IDE pour adapter le pansement à l'état actuel de la plaie), ne l'oublie pas les fois prochaines et puis arrête de t'en faire pour ça.

[merguez44]

Merci pour vos réponses encourageantes....
L'IDE ne s'est pas rendue compte que j'avais oublié le pansement précédent (3 jours avant!) puisque moi j'ai percuté qu'une fois rentrée....
Je vais essayer quand même de pas trop cogiter !

Merci

[Obi]

3 jours avant? Vous refaites le pansement tous les 3 jours? Ou tu n'as pas été celle qui l'a refait entre temps?

En gros: pendant combien de temps est il resté avec ce pansement ?

[merguez44]

Et bien ca a fait 5 ou 6 jours.... De ce que l'on m'avait expliqué, ca devait etre une simple protection contre les frottements normalement....

[augusta]

Oui ben relativise.
T'as refait le pansement (protection à la base).
L'IDE a vu la plaie et a ajusté le ttt.
T'as percuté que t'avais oublié 2 jours avant de le refaire.
Garde en tête que tu dois mieux t'organiser....et puis basta.

Pas la peine d'en parler en stage parce que d'une part un professionnel a réajusté le ttt, il n'y a pas eu de conséquences sur le patient, et ensuite parce que selon le fonctionnement de l'équipe et la vision qu'elle a de toi, effectivement tu ne peux pas prévoir leurs réactions....et un éventuel rapport.
Vu comment ça te remue....je suis persuadée que cette (petite) erreur, tu ne la referas plus!

[Obi]

Oui ben relativise.
T'as refait le pansement (protection à la base).
L'IDE a vu la plaie et a ajusté le ttt.
T'as percuté que t'avais oublié 2 jours avant de le refaire.
Garde en tête que tu dois mieux t'organiser....et puis basta.

Pas la peine d'en parler en stage parce que d'une part un professionnel a réajusté le ttt, il n'y a pas eu de conséquences sur le patient, et ensuite parce que selon le fonctionnement de l'équipe et la vision qu'elle a de toi, effectivement tu ne peux pas prévoir leurs réactions....et un éventuel rapport.
Vu comment ça te remue....je suis persuadée que cette (petite) erreur, tu ne la referas plus!

+1

[Lenalan]

Un jour je me suis trompée en distribuant les traitements Il y avait 2 personnes dans une chambre (que je ne confondais pas du tout, mais qui avaient un nom très proche, à une lettre près), l'IDE me donne les comprimés et me dit "c'est pour M.X", j'ai entendu le nom de son voisin (ou elle a dit le nom de son voisin, je sais pas on je saurai jamais, l'IDE a dit qu'elle avait dit le bon nom, moi je suis sûre d'avoir entendu l'autre). BREF, j'ai donné le traitement de M.X à son voisin Et comme je suis responsable de ce que je donne (j'avais qu'à faire les vérifications d'usage: prescription, nom du patient, vérifier les comprimés etc.....), c'est moi et moi seule la fautive! C'était une IDE très sympa, on a regardé dans le vidal les risques du traitement (heureusement pour moi du dafalgan et je sais plus quoi mais rien de très méchant) et elle a jugé que le patient n'avait pas été mis en danger (moi je trouvais que oui, et ça méritait sanction grave, parce que je lui ai donné du dafalgan mais j'aurais pu lui donner n'importe quoi et le tuer, ou le rendre plus malade qu'il n'était). Donc elle a décidé de ne pas en référer plus haut et s'en est resté là (je pense qu'elle avait aussi un peu peur pour ses fesses). 10 ans après j'en suis encore malade et honteuse
Mais je peux te dire qu'après ça j'ai plus jamais rien donné sans vérifier le nom du patient, la prescription, et que c'est bien le bon médicament à la bonne dose, je tenais à voir de mes yeux ce que je faisais au lieu de faire confiance même aux IDE de 20 ans d'ancienneté!

Pour toi ce sera pareil, je peux te dire que tu n'oublieras plus jamais de faire un pansement!

[Nephilim]

et ça méritait sanction grave, parce que je lui ai donné du dafalgan mais j'aurais pu lui donner n'importe quoi et le tuer, ou le rendre plus malade qu'il n'était).

J'espère que tu te flagelles tous les jours pour te punir, parce que c'est impardonnable.
Il aurait pu faire une réaction allergique, t'imagines ?!

Sans compter la grosse perte d'estime de soi de s’être fait "allergiser" par du simple paracétamol... tentative de suicide et tout

[Lenalan]

C'est moche

[tibéral]

Lors de mon premier stage de 2ème année, j'ai fait une erreur de médicament.
Lors de mon bilan mi-stage, mes référentes de stage avaient mis en évidence ma lenteur mais que, en contre partie, j'avais su me réajuster quand des remarques ou des conseils m'avaient été faits.
Donc je n'avais qu'une idée en tête, effectuer les soins avec plus de rapidité. Dans la prise en soins d'un patient, il y avait un antibiotique IV à faire. Lors de la préparation, j'ai été observée par une des IDE référente, je me suis mise encore plus de pression. J'ai pris dans son tiroir nominatif les 2 ampoules 0.5 ml qu'ils restaient en regardant le dosage et la date de péremption (est ce que quelqu'un peut me confirmer que 1ml=1g?). Après avoir pris, à différents endroits du service , le matériel nécessaire à la préparation de l'antibiotique, je reviens rapidement vers l'IDE. Je regarde s’il y a du produit dans le haut de l’ampoule et effectue le geste pour libérer le produit, ouvre les ampoules,... depuis le début de la préparation, l’IDE me pose des questions auxquelles je réponds correctement Qu’est ce que tu prépares ? : 1 antibiotique Tibéral, le dosage? : 1g. As-tu regardé la date de péremption? Oui en mars 2015. Et c’est à ce moment précis que je me suis rendu compte de mon erreur, je me suis trompée de médicament. La prescription était 1g de Tibéral et les ampoules que j'ai prise étaient de Calciparine. J’ai expliqué que je voulais faire vite et que j’ai manqué de rigueur dans la lecture du nom de l’ampoule parce que je l’ai pris dans le tiroir nominatif du patient.

Il restait 4 semaines de stage et je n'ai pas trouvé les moyens pour me libérer du stress qui m'a oppressée pendant cette période.

Je suis totalement consciente de l’erreur que j’ai commise et j’en assume la responsabilité. Je ne veux pas me chercher d’excuses mais je pense avoir commis cette erreur dans un contexte de stress.

J’ai redoublé de vigilance, par la suite, lors d’administration de médicaments et je peux assurer, depuis cette erreur, de ma rigueur dans la prise en soins thérapeutiques des patients qui me sont confiés.

Mon bilan de stage a été catastrophique et je me trouve maintenant à devoir me justifier devant une commission de discipline.

Je suis à la recherche de conseils afin d'optimiser ma conduite, mes justificatifs devant la commission.
Merci d'avance pour vos conseils.

[augusta]

Bonjour Tibéral,

Tu présentes et expliques très bien les choses par écrit. Continue dans cette voie lors de ton conseil: ne pas te chercher d'excuses (tu t'es gouré= tu t'es gouré....en voulant aller vite probablement), en mettant en avant que cela t'a servi de leçon et que dorénavant tu es extrêmement vigilante quand tu prépares/administres un ttt.

Tu peux aussi t'appuyer sur tes stages précedents (si c'est pertinent).

Bon courage pour ce conseil et n'hésite pas à venir nous raconter la suite.

[ColdRuby]

Bonjour,

Pour te répondre, même si je ne sais pas forcément comment cela se passe en commission de discipline, je pense que tu devrais te justifier comme tu le fais ici.
Tu admets ton erreur, tu en portes la responsabilité. Tu as fait une faute d'inattention dans le stress et la précipitation. Mais qui t'a servi de leçon, que tu as eu à coeur de ne pas reproduire et qui a fait que tu redoubles de vigilance pour la suite. L'important à mon sens c'est de savoir admettre ses erreurs, les assumer, pour se remettre en question et être un meilleur professionnel de santé. C'est ce que tu fais.

De plus, tu n'as pas été jusqu'à administrer le mauvais produit, tu t'en es rendu comte avant. Cela aurait pu être pire.
Bon courage en tout cas !

[Lenalan]

Une erreur de produit n'a pas d'excuse donc ne cherche pas de justification, tu peux juste dire que tu as fait une erreur et que tu la reconnais (après on peut l'expliquer par le stress de l'infirmière qui te regardait, la pression de faire vite parce que tu sais qu'on te reproche ta lenteur etc... ça explique mais ça n'excuse pas). Donc voilà, tu admets t'être trompée, ne pas avoir été vigilante sur la vérification (avant de vérifier le dosage ou la date de péremption on commence par vérifier le nom du produit et qu'il corresponde bien à la prescription, même si c'est préparé d'avance par on ne sait qui qui peut parfaitement s'être trompé d'ampoules). Le fait est que tu t'en es rendue compte avant d'injecter donc aucun dommage pour le patient, c'est le principal! Donc à mon avis ça n'ira pas bien loin mais ça t'aura appris à être vraiment très stricte sur les vérifications, ce n'est jamais une perte de temps de vérifier que tout correspond avant d'injecter...