Demande remboursement CPAM

[platine1207]

Bonsoir,

j'ai reçu une lettre recommandée de la CPAM qui me demande de rembourser des AIS 4 (préparation de pilulier qui sont prescrit sur l'ordo de soins infirmiers) et la CPAM revient 2 ans en arrière !

J'ai eu la visite du délégué CPAM pour me prévenir et apparemment une collègue du secteur aurait à rembourser sur 10 ans !

Sur un patient diabétique, hémiplégique et mal voyant (par exemple) je cote :
Matin (toilette, pansement, glycémie, insuline, traitement, bandes de contention, attente que mon patient aille à la selle, habillage et déplacement de sa chambre à son fauteuil...)
2AIS3 + AMI4 + MCI +Déplacement

Midi (glycémie, insuline (lente et rapide), traitement)
2AMI1 + Dépla

Soir idem midi

et 1 fois par semaine
1 AIS4 pour la préparation du pilulier SANS déplacement

La CPAM me dit que je ne peux pas le compter car j'ai déjà des AIS pour ce patient !

J'ai demandé au délégué CPAM à quoi ont servi les ententes préalables si c'est pour revenir 2 ans en arrière et ou c'est écrit que je ne peux pas compter mes AIS4

La CPAM me renvoi sur l'article L 133-4 et L 133-9-1 mais je ne vois pas le lien !

Je suis surement une purge mais qui pourrait éclairer ma lanterne ?

Un autre exemple ?

Un patient avec 2 passages par jour et AIS 3 matin et soir et 1 AIS 4 une fois par semaine idem refusé car cumul avec AIS ?


MERCI de votre aide

[la fouaise]

bonjour,
l'AIS4 est un acte de surveillance,laquelle surveillance est déjà incluse dans les AIS3,on ne peut donc pas ajouter l'AIS4 1 fs/semaine
D'autre part ,relisez la NGAP, l'AIS4 n'est absolument pas faite pour rémunérer le pilulier!!!! la CPAM est dans son droit,votre cotation est erronnée
C'est assez rare mais en l'occurence ,la NGAP est très claire sur le sujet,c'est écrit en toutes lettres :article 11 "il (l'AIS4) ne peut etre coté pendant la période durant laquelle sont dispensés des séances de soins infirmiers..."

[la fouaise]

re moi!
je me rends compte que ,pour le dextro+ins lente +rapide a midi ,il faut coter:
ami 1+1+1+deplct
et pourtant je ne suis pas une groupie de la NGAP loin de là!!!
méfiance

[boudchou47]

J'ai eu des collègues qui cotaient comme ca... j'ai eu beau leur dire que cétait une erreur, ils y sont tenus, et moi me suis barrée.

C'est SOIT AIS3, SOIT ASI4, pas le 2...

Dans l'AIS3 tu es sensée faire tout ce que tu fais dans l'AIS4...
L'AIS4 sert pour les patients qui ne sont vus qu'une fois par semaine... le reste du temps, tu fais bien la surveillance non??

[la fouaise]

je pense que l'erreur de cotation vient d'un raisonnement erroné à la base;
lorsque l'on considère l'AIS3 comme étant destiné uniquement à rémunérer la toilette pure,on à tendance à ajouter des cotations pour les actes "techniques";
vous allez dire qu'au final l'ensemble de soins tels que décrit dans le post initial est très mal payé et c'est vrai
il vaudrait mieux dans ce cas confier le nursing à quelqu'un d'autre et ne faire que les actes pour lesquels nous avons fait 3 ans d'études vous y passerez moins de temps et le tarif horaire final s'en trouvera amélioré

[platine1207]

Et les ententes préalables elles servent à quoi ?

Ils ne pouvaient pas me le dire avant ?

J'ai une collègue qu a fait la formation NGAP et c'est de la que vient cette cotation !!!

Pour l'insuline, on le sait mais refusé par CPAM car le médecin préscrit la lente le matin pour une injection le midi !

C'est au pays des bisounours qu'on ne fera plus que des soins techniques

[boudchou47]

Et les ententes préalables elles servent à quoi ?

Ils ne pouvaient pas me le dire avant ?

J'ai une collègue qu a fait la formation NGAP et c'est de la que vient cette cotation !!!

Pour l'insuline, on le sait mais refusé par CPAM car le médecin préscrit la lente le matin pour une injection le midi !

C'est au pays des bisounours qu'on ne fera plus que des soins techniques

il y a eu une jurisprudence où le TASS a statué qu'ententente préalable acceptée, ne peut pas être refusée ensuite.

ta collègue a les docs de la formation, pour prouver votre bonne foi?

vous laissez pas faire... même si je pense que c'est une erreur de votre part... la rétroactivité est dégeulasse à mes yeux, car effectivement ce sont des soins soumis à entente préalable.

[boudchou47]

http://aistrois.blogspot.fr/2013/06/tas ... -indu.html
extrait:

Attendu qu'il n'est pas prétendu en l'espèce par la Caisse que Madame M n'aurait pas accompli les formalités d'entente préalable à l'exécution des actes cotés ou qu'elle se serait vu refuser par la CPAM les actes proposés dans la DSI qu'elle lui a soumise;

Que dès lors, l'assentiment de la Caisse, qui a les moyens de vérifier le nombre d'AIS demandés par chaque infirmier, vaut approbation des actes soumis à demande d'entente;

Que cet accord lui interdit donc, après les avoir acceptés, de réclamer le remboursement des AIS 3 dont le nombre, joint à l'obligation de les réaliser en une demi-heure, a conduit l'infirmière à dépasser l'amplitude horaire journalière qu'elle a fixée, amplitude que la Caisse était certes légitime à fixer mais qu'elle ne démontre pas avoir porté à la connaissance de l'intéressée avant le contrôle et la mise en demeure qui s'en est suivie;

[platine1207]

MERCI beaucoup Boutchou

[la fouaise]

je ne connais pas cette jurisprudence mais c'est un espoir etc'est tant mieux pour vous ,il ne vous reste plus qu'à entamer une procédure contre la CPAM;
en revanche ,je serais curieuse d'avoir le libellé exact de l'ordo d'insuline car je ne comprends pas votre réponse à ce sujet:

" le médecin préscrit la lente le matin pour une injection le midi ! "
merci!

[Paramedic86]

Je veux pas dire de connerie mais je cois qu'il contrôle sur trois ans maxi. De plus il est clair que t'as collègue à mal compris ou le formateur est un incompétent. Car comme dis précédemment il ne peux être cumuler à tout AIS comme écrit dans la NGAP. Par contre il est faux qu'il ne peut pas être cumuler avec des AMI

[NewProjet]

Je confirme que les ententes préalables ou DSI ne couvrent en rien les erreurs, et les demandes d'indus de la CPAM. Nous, on ne fait pas de DSI ni d'EP avant (la cpam ne le demande pas spécialement, certaines IDEL en font pensant se "couvrir", mais si t'es OK avec tes cotations, pas besoin de chercher à se couvrir )
J'en connais des cabinets à qui on demande des indus malgré les DSI....

[boudchou47]

Je confirme que les ententes préalables ou DSI ne couvrent en rien les erreurs, et les demandes d'indus de la CPAM. Nous, on ne fait pas de DSI ni d'EP avant (la cpam ne le demande pas spécialement, certaines IDEL en font pensant se "couvrir", mais si t'es OK avec tes cotations, pas besoin de chercher à se couvrir )
J'en connais des cabinets à qui on demande des indus malgré les DSI....

oui la cpam les demande et se fait ramasser au tass pour ceux qui se laissent pas faire.

[caducee1717]

attention : réunion CPAM en mars dernier avec rappel de la forme : DSI (et non pas entente ou accord préalable) pour les AIS obligatoire sinon justement les IDEL qui se contenteront au mieux d'une DAP ou DEP et au pire de...rien du tout (si, si ça existe) se verront retoquées pour non-respect de la forme requise par le NGAP et là...t'as plus que tes yeux pour pleurer...

ce n'est pas parce que c'est toléré que ça protège...et compte tenu du contexte actuel je pense que c'est une aberration de faire l'autruche vis à vis des DSI (que tous les logiciels proposent désormais) sous prétexte que c'est plus ou moins fastidieux...et que depuis 20 ans on a toujours fait ça, blablabla,blablabla...

enfin je dis ça, je dis rien...chacun prend les risques qu'il veut.

[NewProjet]

Je suis d'accord Caducée , mais ici la madame de la CPAM nous à clairement dit que les DSI, ils s'en foutaient un peu. Si ça nous chante d'en faire selon elle, pour se faire "payer la DSI", pas de problème....

Un cabinet qui fait une DSI pour chaque demande d'AIS, s'est tout de même fait reprendre sur de "mauvaises cotations" sur plusieurs patients, des années après, alors que les DSI étaient bien faites. On leur à répondu que ce n'était pas gage de bonne cotation (!!)... Je pense que selon les régions les discours sont bien différents.