De la violence, de la psychiatrie

[camillou38]

Ce petit post fait suite à l'intervention sur la quête d'un étudiant inquiet de son stage prochain en psychiatrie. L'idée de la violence faisant souvent effraction dans le processus de penser il semble important de pouvoir échanger autour d"un tel thème. Il prend également une suite assez logique sur le thème de la "chambre d'isolement".

La violence est bien souvent réduite à une infime partie de sa définition. Possiblement en cause la sur-médiatisation d'actes meurtriers qui nous fait associer immédiatement violence avec dangerosité voire mort. Violence, de violentia : "caractère emporté, farouche, indomptable", si ce mot renvoie également à l'idée d'une destruction, son origine se tient également d'un dérivé de "vis" qui désigne "la force en action", "la force vitale" et qui procède d'un élan de vie.
Pour citer Bergeret (encore lui ) "la violence demeure une pure protection d'un sujet en voie d'autonomisation". Ce qui, je pense, rappel assez bien ces situations d'hospitalisation où l'on assiste à une régression de l'autonomie. Pour finir ma transition je cite Bertold Brecht "On dit d'un fleuve emportant tout qu'il est violent, mais on ne dit jamais rien de la violence des rives qui l'enserrent".
Les services de psychiatrie et l'institution forment une partie des rives du fleuve interne des patients accueillis mais le personnel soignant possède des outils pour moduler ces rives. Je ne veux pas dire par là que les soignants sont responsable de tout acte de violence, mais nous ne pouvons faire comme si cela était inéluctable. Un travail difficile se joue pour les soignants afin de sécuriser psychiquement le patient aux prises avec une agressivité le protégeant de sa vulnérabilité induite et par la maladie psychique et par sa position de patient. Mais il faut aussi que le soignant soit sécurisé également (toujours psychiquement). Si pour le patient ce travail passe par l'action extérieur du soignant, pour le soignant c'est d'un travail de soi qu'il s'agit ; je veux dire par là que le soignant n'est pas dans le service pour trouver cette sécurité interne (et je précise bien interne), s'il a un travail préalable à faire c'est ailleurs.
La question avant de faire face à une situation de violence est donc de pouvoir accueillir ce mouvement agressif particulier. Particulier parce qu'il ne vise pas l'attaque de l'autre, mais est une défense de sa propre vulnérabilité (je parle toujours autant du patient que du soignant).
Pour faire le lien avec l'étudiante qui posait dans sa description d'une situation de crise clastique chez une adolescente que l'IDE n'avait pas su réagir, il faut savoir que dans bien des situations d'agressivité, ne rien dire mais rester présent est l'acte qui porte le plus à la création d'un lien (pour ne pas dire qu'il peut même être créateur d'un transfert).
J'arrête là mon petit laïus car il y a bien des façons de pouvoir accueillir et cela peut faire l'occasion d'une suite.

[dan65]

comme d'habitude, merci à toi, Camillou pour tes argumentations agrémentées de citations adaptées. J'apporte mon petit écot à la réflexion : la position face à la violence a forcément un côté irrationnel, culpabilisant et angoissant. Pourquoi ça se passe comme ça, que n'ai-je pas fait, pourquoi moi, comment vais-je continuer à travailler sont tous des questionnements qui renvoient à sa propre angoisse et qui ne tiennent pas compte de celle du patient qui a pu être l'élément déclencheur. Savoir reconnaître les prémisses d'une crise clastique, pouvoir maintenir la distance (querencia, suis aficionado ) nécessaire à la stabilisation de l'humeur sont les outils pour l'"avant".
Faire le "roseau pensant", suffisamment neutre mais compliant, adopter le ton de voix monocorde mais apaisant, éviter les gestes désordonnés sont des stratégies qui doivent se diffuser entre nous maintenant que les ISP sont (presque) du passé. Débriefer et ne pas laisser les choses en cours aussi. Pour le professionnel, avoir un lieu ou déposer est primordial.
Pour la petite histoire, j'ai assisté jeudi à un combat de titans entre un ado, 1.85m et 115 kg, en crise clastique, et un infirmier, 1.95 et 110 kg. Le "combat" n'est resté que théorique, tant mon collègue s'est décalé de l'évident "on est balaises tous les deux, voyons qui va gagner" et a su plier pour communiquer sa bienveillance. Quand le médecin est arrivé, le travail était fait.

[augusta]

Citer Pascal c'est pas mal non plus Dan!
J'aime beaucoup celle de Camille sur le fleuve et ses rives....Je vais la noter pour nos ESI....

[AmThLi]

Je trouve que c'est le point sur lequel l'effet néfaste de "l'institution" est le plus visible.

Je pense à ce que me disais un ISP de ce qu'il appelait "le rouleau compresseur institutionnel". C'est-à-dire que l'institution (et on peut se questionner à ce niveau si c'en est encore une) met en place des éléments de règlement interne (à tout niveau : équipe, service, secteur, pôle, établissement) qui rendent très compliquée la possibilité du malade de s'exprimer. Et lorsqu'il tente de le faire, il lui est reproché de ne pas le faire conformément à ce que l'établissement lui demande. La violence devient alors la seule façon d'exister en regard de l'autre. Péter une vitre, casser la gueule à un infirmier ou à un autre patient déclenchera à coup sûr une réaction "extra-ordinaire" qui attirera l'attention de toute une équipe, des médecins, de la hiérarchie hospitalière. "Pourquoi vous avez fait ça ?" semble alors la question posée qui permettra à la personne de s'infiltrer dans la brèche dans les murs symboliques de l'établissement qui verrouillent toute subjectivité.

Je me souviens qu'au début que j'étais en poste, un malade schizophrène a foutu un coup de pied à un autre patient un matin, sous prétexte que ce dernier avait insulté une ASH. La tension montait en dent de scie, et lorsque nous avons proposé un entretien, une autre infirmière et moi, à ce malade, il nous a demandé un traitement sédatif puis, dans les secondes qui suivaient, a dévasté tout le bureau infirmier en quelques secondes (sans lever la main sur nous, je précise).

Lorsqu'on a réfléchi sur cette situation, il est apparu qu'en fait, il existait un contrat tacite entre lui et les médecins du service, demandant que lorsqu'il était hospitalisé, si son ex-amie devait aussi recevoir des soins, elle serait accueillie dans un autre service car l'un comme l'autre souffraient énormément des séquelles de leur relation. Or, un des médecins a choisi de faire hospitaliser cette autre patiente dans le pavillon, malgré qu'elle avait connaissance de ce "contrat". Ce monsieur a alors eu l'impression d'être trahi par l'institution, la tension est montée (cf le coup de pied du matin) et a tout pété dans le bureau.

Autant il y a des situations particulières où la violence émane directement de la personne, qui s'en sert de toute manière pour calmer son angoisse, autant la plupart du temps elle est liée à l'organisation de l'unité, à ce qu'une personne peut avoir dit ou fait à celui qui fait preuve de violence.

L'horreur de l'institution asilaire, c'est de dépouiller celui qui y est "interné" de toute subjectivité. Parfois, souvent même, le recours à la violence est la seule façon que trouve la personne pour conserver un semblant de subjectivité, lorsque toute possibilité d'échange de paroles a disparu. La violence a très souvent un contexte, il est rare (bien que cela arrive) qu'elle survienne d'un coup, sans raison. Cette raison, par contre, n'est pas toujours flagrante en premier lieu et il faut parfois remonter loin dans la chronologie, dans le contexte, pour la comprendre. Elle peut venir d'une contrainte vécue comme insupportable, de l'impression de ne plus avoir la possibilité de "choisir" (souvent c'est lié au refus de traitement auquel la seule réponse est d'ordre punitive), de ce qu'une personne, de par son attitude, ravive une angoisse insupportable...
Et si on prend les gens pour des cons à leur dire qu'on viendra les voir à 15h et qu'à 18h on est pas encore passé... Il ne faudra pas se plaindre de se prendre une mandale ou des insultes.

J'ajoute qu'il ne faut pas oublier que la violence, lorsqu'elle est le motif d'hospitalisation, est la plupart du temps une défense contre une angoisse insupportable. Les malades psychotiques peuvent se sentir acculés, au pied du mur, et réagiront en conséquence. Ou alors, pris dans leur délire ou leurs angoisses, il pourront commettre un acting-out qui s'inscrit dans la construction délirante.

La formule sur les "bordures du fleuve" est intéressante, je ne parle jamais du "cadre de soins" aux élèves, mais des entours qui viennent border les relations entre les personnes présentes dans le service.

Dans une situation de violence dont on est le témoin, je crois qu'il faut le plus rapidement possible laisser à comprendre à la personne que l'on a bien entendu que "quelque chose" n'avait pu être dit que comme ça, et rapidement créer des espaces pour que la souffrance puisse être exprimée autrement.
Lorsqu'on y est confronté, c'est à dire que c'est sur soi que la violence s'exerce, il faut dans un premier temps se sortir de cette situation pour ne pas se faire taper, puis surtout ne pas le prendre pour soi, se demander non pas pourquoi on aurait mérité de se prendre un coup, mais qu'est ce qui dans l'ensemble du contexte, "ce que j'ai dit à qui et dans quelle situation pour tout le monde", a pu entrainer ce recours à la violence.

Il me semble important de réintroduire de la parole en collectif sur ces situations, à froid, quand tout le monde y sera réceptif.

[Anonyme222222]

Si je résume bien (?), les patients atteints de troubles psy ne sont jamais responsables ni coupables de quoi que ce soit.

C'est donc toujours et exclusivement la faute des autres (soignants ou pas) qui ne comprennent rien (en intra comme en extra) ?

C'est il me semble (mais je ne suis pas experte), assez paradoxal avec la notion de subjectivité et de responsabilisation tu essayes de développer.

Et si on prend les gens pour des cons à leur dire qu'on viendra les voir à 15h et qu'à 18h on est pas encore passé... Il ne faudra pas se plaindre de se prendre une mandale ou des insultes.

HUM... ça donne envie...

[AmThLi]

Si je résume bien (?)

Tu ne résumes pas bien.

Désolé Moutarde, en général ce que tu dis est pertinent sur ce forum... Mais là, je crois que tu es passée à côté du propos.

Il n'est pas question de dire qui est coupable de quoi. ça c'est du discours de flic ou de juge, chacun son boulot !

Et un type totalement fou, dissocié, sans aucun repères, qui est très angoissé, tendu, hyper-sensible, tu lui dis "à 15h je viens vous ouvrir la porte pour que vous fassiez un tour dans le parc", et tu te pointes comme une fleur à 18h, ce type, qui va très mal et qui ne perçoit pas comme toi la situation, s'il te met une baffe, et on est d'accord que c'est pas bien, on peut comprendre pourquoi il réagit comme ça.

Mais pour le citoyen français de base, "comprendre" et "excuser" c'est pareil. Avec un tel appauvrissement sémantique, que faire ?!

[Anonyme222222]

Tu ne résumes pas bien.

Désolé Moutarde, en général ce que tu dis est pertinent sur ce forum... Mais là, je crois que tu es passée à côté du propos.

Je m'intéresse à vos écrits "du haut" de mon ignorance concernant le domaine de la psychiatrie.

Il me semble que ce n'est déjà pas si mal même si je me trompe, non ?

A moins que vous n'ayez envie de rester qu'entre vous (sans les IDE de base donc ) sur ce topic/forum et ailleurs ?

[Anonyme222222]

Et le problème AmThLi que j’ai d'ailleurs déjà évoqué ici, c’est que les IDE(L) comme les français ( ?) de base et à la sémantique pauvre sont confrontés aux patients atteints de troubles psy en dehors de « vos » murs (dans tous les sens du terme) avec une organisation asilaire ou pas.

[AmThLi]

Mouais enfin quand même :

C'est donc toujours et exclusivement la faute des autres (soignants ou pas) qui ne comprennent rien (en intra comme en extra) ?

Ce n'est pas ce qui est écrit !

C'est il me semble (mais je ne suis pas experte), assez paradoxal avec la notion de subjectivité et de responsabilisation tu essayes de développer.

ça se discute : il n'est pas question de dire "ah vous êtes malades, et en plus l'institution est perverse, c'est pas votre faute et même vous avez raison !", c'est idiot et tout aussi désubjectivant. Il est question de dire qu'à un moment, si on veut éviter que la violence ne surgisse, il faut se demander si les conditions pour que ça arrive ne sont pas mises en place à l'avance par un fonctionnement d'établissement.

Je parle de contexte : si la personne est responsable de ce qu'elle fait, sauf dans certains moments cliniques précis, elle le fait dans un contexte particulier qui influe sur la situation. Il faut réfléchir à tout ça.

Je n'ai pas compris ton dernier message. Que voulais tu dire ?

[augusta]

Je m'intéresse à vos écrits "du haut" de mon ignorance concernant le domaine de la psychiatrie.

Il me semble que ce n'est déjà pas si mal même si je me trompe, non ?

Pas si mal....c'est même formidable qu'une non psy s'intéresse aux choses de la psy:clin:

A moins que vous n'ayez envie de rester qu'entre vous (sans les IDE de base donc ) sur ce topic/forum et ailleurs ?

Rester qu'entre nous.....mais quelle horreur!
Non....les discussions sont ouvertes à tout le monde sur ce forum, d'ailleurs je ne me gêne pas pour poster sur le forum libéral, IADE, cadre....
L'important est de faire avancer le débat....

[augusta]

Sinon pour revenir sur le sujet Moutarde, je pense qu'effectivement il arrive bien souvent que la violence exprimée par un patient soit générée par l'institution.

Cela dit, il ne faut pas nier (et c'est en cela que tu as raison aussi) que parfois, la violence exprimée par le patient n'est pas liée à l'institution, mais provient de ses troubles.
Cela est vrai aussi et il faut savoir le dire.

[Anonyme222222]

Ce n'est pas ce qui est écrit !

J'ai pas dit que c'était écrit mais c'est que j'ai (apparemment mal ) compris.

Je parle de contexte : si la personne est responsable de ce qu'elle fait, sauf dans certains moments cliniques précis, elle le fait dans un contexte particulier qui influe sur la situation. Il faut réfléchir à tout ça.

D'aussi loin que je me rappelle, en psychiatrie on ne dissocie jamais vraiment complètement le fait du contexte. Mais, c'est peut-être (aussi) un problème de mémoire !

[Anonyme222222]

Et le problème AmThLi que j’ai d'ailleurs déjà évoqué ici, c’est que les IDE(L) comme les français ( ?) de base et à la sémantique pauvre sont confrontés aux patients atteints de troubles psy en dehors de « vos » murs (dans tous les sens du terme) avec une organisation asilaire ou pas.

Je n'ai pas compris ton dernier message. Que voulais tu dire ?

Comment fait le quidam qu'il soit soignant (soins généraux) ou pas, en face d'un patient atteint de troubles psy si vous (pluriel), qui avez une certaine expertise de la psychiatrie de part votre intérêt et votre pratique, passez votre temps à construire des murs - virtuels ou non - entre "vos" patients et le "monde extérieur" dans lequel pourtant (et heureusement) beaucoup évoluent ?

[AmThLi]

A une époque ce travail se faisait, et il continue de se faire en certains endroits.
Mais on constate souvent face aux situations de violence des réponses purement circonstanciées (mise en chambre d'attention, injection au cul, "repris par le cadre", ce genre de truc, marrant ça, "repris par le cadre, c'est intéressant comme formule...). Et la réflexion, même la réflexion médicale, s'arrête là. "Il a fumé du shit, le salaud, je le vire de l'unité !". C'est pas que pour de la violence.

Comment fait le quidam qu'il soit soignant (soins généraux) ou pas si vous (pluriel) qui avez une certaine expertise de la psychiatrie de part votre intérêt et votre pratique passez votre temps à construire des murs - virtuels ou non - entre "vos" patients et le "monde extérieur" dans lequel pourtant (et heureusement) beaucoup évoluent ?

Mais c'est bien là le principe de l'asile ! C'est évident que c'est une connerie, les histoires de "faire sortir les gens de l'HP" si on y fait pas rentrer d'autres gens, je milite pour les journées "portes ouvertes" à l'hosto, avec kermesse et tout le tremblement !

Evidemment, les vrais "murs de l'asile" c'est pas les murs en pierre de l'HP, c'est AUSSI les murs que les soignants de psychiatrie, les médecins, la bureaucratie... construisent dans leurs fantasmes sur les patients... La distinction même "hopital/monde extérieur" est terrifiante.
Si on garde tout ce qu'on sait pour nous, et qu'on installe pas de circulation dans l'hôpital, ça ne marchera pas , les gens ne comprendront pas. Et les malades ne nous appartiennent pas !

[Anonyme222222]