De l'apparition de la violence et de son appréhension

[camillou38]

Je suis d'ailleurs étonné que vous n'ayez pas réagit par exemple sur le sujet suivant http://www.infirmiers.com/forum/vos-rel ... 41321.html ou d'autres dont le sujet était plus en lien (à oui j'oubliais : vous ne faites pas de lien)

C'était bien là l'occasion de parler de prise en charge globale, d'ouverture avec les autres, de travail en lien. Mais non, pas un mot. Vous préférez le faire hors sujet ? là ou vous ne pourrez pas partager avec ceux qui aurait un intérêt pour la question parce que le titre n'est pas en correspondance ? c'est assez original comme raisonnement (mais peut être n'est ce pas le votre par contre je vous le prête volontier de la même manière que vous avez pu détourner mes propos).

[Anonyme222222]

http://www.espaceinfirmier.fr/actualite ... icile.html

17/10/2013

La difficile prise en charge psychiatrique à domicile


Pour les infirmières libérales, la prise en charge psychiatrique est souvent chronophage. Quelles en sont les limites ? Comment y remédier ? Éléments de réflexion.

La prise en charge psychiatrique par les infirmières libérales (Idel) a fait l’objet d’une table-ronde organisée par le Syndicat national des infirmières et infirmiers libéraux (Sniil) le 10 octobre, à Toulouse, à l’occasion de son 40e congrès.
En la matière, les Idel ont beaucoup à dire, tant elles sont confrontées à un certain nombre d'écueils propres à leur mode d'exercice : des déplacements "pour rien" lorsque la porte du patient reste close; la peur, voire la mise en danger, lorsque le patient décompense au domicile; la difficulté d’un suivi sur le long terme; sans parler de la rémunération "dérisoire" compte tenu du temps réellement passé et de la gestion de problèmes somatiques associés (d’ordre alimentaires, liés à l’hygiène corporelle…) et/ou d'actes non pris en compte, comme la relation d'aide.
7 euros brut pour l'administration et la surveillance d'une thérapeutique orale
Ainsi, le passage pour l’administration et la surveillance d’une thérapeutique orale au domicile des patients présentant des troubles psychiatriques n'est coté qu'un AMI 1, soit 7 euros brut ! Pourtant, donner un traitement à un patient psychiatrique peut prendre 15 à 30 minutes, entre le bon conditionnement du patient au soin qui nécessite souvent une explication voire une négociation, la préparation du traitement, l’administration en veillant à une bonne absorption et le fait de rester le temps nécessaire afin de limiter le risque que ce dernier rejette les comprimés…
En écho, les intervenants présents se sont tous attelés à rappeler combien, dans ce cadre, la coordination, le lien, l'interdisciplinarité et un discours unique autour du patient étaient indispensables. « La pathologie mentale repose sur un réseau de soins (psychiatre, médecin généraliste, hôpital de jour, IDE/Idel). L’important est de coordonner ces soins. Lors d’une crise, la première étape est celle du lien incontournable car les patients ne sont pas toujours capables de raconter leur histoire. C’est pourquoi nous avons mis en place des fiches standardisées de liens avec les Idel », a expliqué Clara Letamendia, chef de clinique, pôle psychiatrie, à l’hôpital Casselardit (CHU de Toulouse). De plus, « il importe d’avoir des référentiels communs du patient, de la maladie, et cela se fait par une collaboration permanente », a-t-elle poursuivi.
Cloisonnements
« On essaie d’insérer les Idel dans la prise en charge post-hospitalière ou dans les programmes de soins sous contrainte (hospitalisation à temps partiel – de nuit, de jour…-, soins à domicile, consultations en ambulatoire, activités thérapeutiques) mis en place depuis la loi du 5 juillet 2011 », a témoigné Pascal Caillier, infirmier du centre médico-psychologique adultes La Grave à Toulouse. Toujours est-il qu' « il est difficile parfois de travailler dans le même sens malgré les outils (mails, cahiers de liaison, téléphone…). Cela demande du temps. Il y a des réseaux, des moyens… mais aussi des cloisonnements », a admis Bernard Ordono, médecin généraliste et comportementaliste à Toulouse.
Valérie Hedef-Capelle

Ces difficultés de prise en charge concourent à une possible expression de la violence.

[Trinini]

Coucou, je trouve votre discussion intéressante car le sujet touche universellement tout les soignants, car la violence n'est l'apanage de la psychiatrie. ....
Je travaille en UMD ou malheureusement la problématique de la violence est très souvent au premier plan chez des patients au tableau clinique impressionnant.
Je serais curieux de connaître les méthodes ou/et les outils formalisés ou non que vous utilisez dans vos services respectifs afin d'améliorer les pratiques dans la gestion de la violence afin de m'en servir si ça c'est efficace chez vous!

[AmThLi]

On est une unité ouverte...

J'ai vu un reportage sur un UMD où il y a(vait?) beaucoup d'ergothérapie. Ça aide je pense.

[Trinini]

Merci pour ta réponse, mais on utilise déjà cela car c'est vrai que les activités comme le sport, l'ergothérapie, la psychomotricité sont très importantes dans le projet de soin. Elles permettent aux patients de s'exprimer autrement, et à nous soignants d'évaluer et de comprendre plus finement certains aspects du fonctionnement psychique de nos patients. D'ailleurs on est parfois étonné des différences de comportement entre le moment où ils sont en activité et le moment où ils sont dans l'espace de vie au sein de l'unité!
Après ce genre de prise en charge nécessite énormément de moyen chose que malheureusement les services fermés classiques ne peuvent pas se permettre....

[AmThLi]

C'est pas seulement ça, ça créée un collectif, c'est d'autant plus important que le fonctionnement hyper fermé des UMD peut impressionner et angoisser.
Je trouve ça bien que vous ayez tout ça. Ca casse un peu l'image des UMD-prisons. Après, à voir comment c'est pensé par le collectif. J'imaginerais bien un club thérapeutique en UMD ! Pourquoi pas, après tout ?

Je suis curieux de savoir si la violence est si importante que ce que montre la télé dans les UMD. Au delà de la violence intrinsèque à la maladie je veux dire.

[boudchou47]

D'abord vous prêtez des intentions aux autres qui n'appartiennent qu'a vous (mais qui semble bien convaincre). Tout comme vous pouvez dire je vous cite : "Je m'intéresse à vos écrits "du haut" de mon ignorance concernant le domaine de la psychiatrie. " et dans un autre topic parler de votre expérience d'avoir été en service de psychiatrie. (Mais du coup ca marche puisque :

Je pense que tu confonds avec moi... qui suis IDEL ET qui a une expérience en psy.
A ma connaissance Moutarde n'y a jamais travaillé.

Sinon pour mon expérience d'une décompensation, avec agressivité à domicile avec un patient que je connaissais bien et avec une relation thérapeutique qui semble appropriée de ce qui m'est renvoyé, et bien je suis partie quand le ton est monté pour ME protéger. (et j'ai cru lire entre les lignes la fois où je l'ai évoqué sur le forum, que j'avais fait une "non-prise en charge", j'ai cru déceler un jugement... je n'avais pas relevé pour ne pas mettre le bordel dans le topic, mais j'ai gardé le doute). Ce jour là j'ai eu du bol car la psy libérale qui le suivait consultait encore à 19h et on a pu tenter de gérer ensemble (moi depuis ma voiture au téléphone et pas à côté du patient en crise)... l'hôpital de jour lui était fermé (de 17 à 9h le lendemain, on est seul, sans parler des week ends et jours fériés... l'hôpital de jour: les interlocuteurs que je dois moi même contacter sur mon temps de repos pour créer des liens... ) Dans ce cas, je savais ce qu'il se passait: fenêtre thérapeutique sur fond de désaccord diagnostic entre medecin libéral et medecin de l'hopital de jour (et moi au milieu).

Est ce aussi étrange que des soignants cherchent à évoquer leur problématique face à la violence éventuelle d'un patient souffrant de troubles psy, dans un topic qui évoque la violence en psychiatrie?

[Trinini]

C'est pas seulement ça, ça créée un collectif, c'est d'autant plus important que le fonctionnement hyper fermé des UMD peut impressionner et angoisser.
Je trouve ça bien que vous ayez tout ça. Ca casse un peu l'image des UMD-prisons. Après, à voir comment c'est pensé par le collectif. J'imaginerais bien un club thérapeutique en UMD ! Pourquoi pas, après tout ?

Je suis curieux de savoir si la violence est si importante que ce que montre la télé dans les UMD. Au delà de la violence intrinsèque à la maladie je veux dire.

C'est vrai que l'image prison des UMD doit être casser! Surtout pour nous les soignants qui sommes souvent pris pour des "cow-boy" par les gens de l'extérieur, ce qui est assez dégradant....
On essaie un maximum malgré la grande dangerosité de certains patients de penser notre prise en charge en terme de soin psychiatrique même si l'aspect sécuritaire du travail n'est malheureusement pas à négliger...
C'est pour cela que nous développons un maximum le pôle activités afin de construire du lien et ainsi pouvoir relancer un maximum le processus de soins avec des patients considérés comme difficile.
Pour ce qui est de l'importance de la violence, cela est très cycliques nous passons des semaines très calme et d'autres où les agitations se succèdent ...
Après les agressions physiques sur soignants ou un autre patient sont heureusement plutôt rare (1 à 2 fois par mois) mais peuvent se révéler grave quand elles surviennent car certains patients. D'ailleurs même si on sait où on travaille ça reste toujours compliqué à gérer lorsqu'un patient vous agresse physiquement. D'où l'importance d'une bonne cohésion d'équipe et la présence de réunion post événements pour mettre du sens et rester dans une position soignante.
Les violences verbales et psychologiques sont par contre beaucoup plus présente et fréquente.

[dan65]

Au détour d'un CTE j'ai appris que certains médecins prescrivaient des chambres fermées à clé pour certains patients avec risques d'agitation . Outre l'évident problème éthique et réglementaire j'aimerais avoir votre opinion sur ces pratiques : ne participent-elles pas d'une violence potentielle (je sais, je sais c'est pas forcément le bon topic mais l'autre me semble en sommeil ).
Autre question abordée, celle d'une patiente qui terrorise tellement les soignants que les UMD nous la refusent (après 2 séjours à Monfavet) !! J'ai pourtant le souvenir d'une prise en charge efficace la première fois, mais aussi d'une baisse de traitement dès son retour ...

[AmThLi]

j'ai appris que certains médecins prescrivaient des chambres fermées à clé pour certains patients avec risques d'agitation . Outre l'évident problème éthique et réglementaire j'aimerais avoir votre opinion sur ces pratiques : ne participent-elles pas d'une violence potentielle

Si car la seule réponse à ce "risque d'agitation" est une prise de l'agitation pour ce qu'elle est "dans le réel", au pied de la lettre, sans aucune tentative d'y identifer une position subjective, tout connement "pourquoi il/elle fait ça ?".
Paf, il ou elle s'agite, on la boucle, c'est comme en taule.
Et puis c'est très asilaire comme pratique, celui ou celle qui trouble le calme du service, on le fout au mitard.
C'est très violent, donc, et chez certains patients, on risque d'installer la violence et ce jeu "dehors/dedans" comme seule modalité de relation avec l'équipe. C'est quelque chose dont j'ai été témoin aussi, sur des renforts.

Autre question abordée, celle d'une patiente qui terrorise tellement les soignants que les UMD nous la refusent (après 2 séjours à Monfavet) !! J'ai pourtant le souvenir d'une prise en charge efficace la première fois, mais aussi d'une baisse de traitement dès son retour

Tu peux en dire un peu plus (sans rompre l'anonymat, le secret professionnel) ?

[dan65]

Autre question abordée, celle d'une patiente qui terrorise tellement les soignants que les UMD nous la refusent (après 2 séjours à Monfavet) !! J'ai pourtant le souvenir d'une prise en charge efficace la première fois, mais aussi d'une baisse de traitement dès son retour

Tu peux en dire un peu plus (sans rompre l'anonymat, le secret professionnel) ?[/quote]
Il s'agit d'une patiente que j'ai connue quand elle avait 13 ans, qui a été multihospitalisée chez les ados d'abord, puis chez les adultes quand il n'a plus été possible de la garder du fait de ses multiples passages à l'acte (elle est en fait allée chez les adultes à 13 ans et demi !!!). Je n'ai pas suivi la prise en charge chez les adultes, je sais qu'il y a eu 2 hospit en UMD, le retour de la première étant interpellant : d'après les collègues, elle est revenue avec un traitement qui semblait l'avoir stabilisée, mais qui a été changé dès qu'elle a réintégré l'hosto "normal", d'où un nouveau cycle, violence/iso/sortie/violence/iso et finalement une 2e hospit en UMD. La caractéristique est qu'elle mobilise une chambre d'iso environ 250 à 300 jours par an, que c'est chez elle et que quand j'ai l'occasion de la voir, elle me demande si je viens l'amener en iso. Je n'ai pas idée du traitement et du travail thérapeutique qui est fait maintenant avec elle, mais on se dirige vers une hospit à vie alors qu'elle n'a que 22, 23 ans et déjà 10 ans derrière les murs...

[AmThLi]

Il y a un diagnostic de posé pour cette jeune femme ?

Tu décris un phénomène de répétition, il semble que la première hospi en UMD aurait cassé cette logique "iso violence iso violence etc..." alors certes le traitement y joue mais sans doute pas seulement.
Retour au lieu d'origine, reprise de la prise en charge "comme si de rien n'était" (j'en suis sûr ! parce qu'en général quand on envoie les patients ailleurs on ne prépare pas le retour... donc au retour mêmes causes mêmes effets).
Le fait de changer un traitement qui marchait mieux mais qui n'était pas celui qu'elle avait à son départ me semble relever d'une mise en acte qu'on pourrait presque voir comme sado-masochiste (à la fois sadique parce que cela fait à nouveau aller mal la patiente, masochiste car on reprend le cycle de la violence, et à nouveau sadique car c'est une manière de forcer la patiente à réintégrer ce cercle vicieux).

En tout cas, sa réaction à ta vue que tu rapportes me semble très parlante : visiblement, la mise en iso sur acte de violence semble être devenue la seule modalité relationnelle avec l'équipe.
C'est une très intéressante vignette de la clinique institutionnelle (dans le sens : clinique de la psychopathologie de l'institution) que tu nous proposes là. On pourrait en disserter pendant des heures, si tu veux bien donner encore quelques détails.

[dan65]

compliqué d'en dire plus parce que je n'ai connu de visu que ses 12 premières hospitalisations, de 13 ans...à 13 ans et demi ! Après, je n'ai eu des infos que par collègues interposés et je ne la vois que quand je tracte dans son service. Mais cette jeune femme est devenue une légende puisqu'un projet de nouvelle unité d'entrants est couplé avec la réouverture de 4 chambres sécurisées autrefois destinées aux détenus, maintenant faites pour les "squatteurs de chambres d'iso", l'exemple type retenu étant cette jeune femme.
Etonnant de constater que quand je la croise (+/- 1 à 2 fois par an), Mlle S. me reconnaît (9 ans plus tard) et me demande si je viens l'emmener en iso. Il m'a été dit très récemment (quelques jours) que l'équipe lui a installé un "loft" où elle reste toute la journée, prenant même les repas dedans.
Je ne connais pas le traitement et je ne porte pas de jugement sur le travail fait tant il me manque d'éléments. J'ai juste un sentiment...comment dire...de fonctionnement déconnant et d'abandon de réflexion sur la prise en charge, par fatigue, impuissance etc. Aurait-on acheté la paix par l'enfermement ?

[AmThLi]

les "squatteurs de chambres d'iso"

On se demande qui les met en iso ?!

Je ne connais pas le traitement et je ne porte pas de jugement sur le travail fait tant il me manque d'éléments. J'ai juste un sentiment...comment dire...de fonctionnement déconnant et d'abandon de réflexion sur la prise en charge, par fatigue, impuissance etc. Aurait-on acheté la paix par l'enfermement ?

C'est bien là le principe de l'asile.

[dan65]

les "squatteurs de chambres d'iso"

On se demande qui les met en iso ?!

Certes, mais je pense que c'est avec le soutien soulagé de l'équipe qu'on institutionnalise l'iso à vie sans avoir une réflexion sur la violence qu'on transmet. Je me souviens d'un topic où un(e) collègue débutante disait s'étonner de telles pratiques mais qu'on lui avait conseillé de jouer collectif. Pas de réflexion, pas d'emm... ??