erreur insuline
Modérateurs : Modérateurs, ESI
Re: Erreur d'insuline, grosse connerie et remise en question
Et ben merci de ton temoignage, parce que c'est vraiment un frein pour moi ce manque de confiance.. Rien que demain j'ai mes premiers partiels et je suis à la limite de me dire mais comment je vais y arriver !
Infirmière fraichement diplomée le 23 juillet 2014
Re: Erreur grosse remise en question
Bonjour, je suis infirmiere jeune diplôme 1 an. J'écris car depuis plusieurs mois je suis en pleine déprime , je repense a 1 erreur que j'ai commise en préparant le pilulier d'un patient a domicile. Il avait du previscan le soir et je lui ai donne le matin. Mal écrit sur l'ordonnance. Pourtant dans son pilulier je l'ai bien mis pour le soir. Maintenant ça me hante. Le patient avait une prise de sang la semaine d'après pour un contrôle . Du coup j'en ai parlé a une amie Ide qui m'a dit que ce n'était pas très grave si il ne prenait pas celui du soir le jour même . Mais bon ça me hante j'ai l'impression d'avoir tue quelqu'un . Et je me dis que ça se trouve ce n'est pas la seul erreur que j'ai commise depuis que j'ai eu mon diplôme. Je remet tout en question. Devrais je arrêter ma profession ?
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Anonyme222222
Re: Erreur d'insuline, grosse connerie et remise en question
Au final , il l'a eu le matin, le soir ou le matin et le soir 
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Anonyme222222
Re: Erreur d'insuline, grosse connerie et remise en question
Il est préférable de donner les AVK le soir pour éventuellement réadapter la dose en fonction du dosage de l'INR mais des tas de gens le prennent le matin ou le midi voire matin et soir.
Bref ,il n'y a pas mort d'homme et pas de quoi se mettre dans ces états.
Tu travailles dans quel type de structure ?
Bref ,il n'y a pas mort d'homme et pas de quoi se mettre dans ces états.
Tu travailles dans quel type de structure ?
Re: Erreur d'insuline, grosse connerie et remise en question
En faite je travail en ssr. Mais la je fesais des vacations dans un ssiad. Mon amie qui est infirmiere aussi m'a dit la même chose. Mais bon je culpabilise comme même.
Re: Erreur d'insuline, grosse connerie et remise en question
Bonjour,
Je rebondis sur ce sujet, car cela m'est aussi arrivé...
J'ai donné 30 UI d'Humalog à un patient qui devait en recevoir seulement 26 le midi...
Etant étudiante, j'ai montré la dose sur le stylo à l'infirmière qui m'a dit "ok c'est bon", j'ai injecté l'insuline et quand j'avais fini, elle a remarqué que c'était le protocole du matin et non celui du midi...
L'infirmière m'a alors dit que ça restera entre elle et moi, et que ce n'était pas grave pour 4 UI d'insuline...
Grande remise en question, et la boule au ventre de savoir que je me suis trompée et surtout de ne pas en avoir parlé au reste de l'équipe...
Stage à domicile.
Qu'en pensez vous ?
Je rebondis sur ce sujet, car cela m'est aussi arrivé...
J'ai donné 30 UI d'Humalog à un patient qui devait en recevoir seulement 26 le midi...
Etant étudiante, j'ai montré la dose sur le stylo à l'infirmière qui m'a dit "ok c'est bon", j'ai injecté l'insuline et quand j'avais fini, elle a remarqué que c'était le protocole du matin et non celui du midi...
L'infirmière m'a alors dit que ça restera entre elle et moi, et que ce n'était pas grave pour 4 UI d'insuline...
Grande remise en question, et la boule au ventre de savoir que je me suis trompée et surtout de ne pas en avoir parlé au reste de l'équipe...
Stage à domicile.
Qu'en pensez vous ?
Re: Erreur d'insuline, grosse connerie et remise en question
4 UI c'est rien... des conneries tu en feras encore même diplômé! Le but du jeu c'est dans faire le moins possible et d'éviter the big one!
IDE
Re: erreur insuline
Bonjour,
Voilà je suis en 3e année et il vient de m'arriver la même chose jeudi dernier.
Pour mon parcours à l'IFSI: tout s'est bien passé jusqu'à la 3e année, après mes stages n'ont pas été follichons (1 de justesse et l'autre arrêt médical car trop de pression de l'équipe donc rattrapage cet été). Sinon, je suis une bonne élève 15 de moyenne au semestre dernier et aucun UE de rattrapage (sauf ce stage).
Je vous laisse lire mon histoire et dite moi ce que vous en pensez. Sur mon terrain de stage, ils ont été compréhensifs et "humain". Mon infirmière référente me laisse faire tous les soins de l'étage (EHPAD) seule comme avant, elle a encore confiance en moi. Par contre hier soir, la cadre m'a appelé pour me dire qu'elle s'est fait remonter les bretelles par le chef au dessus d'elle car elle a pas été prévenu suffisamment tôt. La chef trouve cela très grave et que mon IDE référente devrait me "pourrir" mon portfolio suite à cette erreur, alors que j'ai eu un bon bilan mi-stage (2 jours avant l'erreur) et que mon analyse pratique a été validé (2h avant l'erreur). Je continue de travailler comme avant mais c'est très dur, j'ai peur que ce stage ne soit pas validé (qu'il se focalise plus sur mon erreur que sur l'ensemble de mon stage et qu'il ne m'évalue pas à ma juste valeur) et qu'il ne me propose pas d'autre stage de rattrapage (en plus de celui de cet été) et qu'il m'empêche de continuer ma formation et de devenir infirmière. Mes référents pédagogiques à l'école me soutiendront à la CAC et ils n'en savent pas plus pour ce qu'il va arriver. Pour eux un stage de rattrapage ne m'apportera rien de plus, car les soins qui me restent à valider, je les ferai en chir.
Voici le récit de cette soirée:
"Comme tous les soirs, je prépare les insulines pour deux patientes. L’une Umuline profile 30, 8UI et l’autre de la Lantus 4UI (J’ai vérifié la prescription avant sur DX care).
J’ai décontaminé la paillasse, lavage simple des mains et friction SHA. J’ai sorti les flacons, je les ai désinfecté (embouts) pendant 30 secondes. Je les ai séché puis j’ai prélevé 8 UI d’Umuline Profil 30. Je l’ai remis dans l’emballage et j’ai noté l’initiale du nom de famille de la patiente « Y » et j’ai préparé la seconde de Lantus 4 UI de la même manière en mettant « X ».
J’ai mis les deux seringues d’insulines dans un haricot qui était désinfecté, puis j’ai pris le second haricot que j’avais préparé (lecteur de glycémie, autopiqueur, bandelettes). J’ai réalisé un lavage de main simple. J’ai été rejoindre l’IDE dans la salle à manger, elle administrait les traitements.
J’ai fait une friction SHA, puis j’ai mis une paire de gant. J’ai été vers Mme X. pour lui faire la glycémie. Je lui ai expliqué mon soin avant, puis je l’ai faite : 1.83g/l, il était 17h50. J’ai ôté mes gants, friction SHA, nouvelle paire de gants. Il y avait beaucoup de monde de levé aujourd’hui, je parlai en même temps à une autre patiente qui me demandait ce qu’elle allait manger. Je lui ai répondu tout en prenant la seringue et en faisant mon injection (désinfection de la zone avec de l’alcool et injection en sous cutané) en prévenant Mme M. avant « Je ne sais pas, j’irai voir » lui répondis-je. Et lorsque j’ai oté l’aiguille, je me suis rendu compte que je venais de prendre la seringue de Mme Y d’Umuline Profil 30 de 8UI et non celle « X » avec de la Lantus (4UI). Le sol s’est ouvert sous mes pieds, je me suis senti chuter dans un gouffre sans fond. Les larmes me montèrent aux yeux. Avec toutes les précautions que je prenais depuis toujours, j’ai fait la grosse erreur d’intervertir lorsque je discutai.
J’ai aussitôt prévenu l’IDE qui se trouvait en face de moi toujours en train de donner les traitements. Elle m’a dit qu’elle allait prévenir l’interne de garde après la tournée des traitements.
Nous avons été voir la cadre de santé pour lui signaler. « C’est pas la première fois, il y a déjà eu 3 ESI pour des erreurs d’Insuline. J’ai toujours dis aux IDE de montrer aux ESI de préparer les injections une par une. Vous n’avez pas assez de recul encore. »
Jusqu’à présent on m’a montré de cette façon, donc je les ai effectué comme les autres IDE (gain de temps) et jusqu’à ce soir-là, je n’ai jamais eu de souci.
Elle nous a demandé de faire un granit, de téléphoner à l’interne de garde et de prévenir la famille.
L’interne nous a dit de surveiller la glycémie de Mme X 2h00 après le repas et qu’il y a peu de chance qu’elle fasse une hypoglycémie.
A 19h00, j’ai été faire la déclaration de cet évènement indésirable sur Granit avec l’IDE.
L’interne a eu le fils de Mme X. à 19h15, il lui a expliqué les faits (évènement indésirable, surveillance de la glycémie, et qu’il y a peu de risque qu’elle fasse une hypoglycémie). Le fils de Mme X fut compréhensif.
Avant la fin de mon poste, j’ai été faire la glycémie de Mme X, il était 20h30, elle était à 2.81g/l.
Vendredi 29 mai.
Ce matin l’IDE à relever 0.83g/L chez Mme X. Elle n’a pas été en hypoglycémie cette nuit.
Son fils est passé cet après-midi (13h20), on lui a dit qu’elle allait bien. On lui a proposé de voir une IDE si il le souhaitait. Mais il n’a pas trouvé nécessaire « Le principal c’est qu’elle aille bien. » et il est parti discuter avec sa mère dans la salle à manger.
Ce soir-là, à 17h50, j’ai préparé une insuline après l’autre. En prenant une précaution en plus, marqué de toute lettre le nom de la patiente et ce qu’il y a dans la seringue. J’ai plus de temps pour ce soin, mais au moins, je suis sure de ne pas recommencer cet erreur."
Pour info mon IDE référente à nié à la cadre qu'elle m'avait montré de cette façon (préparer deux insulines en même temps).
Je suis passée aujourd'hui à l'IFSI pour leur expliquer de vive voix et qu'il est ma version des faits.
Merci de m'avoir lu et merci d'avance pour vos réponses.
Bonne soirée.
Voilà je suis en 3e année et il vient de m'arriver la même chose jeudi dernier.
Pour mon parcours à l'IFSI: tout s'est bien passé jusqu'à la 3e année, après mes stages n'ont pas été follichons (1 de justesse et l'autre arrêt médical car trop de pression de l'équipe donc rattrapage cet été). Sinon, je suis une bonne élève 15 de moyenne au semestre dernier et aucun UE de rattrapage (sauf ce stage).
Je vous laisse lire mon histoire et dite moi ce que vous en pensez. Sur mon terrain de stage, ils ont été compréhensifs et "humain". Mon infirmière référente me laisse faire tous les soins de l'étage (EHPAD) seule comme avant, elle a encore confiance en moi. Par contre hier soir, la cadre m'a appelé pour me dire qu'elle s'est fait remonter les bretelles par le chef au dessus d'elle car elle a pas été prévenu suffisamment tôt. La chef trouve cela très grave et que mon IDE référente devrait me "pourrir" mon portfolio suite à cette erreur, alors que j'ai eu un bon bilan mi-stage (2 jours avant l'erreur) et que mon analyse pratique a été validé (2h avant l'erreur). Je continue de travailler comme avant mais c'est très dur, j'ai peur que ce stage ne soit pas validé (qu'il se focalise plus sur mon erreur que sur l'ensemble de mon stage et qu'il ne m'évalue pas à ma juste valeur) et qu'il ne me propose pas d'autre stage de rattrapage (en plus de celui de cet été) et qu'il m'empêche de continuer ma formation et de devenir infirmière. Mes référents pédagogiques à l'école me soutiendront à la CAC et ils n'en savent pas plus pour ce qu'il va arriver. Pour eux un stage de rattrapage ne m'apportera rien de plus, car les soins qui me restent à valider, je les ferai en chir.
Voici le récit de cette soirée:
"Comme tous les soirs, je prépare les insulines pour deux patientes. L’une Umuline profile 30, 8UI et l’autre de la Lantus 4UI (J’ai vérifié la prescription avant sur DX care).
J’ai décontaminé la paillasse, lavage simple des mains et friction SHA. J’ai sorti les flacons, je les ai désinfecté (embouts) pendant 30 secondes. Je les ai séché puis j’ai prélevé 8 UI d’Umuline Profil 30. Je l’ai remis dans l’emballage et j’ai noté l’initiale du nom de famille de la patiente « Y » et j’ai préparé la seconde de Lantus 4 UI de la même manière en mettant « X ».
J’ai mis les deux seringues d’insulines dans un haricot qui était désinfecté, puis j’ai pris le second haricot que j’avais préparé (lecteur de glycémie, autopiqueur, bandelettes). J’ai réalisé un lavage de main simple. J’ai été rejoindre l’IDE dans la salle à manger, elle administrait les traitements.
J’ai fait une friction SHA, puis j’ai mis une paire de gant. J’ai été vers Mme X. pour lui faire la glycémie. Je lui ai expliqué mon soin avant, puis je l’ai faite : 1.83g/l, il était 17h50. J’ai ôté mes gants, friction SHA, nouvelle paire de gants. Il y avait beaucoup de monde de levé aujourd’hui, je parlai en même temps à une autre patiente qui me demandait ce qu’elle allait manger. Je lui ai répondu tout en prenant la seringue et en faisant mon injection (désinfection de la zone avec de l’alcool et injection en sous cutané) en prévenant Mme M. avant « Je ne sais pas, j’irai voir » lui répondis-je. Et lorsque j’ai oté l’aiguille, je me suis rendu compte que je venais de prendre la seringue de Mme Y d’Umuline Profil 30 de 8UI et non celle « X » avec de la Lantus (4UI). Le sol s’est ouvert sous mes pieds, je me suis senti chuter dans un gouffre sans fond. Les larmes me montèrent aux yeux. Avec toutes les précautions que je prenais depuis toujours, j’ai fait la grosse erreur d’intervertir lorsque je discutai.
J’ai aussitôt prévenu l’IDE qui se trouvait en face de moi toujours en train de donner les traitements. Elle m’a dit qu’elle allait prévenir l’interne de garde après la tournée des traitements.
Nous avons été voir la cadre de santé pour lui signaler. « C’est pas la première fois, il y a déjà eu 3 ESI pour des erreurs d’Insuline. J’ai toujours dis aux IDE de montrer aux ESI de préparer les injections une par une. Vous n’avez pas assez de recul encore. »
Jusqu’à présent on m’a montré de cette façon, donc je les ai effectué comme les autres IDE (gain de temps) et jusqu’à ce soir-là, je n’ai jamais eu de souci.
Elle nous a demandé de faire un granit, de téléphoner à l’interne de garde et de prévenir la famille.
L’interne nous a dit de surveiller la glycémie de Mme X 2h00 après le repas et qu’il y a peu de chance qu’elle fasse une hypoglycémie.
A 19h00, j’ai été faire la déclaration de cet évènement indésirable sur Granit avec l’IDE.
L’interne a eu le fils de Mme X. à 19h15, il lui a expliqué les faits (évènement indésirable, surveillance de la glycémie, et qu’il y a peu de risque qu’elle fasse une hypoglycémie). Le fils de Mme X fut compréhensif.
Avant la fin de mon poste, j’ai été faire la glycémie de Mme X, il était 20h30, elle était à 2.81g/l.
Vendredi 29 mai.
Ce matin l’IDE à relever 0.83g/L chez Mme X. Elle n’a pas été en hypoglycémie cette nuit.
Son fils est passé cet après-midi (13h20), on lui a dit qu’elle allait bien. On lui a proposé de voir une IDE si il le souhaitait. Mais il n’a pas trouvé nécessaire « Le principal c’est qu’elle aille bien. » et il est parti discuter avec sa mère dans la salle à manger.
Ce soir-là, à 17h50, j’ai préparé une insuline après l’autre. En prenant une précaution en plus, marqué de toute lettre le nom de la patiente et ce qu’il y a dans la seringue. J’ai plus de temps pour ce soin, mais au moins, je suis sure de ne pas recommencer cet erreur."
Pour info mon IDE référente à nié à la cadre qu'elle m'avait montré de cette façon (préparer deux insulines en même temps).
Je suis passée aujourd'hui à l'IFSI pour leur expliquer de vive voix et qu'il est ma version des faits.
Merci de m'avoir lu et merci d'avance pour vos réponses.
Bonne soirée.
ESI Lionnois 2012-2015 ♥♥
S1:Service chirurgie, S2:Crèche et MAS L2 S3: Service de diabétologie consultation/hospitalisation de jour S4: EHPAD. L3: S5: psy, S6: réa neuro chir, EHPAD
S1:Service chirurgie, S2:Crèche et MAS L2 S3: Service de diabétologie consultation/hospitalisation de jour S4: EHPAD. L3: S5: psy, S6: réa neuro chir, EHPAD
Re: erreur insuline
Bonsoir Malichka,
Qu'entends-tu par : je prépare les insulines l'une après l'autre ?
Tu prépare celle de Mme X, tu l'injectes et tu reviens préparer celle de Mme Y etc... ?
En EHPAD, avec la configuration des lieux, je trouve que c'est une perte de temps.
Ecrire en entier le nom des patientes sur les seringues ? Inutile dans le contexte où ton erreur est survenue étant donné que tu n'as visiblement pas regardé ce que tu injectais comme tu discutais.
Ca te servira de leçon (mon ton n'est pas péremptoire) et ce n'est parce que tu es une bonne élève que cette erreur n'aurait pas pu survenir.
Ce qui me dérange un peu, c'est le fait qu'en mettant les 2 seringues dans le même haricot, tu n'ais pas fait doublement attention avant d'injecter. Répondre à une autre résidente à propos du repas ne t'empechait pas de regarder ce que tu faisais. Tu aurais pu tout aussi bien de piquer en ne regardant pas ce que tu fais.
Qu'entends-tu par : je prépare les insulines l'une après l'autre ?
Tu prépare celle de Mme X, tu l'injectes et tu reviens préparer celle de Mme Y etc... ?
En EHPAD, avec la configuration des lieux, je trouve que c'est une perte de temps.
Ecrire en entier le nom des patientes sur les seringues ? Inutile dans le contexte où ton erreur est survenue étant donné que tu n'as visiblement pas regardé ce que tu injectais comme tu discutais.
Ca te servira de leçon (mon ton n'est pas péremptoire) et ce n'est parce que tu es une bonne élève que cette erreur n'aurait pas pu survenir.
Ce qui me dérange un peu, c'est le fait qu'en mettant les 2 seringues dans le même haricot, tu n'ais pas fait doublement attention avant d'injecter. Répondre à une autre résidente à propos du repas ne t'empechait pas de regarder ce que tu faisais. Tu aurais pu tout aussi bien de piquer en ne regardant pas ce que tu fais.
"Petit à petit, on va loin"
[Proverbe Péruvien]
Infirmière puéricultrice à la Réunion
[Proverbe Péruvien]
Infirmière puéricultrice à la Réunion
insuline lantus
Bonjour
J'aimerai savoir si une personne se trompe dans le dosage d'insuline par exemple en mettant double dose , l'hpoglycémie est visible au bout de combien de temps ?
Plus précisement quel est le temps d'action de l'insuline lantus?
MERCI à tous pour vos réponses
J'aimerai savoir si une personne se trompe dans le dosage d'insuline par exemple en mettant double dose , l'hpoglycémie est visible au bout de combien de temps ?
Plus précisement quel est le temps d'action de l'insuline lantus?
MERCI à tous pour vos réponses
IDE
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myloma
Re: insuline lantus
déjà 1ère chose à faire, prévenir l infirmière rapidement puis le médecin
car chacun réagit selon le moment, la condition physique, s'il mange correctement ou pas
sur le vidal tu auras plus d' explications
http://www.vidal.fr/Medicament/lantus-19274.htm
car chacun réagit selon le moment, la condition physique, s'il mange correctement ou pas
sur le vidal tu auras plus d' explications
http://www.vidal.fr/Medicament/lantus-19274.htm
Re: insuline lantus
merci ! oui mais ma question est : si une eleve ide se trompe et injecte double dose par exemple . peux t'on voir une hypoglycémie puisque la lantus agit sur le long court?
IDE
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myloma
Re: insuline lantus
oui j ai bien compris la question
mais cela dépend du métabolisme et de la dose injectée
si tu es infirmier, faire réfléchir et demander à l 'étudiant de travailler sur les incidences
ainsi, il apprendra de ses erreurs
1ère leçon vérifier avant d' injecter
mais cela dépend du métabolisme et de la dose injectée
si tu es infirmier, faire réfléchir et demander à l 'étudiant de travailler sur les incidences
ainsi, il apprendra de ses erreurs
1ère leçon vérifier avant d' injecter
Re: insuline lantus
au bout de 6 H si la glycemie est correcte que peux on dire?Qu'il ny a pas de risque?myloma a écrit :oui j ai bien compris la question
mais cela dépend du métabolisme et de la dose injectée
si tu es infirmier, faire réfléchir et demander à l 'étudiant de travailler sur les incidences
ainsi, il apprendra de ses erreurs
1ère leçon vérifier avant d' injecter
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