HDT et consentement aux soins

[LittleFairyNurse]

Bonjour,
je suis étudiante, je fais un stage en secteur psychiatrique. Nous avons une patiente hospitalisée sur demande d'un tiers qui souffre d'un délire de persécution très prononcé. Elle refuse de prendre son traitement lorsqu'on le lui présente, elle pense qu'il s'agit d'un poison, malgré les nombreuses explications qu'on peut lui fournir.
Pour lui faire prendre son traitement, les cachets sont écrasés dans la compote et les gouttes masquées dans un verre d'eau avec beaucoup de sirop. N'est-ce pas contradictoire avec le droit aux consentement aux soins?
Merci de vos avis et réponses

[myloma]

bonjour LittleFairyNurse

je ne suis pas ide en psy, et ma formation ancienne est uniquement IDE "en soins généraux". Aussi ma connaissance sur le sujet est limitée
Cependant il arrive que dans les services de soins autres que psy, nous fassions la même chose.
pas seulement pour des pathologies psy, mais parce que le patient refuse de prendre son médicament, et médicalement parlant, la médication est nécessaire pour stabiliser ou améliorer son état

certes, le "libre arbitre du patient" me direz-vous, mais on fait comment , laisser le patient se dégrader ou agir "dans son dos"
c'est un procédé bancal fait car -pour l heure- pas de solution alternative

pour en revenir à ta patiente, elle est délirante dis-tu, donc le discernement est altéré;
en formation j ai entendu parler de "bénéfice/risque"
là se pose la question comme dans l'exemple donné plus haut:

que risque cette personne si pas de prise de médoc?
-une probable aggravation de son état et délire
_un dégoût de la nourriture et boisson si elle se rend compte qu'on lui met des médocs dedans=) risque d'aggravation de ses troubles

que gagnera-t elle si la médication lui est administré (avec ou sans son accord via la nourriture, boisson)
-une stabilisation de son état ;
_et , par la suite, une possible adhésion de sa part à accepter la prise de médoc par échange et dialogue car elle sera en capacité à comprendre ce qu'on lui explique

alors, je pense qu'une discussion inter équipe s'impose:
_médecin (s) et soignants pour la conduite à tenir
_et ensuite, parler à la famille lorsqu'un consensus est trouvé ,
car je suppose que la famille doit vivre mal le refus de la personne et peut être culpabiliser
- et, une fois la personne apte à "devenir actrice de ses soins" lui en parler =) médecin psy


après, il arrive que des patients refusent -en connaissance de cause- de recourir à des médications ou autres thérapeutiques car tel est leur choix éclairé, mais c''est un autre débat

[augusta]

je suis étudiante, je fais un stage en secteur psychiatrique. Nous avons une patiente hospitalisée sur demande d'un tiers qui souffre d'un délire de persécution très prononcé. Elle refuse de prendre son traitement lorsqu'on le lui présente, elle pense qu'il s'agit d'un poison, malgré les nombreuses explications qu'on peut lui fournir.
Pour lui faire prendre son traitement, les cachets sont écrasés dans la compote et les gouttes masquées dans un verre d'eau avec beaucoup de sirop. N'est-ce pas contradictoire avec le droit aux consentement aux soins?
Merci de vos avis et réponses

Bonjour Littlenurse,

Ton questionnement est tout à fait intéressant.
Je te répondrai 2 choses:
- le mode d'hospi joue un rôle dans le droit au consentement aux soins. Cette patiente est en SPDT, c'est-à-dire qu'elle est en soin sous contrainte, elle doit donc "se plier" aux décisions médicales. Son mode d'hospi fait qu'elle n'a pas le choix.

- Néanmoins, je trouve étrange la façon de procéder que tu décris (idem pour Myloma)
Ce n'est pas parce que le patient n'a pas son mot dire (mode d'hospi) qu'il faut le prendre pour un jambon. Comment accompagner l'autre au mieux quand nous, soignants, nous lui mentons?
Jamais j'ai vu là où je travaillais de telles méthodes.
Lorsque le patient refusait de prendre le ttt, nous avions la prescription d'une injection. Le patient (même délirant) avait le choix, soit il prenait le per os (et on négociait au max pour qu'il le prenne) soit c'était une injection. C'était dit, c'était parlé.....

Mais mettre en douce les ttt dans la bouffe.....pour moi c'est pas soignant.

[myloma]

ce questionnement n'existait pas au temps des dinosaures
"il fallait que le patient prenne ses médocs car c'était important pour sa santé"
voilà en gros l'idée enseignée;
se pose aujourd'hui l'adhésion et la compréhension du patient au soin, médicamenteux ou autre

la différence entre "avant" et "maintenant" c'est que les plus jeunes soignants ont reçu un enseignement adapté
moi la psy c'était ..2 ou 3 semaines de stage et guère plus de 2 semaines en cours ..
donc formation plus que lacunaire dans ce domaine

et fort heureusement les pratiques évoluent par l'apport des plus jeunes diplômés, mais à condition d'accepter de remettre en cause ses pratiques professionnelles,
c'est ainsi que les choses évoluent

[LittleFairyNurse]

Ce n'est pas parce que le patient n'a pas son mot dire (mode d'hospi) qu'il faut le prendre pour un jambon. Comment accompagner l'autre au mieux quand nous, soignants, nous lui mentons?
Jamais j'ai vu là où je travaillais de telles méthodes.
Lorsque le patient refusait de prendre le ttt, nous avions la prescription d'une injection. Le patient (même délirant) avait le choix, soit il prenait le per os (et on négociait au max pour qu'il le prenne) soit c'était une injection. C'était dit, c'était parlé.....

Mais mettre en douce les ttt dans la bouffe.....pour moi c'est pas soignant.

Je comprend bien mais c'est justement ce qui me pose question : d'une part, le mode d'hospitalisation laisse entendre que la personne n'est pas apte à prendre des décisions raisonnées et éclairées pour sa santé. D'autre part, elle a le droit de refuser le traitement (en partie à cause de son délire). Mais si elle est en hospit sous contrainte, pourquoi lui laisse t'on tout de même le choix de prendre ses traitements alors qu'on l'hospitalise contre sa volonté?! Je ne veux pas paraître barbare et méchante, je trouve seulement ça paradoxale. On la juge ''inapte'' pour décider de son hospitalisation mais pas pour décider de prendre ses traitements?
Concernant l'injection, je comprend que ça puisse être un recours, mais je pense que ce serai bien plus traumatisant pour la patiente. Comme je le disais, elle est dans un délire de persécution très poussé, elle n'entend pas ce qu'on lui dit lorsqu'on essaie de la rassurer, elle reste près des soignants en permanence, écoute les conversations, et transforme tout ce qui est dit (ex : une ide dit à sa collègue ''il y a 2 prises de sang à faire, tu piques qui?" la patiente dans le couloir va hurler et pleurer en suppliant qu'on ne la pique pas). Pour lui injecter ses traitements, il faudrait d'une part la mettre en contention, (et donc l’amener dans sa chambre contre son gré, ce qui reviendrait à un parcours du combattant puisqu'elle se jette par terre dans ce genre de situation). De plus ce serai terrifiant et traumatisant pour elle, d'une part d'être forcée de retourner dans sa chambre (dans laquelle elle voit des inconnus qui lui en veulent), d'être mise en contention, et de recevoir une injection, qui se fera contre son gré quoi qu'il en soit?!
Est ce que ce n'est pas plus humain et soignant, dans un cas comme ça, que de lui administrer ses médicaments contre sa volonté sans qu'elle s'en rende compte, plutôt que de les lui administré toujours contre son gré mais en transformant ça en une expérience violente et terrifiante?

[l??alisa]

Lorsque le patient refusait de prendre le ttt, nous avions la prescription d'une injection. Le patient (même délirant) avait le choix, soit il prenait le per os (et on négociait au max pour qu'il le prenne) soit c'était une injection. C'était dit, c'était parlé.....

Mais mettre en douce les ttt dans la bouffe.....pour moi c'est pas soignant.

De ma courte expérience en psy (stage et intérim), lorsqu'on laissait le choix au patient hospitalisé sous contrainte entre le per os et l'injection, il refusait les 2. Les IM sous contraintes étant sportives et nécessitant du renfort, "on" mélangeait parfois le traitement dans la nourriture.

Après, comme l'a dit Myloma, le risque c'est que le patient s'en aperçoive étant donné que certaines gouttes ont un goût prononcé et refuse de manger ce qu'on lui propose ou alors 3 cuillérées de chaque plat.

Littlefairynurse, un des objectifs de l'hospit sous contrainte, une fois la phase aiguë passée, c'est que le patient adhère et participe à sa prise en charge donc lui laisser le choix en fais partie.

[augusta]

Je comprend bien mais c'est justement ce qui me pose question : d'une part, le mode d'hospitalisation laisse entendre que la personne n'est pas apte à prendre des décisions raisonnées et éclairées pour sa santé. D'autre part, elle a le droit de refuser le traitement (en partie à cause de son délire). Mais si elle est en hospit sous contrainte, pourquoi lui laisse t'on tout de même le choix de prendre ses traitements alors qu'on l'hospitalise contre sa volonté?!

Ah non, un patient en soin sous contrainte n'a pas le choix de refuser le ttt.

[augusta]

Concernant l'injection, je comprend que ça puisse être un recours, mais je pense que ce serai bien plus traumatisant pour la patiente.

Comme je le disais, elle est dans un délire de persécution très poussé,

Qu'est-ce qui est plus traumatisant?
Appliquer la prescription en proposant le per os avec comme alternative l'injection si refus et expliquer qu'il n'y a pas de choix possible?
Ou bien refiler le ttt en douce dans la bouffe? Et nourrir le symptôme de persécution si la patiente réalise qu'elle a été bernée en se rendant compte qu'il y a des trucs dans sa nourriture?
Bonjour le lien de confiance par la suite....

[Lenalan]

Lors de mon stage en psy, secteur fermé patients en sdt ou sdre ils n'avaient pas le choix: s'il refusait le per os la négociation portait sur le fait que s'il refusait on serait obligé de faire une injection de force, que c'est agréable pour personne et qu'il est préférable qu'il accepte le per os. Des fois ils acceptaient des fois non. Dans ce cas on y allait à 5: plaquage au sol, 2 qui tiennent les bras, 2 qui tiennent les jambes et 1 qui injecte. C'est violent mais généralement au bout de 2 ou 3 injections comme ça ils acceptent le per os. Je ne porte aucun jugement, je décris, ça faisait partie des conditions: la prise du traitement est obligatoire, comme il est contraint à l'hospitalisation donc le traitement sera pris quoi qu'il arrive, et ouvertement, j'ai jamais vu personne mettre les trucs en douce dans la compote....

[Lenalan]

Ce n'est pas parce que le patient n'a pas son mot dire (mode d'hospi) qu'il faut le prendre pour un jambon. Comment accompagner l'autre au mieux quand nous, soignants, nous lui mentons?
Jamais j'ai vu là où je travaillais de telles méthodes.
Lorsque le patient refusait de prendre le ttt, nous avions la prescription d'une injection. Le patient (même délirant) avait le choix, soit il prenait le per os (et on négociait au max pour qu'il le prenne) soit c'était une injection. C'était dit, c'était parlé.....

Mais mettre en douce les ttt dans la bouffe.....pour moi c'est pas soignant.

Je comprend bien mais c'est justement ce qui me pose question : d'une part, le mode d'hospitalisation laisse entendre que la personne n'est pas apte à prendre des décisions raisonnées et éclairées pour sa santé. D'autre part, elle a le droit de refuser le traitement (en partie à cause de son délire). Mais si elle est en hospit sous contrainte, pourquoi lui laisse t'on tout de même le choix de prendre ses traitements alors qu'on l'hospitalise contre sa volonté?! Je ne veux pas paraître barbare et méchante, je trouve seulement ça paradoxale. On la juge ''inapte'' pour décider de son hospitalisation mais pas pour décider de prendre ses traitements?
Concernant l'injection, je comprend que ça puisse être un recours, mais je pense que ce serai bien plus traumatisant pour la patiente. Comme je le disais, elle est dans un délire de persécution très poussé, elle n'entend pas ce qu'on lui dit lorsqu'on essaie de la rassurer, elle reste près des soignants en permanence, écoute les conversations, et transforme tout ce qui est dit (ex : une ide dit à sa collègue ''il y a 2 prises de sang à faire, tu piques qui?" la patiente dans le couloir va hurler et pleurer en suppliant qu'on ne la pique pas). Pour lui injecter ses traitements, il faudrait d'une part la mettre en contention, (et donc l’amener dans sa chambre contre son gré, ce qui reviendrait à un parcours du combattant puisqu'elle se jette par terre dans ce genre de situation). De plus ce serai terrifiant et traumatisant pour elle, d'une part d'être forcée de retourner dans sa chambre (dans laquelle elle voit des inconnus qui lui en veulent), d'être mise en contention, et de recevoir une injection, qui se fera contre son gré quoi qu'il en soit?!
Est ce que ce n'est pas plus humain et soignant, dans un cas comme ça, que de lui administrer ses médicaments contre sa volonté sans qu'elle s'en rende compte, plutôt que de les lui administré toujours contre son gré mais en transformant ça en une expérience violente et terrifiante?

C'est un cas courant que j'ai vu souvent... En cas de refus de prise de sang pareil: on bipé les hommes, ils la mettent de force en chambre et on fait le prélèvement de force. Le but est est de calmer la phase aiguë du délire le plus rapidement possible, ça passe par les traitements. Je pense que cette façon de fair participe beaucoup moins au délire de persécution que de mentir et prendre des détours. D'ailleurs generalement cette phase n'est que passagère et les traitements faisant effet on a plus recours à la force assez rapidement.

[augusta]

Pour lui faire prendre son traitement, les cachets sont écrasés dans la compote et les gouttes masquées dans un verre d'eau avec beaucoup de sirop.

Le patient est dans l'obligation de prendre le ttt prescrit.....mais pas de manger, ni de boire.
Donc comment font les soignants pour évaluer la prise du ttt si le patient ne finit pas la compote ou le verre d'eau?
Comment fait le psychiatre pour réajuster sa prescription si l'équipe soignante est dans l'incapacité de dire si le patient a pris son ttt?

Bref, agir de la sorte ne peut être que foireux.

[caqui13]

Patient en SDT : obligation de prise de TRT de gré ou de force , Augusta a raison a 100/100 , on propose le per os , si refus , c est l injection , de donner le TRT en ' cachette ' est anti therapetique au possible , la patiente va aller mieux , mais sans savoir que c est grâce au TRT donné en loose , donc après quand elle sera mieux et apte a entendre , elle refusera tout de meme le TRT , prétextant qu elle est ' guéri ' sans trt , ne jamais mentir a un patient psy ....

[LittleFairyNurse]

J'entends vos réponses et je vous remercie, le seul truc c'est que quand vous parlez d'efficacité du traitement, je n'ai pas précisé que ça fait 4 mois qu'elle est dans le service, de nombreux traitements ont été testés. Elle laisse perplexe les médecins de par l'inexistence d'amélioration, la psychiatre envisage une fenêtre thérapeutique. Dans ce cas, que dire du fait que la phase aiguë ne dure pas longtemps?
Et le fait de se mettre à 5 pour lui faire une injection n'est pas au final plus brutal? Avec cette patiente, je ne sais as si les injections finiraient par s'estomper parce qu'elle va s'apercevoir que c'est moins douloureux per os. Concernant les prises de sang, les IDE vont les faire lorsque la patiente est en contention, et nous y allons tout de même à 3, une qui tient le bras piqué, une qui tient le haut du corps, et une qui pratique la prise de sang. Comment dire, dans ce cas, que ce n'est pas de la maltraitance?
Encore une fois je ne veux pas paraître méchante et je ne porte aucun jugement sur les pratiques, qu'importe lesquelles. Je cherche juste à trouver les informations pour m'améliorer au possible.

[myloma]

tu te poses des questions sur la façon dont ses "soins" lui sont prodigués, et c"est heureux, je ne sens pas de jugement dans tes propos

personne n aime contentionner, à moins d'être sadique,
c'est violent et pas que pour le patient qui subit sans comprendre et/ou adhérer au soin, à "son corps défendant" comme on dit
se mettre à 3 pour une prise de sang, c'est difficile à vivre quand on et soignant aussi,
ce je comprends c'est que même le médecin ne sait plus que faire, il paraît être au bout des thérapeutiques car pas d'amélioration de l'état de cette dame

comme je l'ai dit plus haut, je ne connais pas la psy, est-ce habituel qu'une phase délirante soit chronique? car à ce stade, l'épisode aigüe me parait plus que discutable

bien que l 'ayant fait que ce soit "en loucedé" pour la prise orale ou en s'y mettant à 4 pour faire une injection, c'est de la maltraitance , mais quelle solution apporter?
si on laisse cette femme délirer elle peut se mettre en danger et mettre les autres en danger,

et qu'en dit le personnel soignant, comment le vit-il?

tout au long de ta carrière, tu continueras à t'interroger sur tes pratiques et essayer de les remettre en question

[augusta]

La remarque de Caqui est très juste.
Je n'avais pas pensé à cet argument!
Elle a aussi raison lorsqu'elle dit qu'on ne doit pas mentir à un patient en psy!
Sur quoi se base une relation de soin si l'équipe soignante ment?
Et comment expliquer ensuite à un patient pourquoi il va mieux si pour lui, il n'a bénéficié d'aucun ttt?

Faire une injection de force est toujours brutal et violent effectivement. Pour le patient comme pour l'équipe soignante (c'est ce que dit Myloma).
Néanmoins, bien souvent le ttt est nécessaire pour atténuer voire faire disparaitre le symptôme...surtout lorsqu'il est bruyant et aigu et qu'il fait souffrir le patient.

Là, je le répète, comment savoir la dose de ttt prise par la patiente?
D'un côté on lui file en douce, de l'autre on ne sait pas véritablement ce qu'elle prend. Et le symptôme de délire de persécution ne cède pas.
La patiente est en souffrance.
Qu'est-ce qui est le plus brutal Little nurse?