Démarche de soin Réa 3eA

[cily76]

Bonjour à toutes et à tous, je souhaiterai vous soumettre une démarche de soin que je viens de terminer. Dans une semaine et-demi exactement j'aurai une msp et meme si certainement que la patiente ne sera plus présente dans le service cela m'aura au moins entrainé à faire une démarche. Je précise qu'il y a quelques informations manquantes mais rien qui ne permettent de comprendre la situation, je prend tous ce que vous avez à me dire sans soucis au contraire, sachant qu'en même temps j'en fait profiter quelques uns, d'avance MERCI et voici les critères le jour de la msp:

DEMARCHE OTER!Équipe de modération : Ce topic a été verrouillé et déplacé car il a déjà été traité et/ou ne figure pas dans le bon forum. Merci de consulter ce lien pour lire la suite.

[augusta]

Elle va pas bien la dame.....

Bon sinon t'es en 15ème année?????
Quel travail!!!! ça me semble inabordable.....
Bon courage pour la suite.Équipe de modération : Ce topic a été verrouillé et déplacé car il a déjà été traité et/ou ne figure pas dans le bon forum. Merci de consulter ce lien pour lire la suite.

[Emmanuelle17]

Bonjour,
J'ai lu ta demarche qui est vraiment trés bien.
Il y a juste un petit point qui m'interroge mais bon n'en tient pas non plus trop rigueur.
Je trouve que le risque trombo-embolique est (a mon avis) relativement important a cause de l'alitement donc je pense que tu devrais le faire figurer un peu plus tot dans tes problémes de santé. Voila c'est tout, en tout cas si tu fait ca a ta msp tu est sure d'avoir une trés bonne note !!
bon courageÉquipe de modération : Ce topic a été verrouillé et déplacé car il a déjà été traité et/ou ne figure pas dans le bon forum. Merci de consulter ce lien pour lire la suite.

[puer75]

Ca me parait bien complet ta démarche
Je ne connais pas trop la réa adulte mais les surveillances par rapport à l'intubation entre autres sont bien détaillées

Au niveau de l'histoire aussi c'est clair Équipe de modération : Ce topic a été verrouillé et déplacé car il a déjà été traité et/ou ne figure pas dans le bon forum. Merci de consulter ce lien pour lire la suite.

[cily76]

Mis à part ton message Augusta que je ne comprend pas bien, sinon je prend note de vos remarques: en fait il y avait plusieurs choses qui me posaient question:
1)Dans l'infection urinaire je parle d'une possible surrinfection qui pourrait faire redécompenser par un choc: d'abord ce risque est-il bien placé ensuite est-ce possible?
2) l'objectif concernant l'infection me semble simplet "MeS soit apyrétique" non?!
3) dois-je séparer le diagnostic altération de l'état cutané d'avec altération de la muqueuse buccale?
4) la mobilité physique réduite est-elle nécessaire à poser sachant que chaque action qui en découle (toilette, prevention descare soins de bouche)peut etre entre guillemets "casé" dans risque thrombo embolique et altération de l'état cutané?
5)je cherchai un diagnostic pouvant inclure l'absence communication et de "conscience" mais en fait je crois qu'il n'en existe pas ces problèmes découlant essentiellement du fait du sevrage récent des sédations: je pense que le tout c'est de mettre les actions qui en découlent dans d'autres problèmes mais ou? genre les scores de glasgow et de ramsay
6) une chose dont je ne parle pas dans ma démarche car j'ai eu peu d'information de la part de la famille (faut comprendre que ces moments pour eux et la patiente sont difficiles et du coup je n'ose pas trop les solliciter) c'est en fait que les fils ne souhaitent pas d'acharnement sur leur mère notamment car elle débute une démence et du coup je ne sais pas trop ou "caser" cela, pour moi ce n'est pas un problème mais dans le devenir de la patiente qui nécessiterait une dialyse si son insuffisance rénale s'aggravait, peut etre faudrait-il que j'en parle dans le devenir et mettre une action à posteriori genre un entretien avec le médecin et l'infirmière? je ne sais pas trop
Première MSP de 3e année désolé je me pose beaucoup de question mais je souhaite etre au clair, je deteste travailler dans l'urgence je suis moins efficace ca se trouve je m'en poserai d'autres... désolé... Équipe de modération : Ce topic a été verrouillé et déplacé car il a déjà été traité et/ou ne figure pas dans le bon forum. Merci de consulter ce lien pour lire la suite.

[cily76]

Et merci à vous trois!! Équipe de modération : Ce topic a été verrouillé et déplacé car il a déjà été traité et/ou ne figure pas dans le bon forum. Merci de consulter ce lien pour lire la suite.

[hatsumi]

Ca m'impressionne une démarche comme ça c'est du travail!
Nous on ne les fait pas ainsi, je l'ai survolée j'avoue car il se fait tard et c'est vraiment complet mais ce qui m'étonne c'est que des passages se répètent (patiente porteuse de KTa, vvc,....puis c'est redit dans l'argumentation,....).
Je trouve ça laborieux cette façon de rédiger les démarches!
Pour ce qui est des objectifs on ne les a qu'entre vus en cours et c'était surtout dans une optique de démarche éducative (par rapport au diabète par exemple,...les actions et leurs résultats me paraissaient + évidents à évaluer que le devenir très imprévisible d'un patient instable de réa!)
Il y a une chose qui n'apparait pas c'est quelques lignes sur le pronostic que font les médecins vis à vis de cette patiente (tu pensais peut être le mettre dans le devenir ou dans l'analyse mais avec tous ces objectifs énoncés quant à l'amélioration de son état je trouve qu'on ne voit pas apparaitre la notion de grande précarité de son état)....on s'en doute en lisant la démarche mais un avis médical c'est un + je trouve.
Après je ne sais pas si ça a lieu d'apparaitre dans la démarche mais pour ma msp en réa je l'avais noté (mon patient était très instable et le pronostic médical n'était pas positif du tout (il est décédé peu après).
Bon courage pour ta msp Équipe de modération : Ce topic a été verrouillé et déplacé car il a déjà été traité et/ou ne figure pas dans le bon forum. Merci de consulter ce lien pour lire la suite.

[Kaeneda]

Jolie démarche
quelques remarques:

Me S est endormie, intubée, ventilée

.
Elle est sédatée, pas endormie
L'hypovolémie, l'hypoTA et la défaillance rénale sont liée, ce n'est pas clair dans ta démarche
les points 8 à 10 ne me paraissent pas avoir de rapport avec son sepsis mais plutot avec sa sédation...

Objectif :
Me S présente une diurèse correcte

Vous n'avez pas d'objectif de diurèse? (Normale 0.5ml/kg/h si je ne m'abuse)

Objectif :
Me S présente une glycémie dans les valeurs de la normale

Idem, pensez à rappeler les valeurs (vous le faites avant, pourquoi plus maintenant )

Gros travail, félicitation Équipe de modération : Ce topic a été verrouillé et déplacé car il a déjà été traité et/ou ne figure pas dans le bon forum. Merci de consulter ce lien pour lire la suite.

[argiop]

si je peux me permettre, en 2eme année lors d'une de mes MESP, ma prof m'a fait le reproche lors d'un objectif: où j'avais mis que mme X ne soit pas algique. elle m'a envoyé dans les dents: mais ceci est un voeux pieux!!!!!!!
il paraitrait qu'il fallait mettre que madame X soit la moins algique possible.
et ta prof risque de te faire la même réflexion sur tes 2 objectifs ou tu dis que la patiente doit avoir des valeurs normales.

et deuxième reflexion, mais cela dépend des IFSI, dans tes problèmes tu pose des diagnostics médicaux. ton IFSI de demande de le faire? nous on n'avait pas le droit il fallait poser uniquement des diagnostics IDE, en rapport avec les objectifs et action IDE a réaliser. mais ceci dépend de chaque IFSI.
mais sinon on voit qu'il y a du travail.

et sur l'histoire de la maladie, tu peux peut etre rajouter des jours. mais sans parler jour par jour. mais on ne sais pas quand est ce qu'elle s'est faite mutée en réa. et un autre exemple le diagnostique de choc septique a été posé quand? le même jour? le lendemain?
tu vois pour les gros événements, peut être a essayé de mettre un minimum de repères chronologiques

voila mes quelques remarques, en espérant t'ouvrir a d'autres reflexionsÉquipe de modération : Ce topic a été verrouillé et déplacé car il a déjà été traité et/ou ne figure pas dans le bon forum. Merci de consulter ce lien pour lire la suite.

[haja]

Salut !
J'ai lu ta demarche qui me semle très complète mais n'est ce pas trop long ?
Il y a environ 3 semaine j'était évaluée en réa, j'ai mis 10 mn pour une présentation synthétique, c'était déjà assez long, mais on ne me l'a pas reproché.
ATTENTION, plus haut tu dis "Diurétique pour une insuffisance renale" je ne crois pas que l'on mette une diurétique pour une insuffisance rénale, comme on ne met pas une sonde vésicale pour une insuffisance rénale. Sinon bon courage.
Moi j'avais bcp stressé pour ma MESP en réa, mais finalement je crois que c'était la meilleure MESP de mes 3 années d'études qui vont bientôt se terminer avec l'aide de celui qui est la hautÉquipe de modération : Ce topic a été verrouillé et déplacé car il a déjà été traité et/ou ne figure pas dans le bon forum. Merci de consulter ce lien pour lire la suite.

[primus]

bonjour,
ta démarche est très bien, j'ai bossé en réa et j'aurai aimer que des élèves en fasse des pareil.

Les petites choses pour moi à revoir sont :
-C'est une situation qui engage le pronostic vital, n'hesites pas à le souligner

- tu écris "Devant l’apparition de signes d’épuisement respiratoire, Me S est endormie, intubée, ventilée. " Parles plus de sédation.(la sédation+ ventilation l'aidera à passer ce cap, mais aussi permettra de mettre au repos son organisme en lui baissant la consomation d'oxygène par la sédation.

- lorsque tu parles du sepsis sévère lié à l'infection urinaire et se manifestant par une insuffisance respiratoire, cela et vrai et faux. Le sepsis sévère ici entraine une défaillance multi-viscérale.
Pour info quelques définitions(définition de mes cours de l'école IADE)
sepsis : qualifie la réponse systémique observé à la suite d'un infection sévère(Hyperthermie, tachycardie, polypnée, hausse du nombre de globules blancs)
Choc septique: hypotension induite par un sepsis persistant malgré un remplissage vasculaire adapté (sepsis + hypotension)
Défaillance d'organe ou sepsis grave: choc septique + défaillance d'organe tel que cerveau , rein, foie, poumon, hematologie
Défaillance multiviscérale : défaillance de plusieurs organes
Dans ton cas je pense que ta personne est en chos septique avec au moin une défaillance respiratoire et peut être même d'autre(rein?) donc pas que un choc septique.

- lorsque tu parles d'insuffisance rénale, en es-tu sur? ou les diurétiques sont mis pour combatre hyperpérméabilité capillaire dûe au sepsis? (oedèmes interstitiels) ce qui entraine aussi une hypovolémie(notion de pvc/ expansion volémique/diurétique)

-tu dis "Sevrage de Levophed® NAD SE 8mg/50ml D= 0.8cc/h
Vasoconstricteur artériel (effet récepteur α pour vasoconstriction et β pour effet inotrope, contractilité et chronotrope, fréquence)"
La noradrénaline a une action très puissante sur les récepteurs alpha et plus modérée sur les récepteurs bêta-1. Noradrénaline provoque une vasoconstriction généralisée, à l'exception des coronaires qu'elle dilate de façon indirecte par augmentation de la consommation d'oxygène. C'est très peu pour les effets β : inotrope/chronotrope, contractilité.
Dans le choc septique tu as une vasoplégie(dilatation des vaisceaux pour résumer) et en plus tu as une fuite de liquide vers des oedemes interstitiels. Ton coeur recoit moins de liquide pour se remplire et donc pour apres éjécter. tu a donc une hypotension pas baisse du débit cardiaque et surtout par baisse de la "pré charge"(loi de Starling). Pour aider ta patiente faut aider ton coeur à avoir plus de retour veineux, donc remplissage plus vasoconstricteur.(les parametres qui montre si cela marche c'est la pvc, la TA, et la FC. on voit aussi une reprise de diurèse si cela n'était pas le cas)

-le dernier point : tu parles dans ton diagnostic IDE :
"Signes :
-score de glasgow à 4
-score de ramsay à 5 "
Le score de glasgow est un score qui permet d'évaluer les traumatismes craniens, c'est un abus de langage de certains médecins(Recommandations pour la Pratique Clinique (ANAES) : Prise en charge des traumatisés craniens graves à la phase précoce. Janvier 1998. )
Le score de Ramsey lui par contre parle de la sédation/analgésie du patient sous sédation.

Parles peut être aussi à la fin de sa famille: visite? sa soeur? ses fils? des coups de téléphones? que savent-ils de l'évolution?

Tout ce que je t'ai écrit c'est pour compléter car ta démarche est super! si tu as besoin je peux te filer mon cours sur le sepsis .
Bon courage!!!!!Équipe de modération : Ce topic a été verrouillé et déplacé car il a déjà été traité et/ou ne figure pas dans le bon forum. Merci de consulter ce lien pour lire la suite.

[pipine29]

bonjour.
je trouve ta démarche assez complète, je vas pas répéter tout ce qui a été dis.
mais t ne parle pas du tout de ses troubles de la conscience.
tu dis que la sédation a été arétée mais qu'il n'y a que trés peu de signes de réveil.
il faudrait que tu en parle aussi, c'est un problème importantÉquipe de modération : Ce topic a été verrouillé et déplacé car il a déjà été traité et/ou ne figure pas dans le bon forum. Merci de consulter ce lien pour lire la suite.

[cily76]

Bonjour! et bien merci à tous de vos remarques qui m'éclairent un peu plus! Sinon je commence une nouvelle démarche aujourd'hui pour un patient qui à la suite d'une agression à fait un IDM et un OAP, je reviendrai donc avec ma démarche!
aujourd'hui la patiente bien réveillée, consciente a été extubée, elle est définitivement sevrée de la noradrénaline (c'est fou comment ça change vite en 48h) elle devrait etre transférée en soins intensifs d'ici peu si tout va bien!
oui Primus j'aimerai bien avoir ton cours parce que j'avoue que c'est un peu ennoué dans mon esprit j'ai compris le processus mais dans le détail c'est confus! Sinon bonne journée à tous et à bientot... Équipe de modération : Ce topic a été verrouillé et déplacé car il a déjà été traité et/ou ne figure pas dans le bon forum. Merci de consulter ce lien pour lire la suite.

[sag??line]

très bien cette DDS

J'aurais bien aimé en voir plus souvent des comme ça quand je bossais en réa

juste 2 remarques,mais qui ont déjà été faites:

on dit "sédaté" et non pas "endormie" quand on parle de patients intubés/ventilés sous sédation...

il aurait été bien de définir un objectif de diurèse,en général=0,5ml/kg/h

Pour tout le reste,bravo Équipe de modération : Ce topic a été verrouillé et déplacé car il a déjà été traité et/ou ne figure pas dans le bon forum. Merci de consulter ce lien pour lire la suite.

[puer75]

Petit aparté : les diurèses normales chez l'adulte sont de 0.5 ml / Kg / h seulement ? Équipe de modération : Ce topic a été verrouillé et déplacé car il a déjà été traité et/ou ne figure pas dans le bon forum. Merci de consulter ce lien pour lire la suite.