Erreur d'injection de ttt à un patient.

[Uoggid]

J'ai une technique assez simple. En début de poste, je prépare mes étiquettes de SAP, avec les doses, concentrations etc.. puis je ne prépare que des neutres. Plus tard je ne rajoute que le produit dans ma SAP de neutre. Je ne sors qu'un type d'ampoule à la fois et dés que j'ai préparé je colle mon étiquette!

[binoute1]

Bonjour à tous !
Je suis actuellement en troisième année (semestre 5). Je suis actuellement en stage de nuit dans un service d'oncologie et de soins palliatifs. En fin de nuit, par habitude de service, on sort les traitements, les perfs (sans les préparer) et les seringue de 50cc que l'on prépare par compte pour les collègues du matin.
Hier, en fin de nuit, l'ide me fait confiance et me demande de préparer 2 pousses seringues. 1 de kétamine 50mg dans 50cc et 1 d'hypnovel, 50mg dans 50 cc aussi.

Elle me sort les produits ( car la pharmacie s'ouvre qu'avec les empreintes des professionnelles.)
Au niveau des dosages, je n'ai pas eu de souci, j'ai préparé seringue par seringue j'ai bien tout vérifié au niveau du dosage et de la dilution.
Le problème, c'est au niveau des étiquettes. Je les ai bien collées sur les seringues. Cependant, en sortant du service, j'ai eu un gros doute en me disant que j'avais inversé les étiquettes.

Je pense au fond avoir même machinalement collé étiquette par étiquette mais j'ai un gros doute et clairement je fliiiiippe ...

J'ai une amie de la promo qui est dans le service mais du matin et qui s'est renseignée et à priori pas de probléme avec les PSE et les patients vont bien. Sauf qu'elle ne sait pas si les seringues que j'avais préparé étaient celles en cours ou si le changement de seringues n'a pas été effectué.

Avez vous des conseils à me donner ? Des solutions ?
Je me dis que je me fait des films, que c'est que je n'ai pas confiance en moi mais en même temps je me dis que je ne suis pas à l'abris d'une erreur.

HELP ME .. JE SUIS AU BORD DE LA PSYCHOSE !

en arrivant chez toi, tu n'as pas appelé le service ?

[Prosper]

franchement, compte créé juste pour cela, je dénonce un fake.

[Manaelya]

franchement, compte créé juste pour cela, je dénonce un fake.

Elle peut très bien lire régulièrement des articles sur le forum sans avoir eu besoin de s'inscrire, et l'a fait aujourd'hui pour faire part de son inquiétude, d'où le compte nouvellement créé.

Je ne vois pas l'intérêt d'un faux post pour ce genre de chose... Mais peut-être que je suis bien naïve

[MaëvaEtudiante]

Bonjour, je suis actuellement étudiante de 3e année et hier dans mon lieu de stage j'ai un patient à qui je dois poser un Perfalgan selon la prescription je récupère un Perfalgan dans sa boîte et vérifie l'intégrité et que c'est bien du Perfalgan (le flacon était fermé) je le pose et en réalité je me suis rendue compte quand le patient me la dit le Perfalgan n'était pas à son nom ( car l'IDE de nuit la reposer dans sa boîte sans l'avoir utilisé) ! J'ai réajusté et ai changé l'étiquette. Est ce une faute grave ?

[Patt]

J'ai envie de dire qu'on s'en fiche.

Dans un des services où j'ai été en stage on notait le numéro de chambre sur l'emballage externe des TTT. Parfois ils n'étaient pas utilisés et rangé avec ce numéro.

Mais en soit que je pose LE MEME traitement au patient de la chambre 15 alors que c'était noté 17 on s'en fout. Le nom que tu poses sur un traitement est indicatif, c'est un peu un pense bête. Ce qui compte c'est de tout vérifier avant une injection.

Quand je pose un paracétamol ou que je fais une injection de lovenox, je ne regarde pas forcément le nom qui est dessus. Je vérifie : ma prescription, le fait que j'ai le bon produit au bon dosage, l'identité du patient.

Si l'on fait une vraie erreur d'identitovigilance avec échange de TTT, là c'est autre chose. On coupe tout et on prévient le médecin immédiatement.

[caqui13]

Bonjour, je suis actuellement étudiante de 3e année et hier dans mon lieu de stage j'ai un patient à qui je dois poser un Perfalgan selon la prescription je récupère un Perfalgan dans sa boîte et vérifie l'intégrité et que c'est bien du Perfalgan (le flacon était fermé) je le pose et en réalité je me suis rendue compte quand le patient me la dit le Perfalgan n'était pas à son nom ( car l'IDE de nuit la reposer dans sa boîte sans l'avoir utilisé) ! J'ai réajusté et ai changé l'étiquette. Est ce une faute grave ?

Ben non ; le flacon était fermé , et même, les flacons sont aux noms de personne , tu enlèves l étiquette de Monsieur X , et tu mets l étiquette de Monsieur Y
Apres , il y a plein de service ou les flacons clos , on ne met pas le nom , ils sont posés sur le chariot et c est tout , par exemple ceux qui ont le perfalgan a la demande ...

[MaëvaEtudiante]

Ça me rassure tant mieux !

[Lenalan]

Je fais partie des services où on ne met pas le nom sur les perfalgan, on en met une dizaine sur notre chariot et on les prend au fur et à mesure (je note l'heure de pose dessus, mais pas le nom du patient, ni le numéro de chambre).

Pour les traitements qu'on sort à l'avance, comme les antibios, on marque sur le miniflac le numéro de chambre et le nom du produit avec l'heure (par exemple: 22 augmentin 1g 16h). mais parfois il y a 5, 6 augmentin 1g à 16h, il peut arriver qu'on donne le truc préparé pour la 22 à la 23 quand ils ont tous les deux de l'augmentin 1g à 16h. ça ne change rien (mais je rectifie l'étiquette, sinon le patient va le voir et se faire des films sur le traitement qu'il aurait reçu à la place de quelqu'un d'autre).

L'important à vérifier c'est que ce soit le bon produit (attention aux antibios, les flacons sont très similaires et les noms aussi: céfotaxime c'est différent de ceftriaxone, et 1g c'est différent de 2g, mais les flacons sont quasiment identiques), au bon patient, au bon dosage, à la bonne heure. Si tu vois une anomalie dans l'étiquette préparée à l'avance, tu rectifie.

[MaëvaEtudiante]

C'est ça le patient se fait des films alors que c'est prescrit !!

[MaëvaEtudiante]

Le lieu de stage peut-il faire un rapport pour ce motif ?

[MaëvaEtudiante]

Alors que j'ai validé toutes mes compétences et une très bonne appréciation

[Lenalan]

ça serait vraiment tiré par les cheveux de faire un rapport pour ça......

[MaëvaEtudiante]

Oui c'est sur mais bon

[Lenalan]

Il n'y a aucune erreur dans ce que tu as fait, juste de ne pas avoir rectifié l'étiquette, ce qui n'a aucune incidence sur ce que tu as injecté et sur le respect de la prescription. Le seul problème est "relationnel" avec le patient et une éventuelle perte de confiance.

Excellent sujet d'APP, mais pas de motif à sanction