calcul de doses

[Leopold Anasthase]

Visiblement, ça n'intéresse plus l'initiateur du fil de discussion…

Pour mémoire, l'étiquetage en % a été incriminé dans un événement indésirable grave ayant conduit au décès d'un enfant de 12 ans. L'enfant a été opéré en 2004 d'une appendicectomie dans une clinique du côté de Lyon. En postopératoire, le médecin anesthésiste prescrit oralement 5 mg de morphine en sous-cutanée. L'ampoule de morphine de 1 mL portait la mention « 1 % », l'infirmier a pensé qu'elle contenait 1 mg. Or les ampoules de morphine le plus souvent utilisées contiennent 10 mg pour 1 mL. Et c'est ce que signifie « 1 % ». L'infirmier a injecté 5 ampoules au lieu d'une demi-ampoule. Il est probable que l'enfant n'a pas reçu des soins appropriés, il a été transféré à Lyon et il est décédé.

Le médecin a été condamné à six mois de prison avec sursis. L'infirmier a été condamné à 12 mois de prison avec sursis et dix ans d'interdiction d'exercice.

Pour la petite histoire, la mère de l'enfant décédé a entamé des études d'infirmière, et l'infirmier condamné s'est reconverti.

L'infirmier était intérimaire, c'était son premier (et son seul) jour dans cette clinique. Il était seul infirmier en salle de réveil quand c'est arrivé.

Comme souvent, il s'agit d'une chaîne de défaillances qui ont conduit à l'accident grave. Vous pouvez trouver pas mal d'informations (fiables ?) sur cette affaire.