Pratique infirmière et résistances aux changements...

[Creol]

Bonsoir

Je donne un point de vue d'étudiant.
Quand j'étais en médecine endocrino diabéto, la plupart des infirmières me reprochaient de trop respecter les protocoles (il y a la théorie et il y a la pratique ...) bref leur faire admettre que c'était une manière de prendre de bonnes habitudes était dure, encore plus dans ce service car je n'avais pas de msp. Je réalisais les glycémies capillaire avant les repas, il me fallait 1 heure environ pour 16 patients (gants, sha, désinfection du chariot entre chaque chambre ...) avec également les constantes autant dire que j'étais pour elles une vrai tortue et pas question de s'étendre en discutions futiles du genre, avez vous bien dormi ? pas de céphalées ? etc
Pas le temps : "Tu vas voir quand tu vas bosser tu feras plus le 1/4 de ce que tu fais maintenant"
Alors pour ce qui est des prélèvements sanguins et des poses de perfusions, là encore le 5 temps était vécu comme une tragique car trop long, jugée inutile et remettant en cause une pratique infirmière bien ancrée. La pose de vvp par contre se faisait pour les 3/4 des infirmières avec des gants.

Aux urgences, c'était encore plus simple, pratiquement pas de gants, les distributeurs de sha vide depuis mon arrivé en stage (que j'avais rempli par la suite), pas de bac de décontamination, chacun ayant sa manière de procéder. Pour ce qui est des poses de voies veineuses et autre gestes invasifs béta alcolique sans plus. D'ailleurs dans ce stage j'ai eu une msp avec une formatrice qui a exigée un 5 temps pour un prélèvement sanguin alors que le référent régional du CLIN préconise 2 temps, de même que le protocole du service. L'infirmier qui était présent pour cette msp a exigé que je la fasse en deux temps, c'est suivi un magnifique dialogue sur les germes venu de l'espace (dixit l'infirmier), l'hygiène et l'asepsie ...

Pour mon stage en réa, là pas de soucis, personne n'a son mot à dire et il faut appliquer tous les protocoles. Donc gants pour chaque geste invasifs ou proche des muqueuses. Sha entre chaque patient et chaque soins.

Ps: sur le sujet concernant les gants et la gériatrie il y a de plus en plus d'ephad ou c'est le personnel qui achètent des gants, et même d'autres produits car le centre n'a "plus les moyens" d'en acheter.

[thadeus]

Plutôt fuir et quitter pour ne pas cautionner !

Je trouve que c'est une solution de facilité ça. Je fais du mieux que je peux avec les moyens que j'ai. Trop facile de dire que c'est la faute de la société ou de la direction ? pourquoi au sein d'un même hôpital dans un service de médecine une asd à 5 toilette partielle et en gériatrie 10 toilettes totales ? Pourquoi tous les mois je suis obligé de faire des fiches d'événements indésirables pour que la pharmacie ne rogne plus sur nos commandes de matériel ? Désolé mais si, c'est bien le problème de l'hôpital et de la société sur ce coup.

et as tu compter le nombre d'infection urinaire, les diarrhée à répétition

je n'attend pas le médecin pour faire des BU au moindre doute, et non il n'y a pas d'infection urinaire à répétition, il est possible de faire un change en gardant les mains au sec, je suis persuadé qu'au niveau infections urinaires on se débrouille bien. Pour les diarrhées à répétition elles sont surtout la conséquence d'une antibithérapie ou de problèmes avec les cuisines de l'hôpital. (j'ai dit qu'on ne changeait pas à chaque fois de gants, j'ai pas dit que je gardait les mêmes gants pour tous les patients... biensur que pour un patient infecté ou plein de selles je change ensuite de gants)

la première cause de mortalité en gériatrie ce sont les infections

je ne me souviens pas d'un décès dû à une infection urinaire ou une débâcle de selles depuis 2ans, j'en ai vu dans d'autres services mais pas chez nous. Je persiste, je suis persuadé qu'on est bon à ce niveau dans notre service. Dans mon ancien service (toujours en long séjour) un patient avec une gastro ça voulait dire 2/3 du service avec une gastro dans la semaine. Là ce n'est plus le cas, quand un patient est en débâcle il reste au lit et il n'y a plus de contamination. Je suis persuadé qu'en me demandant de faire un sondage chaque mois aux patients bmr nasals je leur fait courir plus de risques d'infection urinaire !

Pour finir,sur 120 résidents je ne pense pas que tous aient besoin d'un change,non?

ben si ! ce n'est pas une ehpad c'est du long séjour ; les continents se comptent tout juste sur une main, 2 demandent le bassin la nuit. La grande majorité sont grabataires.

Et svp merci d'arrêter avec vos questions de respect, on ne met pas des gants pour être poli ! Et idem pour la maltraitance, j'avais 2mois de DE quand j'ai signé mon premier signalement d'un collègue maltraitant, je n'ai pas besoin de leçon de courage ! Je le répète : ON PEUT FAIRE UN CHANGE EN GARDANT LES MAINS AU SEC ! Et j'ai dit que ce n'était pas systématique, bien sûr que je change de gants quand ils sont souillés...

[Rinou06]

...Pour le tour de change la nuit, il est utopique d'espérer changer de gants à chaque patients. Ensuite il y a des surveillances (constantes, T°, RHO, glycémie) que parfois on ne peut pas faire faute de temps.
Mais c'est du long séjour, on connait nos patients, on sait lesquels chauffent régulièrement, lesquels s'encombrent, lesquels font des fécalomes et si jamais ils se dégradent c'est nous qui auront plus de travail donc je pense que malgrès tout ils sont bien pris en charge voire mieux que dans un service de médecine/chir où l'équipe n'a pas à assumer ses erreurs (ah la joie de récupérer un patient après une semaine d'hospitalisation avec un escarre qui prendra des mois à guérir... ).

Ah la joie de récupérer un patient de maison de retraite avec infections multiples qui mettront des semaines à guérir (et oui, ça marche dans les deux sens ce petit mépris puéril)

[viperus]

Alors là, je dis bravo !! Il y a bien longtemps que je n'avais "rencontré" une personne aussi ancrée dans SES convictions et persuadée d'être dans le vrai !!

je suis persuadé qu'au niveau infections urinaires on se débrouille bien. Pour les diarrhées à répétition elles sont surtout la conséquence d'une antibithérapie ou de problèmes avec les cuisines de l'hôpital

Tu devrais informer le CLIN de ton observation... ils publieront peut-être de nouvelles recommandations sur le port de gants ! Un petit conseil cependant : ne dévoile jamais ton identité sinon tu risques d'être inquiété par les fabricants de gants qui vont voir leur chiffre d'affaire chuter !!

Ensuite : le change mains au sec ? Et vous le faites aussi sans bactérie et sans virus ? Si oui, je suis preneuse de ton protocole...

La cuisine de l'hôpital en cause ? Tu as alerté ?

[Trokie]

Bonjour à tous et tout d'abord merci de partager votre expérience.
Mais bon, il me semble pas que le but de ce message soit de faire le procès de telle pratique ou de telle ou telle personne.
Il me semble justement que l'"accusé" est plutôt conscient des difficultés qu'il rencontre et qu'il essaie de faire au mieux avec les moyens qu'il possède (et je vous assure que c'est rare de trouver des professionnels à ce point apte à prendre du recul et remettre en cause ses pratiques). Alors soit on sera tous d'accord pour dire que c'est loin d'être idéal et en même temps si je demandais à tout le monde les raisons qui font que vous refusez de travailler en gériatrie je crois déjà connaitre vos raisons pour la plupart... mais voilà, on a pas le choix il faut des professionnels dans ces services et y en a pas assez, alors j'imagine qu'il bosse comme ils peuvent, "au mieux" avec ce qu'ils ont. Et encore une fois je préfère cent fois entendre ce genre de discours assumé et en recherche de "mieux" que de voir certaines personnes réellement maltraitantes sans aucune capacité à prendre du recul et à analyser leur travail.

Pour recentrer un petit peu la question d'origine, je me demande si vous avez déjà été confronté à l'arrivée d'un nouveau protocole ou d'une nouvelle technique de soins reconnue que vous auriez refuser d'appliquer en conservant vos anciennes pratiques. Et dans ce cas qu'est ce qui vous a pousser à conserver vos habitudes ?
(je recentre juste un peu car pour beaucoup de vos exemples j'ai l'impression que le choix s'est fait rapidement après votre diplôme et que ce n'est pas temps la confrontation à la nouveauté qui a induit le refus de changement).

Enfin je me demande si les raisons exprimés telle que la rapidité d'execution, la facilité,... sont les vrais raisons qui poussent à ne pas appliquer un protocole car en soit il me semble que tout est question d'habitude. Il ne me semble pas que l'on perde vraiment beaucoup de temps à mettre des gants ou à faire une désinf en 4 temps quant on en a pris l'habitude. Pour la désinf par exemple il suffit juste d'un paquet de compresse en plus et d'ajouter une béta rouge et de l'eau ce qui ne me semble pas être une perte de temps extrême. Alors, je me demande s'il n'y a pas autre chose ?

En tout cas encore merci de vos premiers témoignages je trouve ça intéressant.

[thadeus]

comme le dit aussi créol, il y a des ehpad qui assument le fait d'économiser les gants pour les changes, j'en ai connu une en stage pendant mes études où là consigne était clairement "changes sans gants sauf si selles". Le personnel s'en était plain auprès de la ddass et c'est resté lettre morte.

Le problème avec les cuisines oui biensûr que ça a été signalé, comme pour les commandes de matériel ou pour des tas d'autres prestataires nous avons de longs échanges épistolaires à coup de fiche d'événement indésirable...

Ah la joie de récupérer un patient de maison de retraite avec infections multiples qui mettront des semaines à guérir (et oui, ça marche dans les deux sens ce petit mépris puéril)

Le long séjour n'est pas une maison de retraite lambda déjà : on est médicalisé, avec présence ide en permanence, perf iv, transfusion, sap... Donc personnellement on ne transfert pas un patient en médecine pour une infection, on peut parfaitement la prendre en chage nous même. Je sais que ça marche dans les 2 sens le mépris, et je l'affronte plus souvent que d'autres quand je dis que je bosse en gériatrie, au même titre que mes collègues qui bossent en psy ou en scolaire. Sur un autre post il y a peu j'étais choqué, moi, qu'on ne désinfecte pas avant une injection d'insuline, je n'ai pas sauté à la gorge de ceux qui faisaient ça. Ils le faisaient, disaient ne pas avoir de problème d'infection, ok pour moi, si c'est éprouvé pourquoi pas ! Nous ne sommes pas des incapables en gériatrie, si la méthode entrainait des infections à répétition, nous serions capables de nous remettre en question. Et je vous trouve un peu pénible à n'avoir que l'aseptie et la sécurité au bout de la langue, la philosophie n'est pas la même en gériatrie est je la trouve tout aussi valide :
-un patient bmr n'est pas forcément un risque pour les autres, il a droit de cohabiter avec les autres, sans isolement et côtoyer des gens qui ne sont pas en tenue de spationautes !
-Un patient a droit de déambuler, même s'il a l'équilibre fragile, son espérance de vie sera plus longue en faisant une semaine en traumato dans l'année pour une pth plutôt que s'il est attaché à son fauteuil toute l'année !
-Un patient en fin de vie n'a pas à être caché ! Si sa porte restait ouverte jusque là, il n'y a pas de raison de la fermer à longueur de journée lors de ses derniers jours !
-On antibiose pas une personne en fin de vie, on ne lui met pas de perf iv, on ne lui fait pas de bilan sanguin par curiosité !

Et dernière info mon service a déjà eu une inspection surprise de la ddass, aussi bienveillant qu'un débarquement du gign, et ils ont validé notre méthode de travail... et que je sache la ddass ne fait pas spécialement dans le laxisme sur la qualité des soins...

[cécé68]

Enfin je me demande si les raisons exprimés telle que la rapidité d'execution, la facilité,... sont les vrais raisons qui poussent à ne pas appliquer un protocole car en soit il me semble que tout est question d'habitude. Il ne me semble pas que l'on perde vraiment beaucoup de temps à mettre des gants ou à faire une désinf en 4 temps quant on en a pris l'habitude. Pour la désinf par exemple il suffit juste d'un paquet de compresse en plus et d'ajouter une béta rouge et de l'eau ce qui ne me semble pas être une perte de temps extrême. Alors, je me demande s'il n'y a pas autre chose ?

Ceci est Une question intéressante, je pense que ce ne soit pas le fait de juste mettre des gants(ou autre chose bien entendue) qui va faire perdre du temps au moment du soin, mais plutôt le fait d'aller les chercher, je dirais que c'est plutôt une question d'organisation au début de sa carrière.
Je m'explique, je pense que ce n'est pas pour rien, qu'on faisait des MSP : avec une préparation de notre chariot à pansement, ou à prise de sang, ou l'on stressait devant de peur d'oublier le matériel qui va nous faire perdre tant de points!! Après une fois diplômé on stress moins, normal on n'a pas LA note au bout et puis on se retrouve devant le lit du patient et mince on a oublié les gants, bon pas grave pour une fois je fais sans, et hop pas d'accident cool je suis une "bonne infirmière" et puis on réitère, on prend de l'assurance etc. etc... et on oublie l'essentiel!!

Pour ma part, c'est vrai que je ne pique plus les dextros avec des gants!! et je devrais je le sais!!
Mais ce poste fait réfléchir, et comme je suis tutrice d'une étudiante 1ère année je vais en profiter pour me remettre à la page!!

[Calci]

"la philosophie n'est pas la même en gériatrie" Merci ' Atheus de ne pas généraliser, je travaille aussi en gériatrie et je n'ai pas les mêmes méthodes d'hygiènes que toi. Je préfèrerais 100 fois être changé par un soignant qui ne porte pas de gants mais qui utilise le sha entre chaque patient. Les gants ne servent qu' a te protéger toi. Et moi je cherche aussi à protéger les résidents. Comme je l'ai déjà dit :les personnes âgées ont un terrain immunitaire déprimé. Je serais surprise que ton service ne rencontre aucune infection u, ou pulmonaire.Une infection u ne se voit pas à l'oeil nu, et ne sont pas toujours symptomatiques. ET Comment peux tu savoir que ces infections ne sont pas dues aux pratiques des soignants. Ok je ne suis pas parfaite, mais tout ce que je fais est fait pour le patient, je n' utilise pas de gants avec le surfanios,même si je sais qu'il est peut être cancéreux pour moi, mais je me lave les mains avant et après chacune de ces utilisations, et entre patient et des que j'enlève un pansement . j'e verse le surfanios des que je pose un set à pst sur une table, je ne rentre jamais mon chariot dans les chambres car j'ai la fainéantise de le nettoyer à chaque fois. Mais Je n'utilise pas non plus de gants pour les dextros ou pour les prise de sang, mais le danger cette fois il est pour moi, et pas pour le patient.
Et ils évident qu'en gériatrie on n'attache plus les résidents on préfère les voir déambuler, on ne les isole plus quand ils sont en fin de vie...mais tout cela n'a rien à voir avec les pratiques d' hygiène. Nous aussi on a eu un contrôle de la drass, et ils n'ont rien signalé et pourtant crois moi il y a beaucoup de chose à dire. J'en parle beaucoup dans d'autres posts Je ne suis pas sure que dans mon 'établissement tout le monde ait des méthodes d'hygiène irréprochables, bien au contraire, il faut le voir pour le croire quelques fois, mais lorsqu'on est ide tout de même il y a un minimum. Chez nous non plus ils n'ont rien dit et pourtant seules les 2 ide travaillent en tenue complète, les autres gardent leur jean et leur pull jusqu'au poignet en dessous de leur blouse. La ddass ou la drass contrôlent, mais il y a rarement de suite, il faut vraiment des faits graves, sinon cela couterait trop cher à la société. Il est vrai que la gériatrie ne doit pas être un milieu aseptisé comme un service d' hôpital. si les contrôles servaient a quelque chose, sans parler de fermeture de maison de retraite, ils exigeraient au moins plus de gens formés dans ces établissements, plus de formations internes, et tout simplement plus de contrôles, mais il faut des sous. Alors ce n'est pas parce que la ddass ou la drass ne disent rien qu'il n'y a rien à dire.
tu as au moins le mérite d'avouer tes erreurs, mais essaie aussi de comprendre pourquoi tes pratiques peuvent être dangereuses, c'est je pense lun des buts de ce post.

[viperus]

Alors ce n'est pas parce que la ddass ou la drass ne disent rien qu'il n'y a rien à dire.

Je suis tout à fait d'accord avec toi !
Pour Thadeus : quand la DDASS est venue, j'ose imaginer que vous avez explosé la consommation journalière de gants, non ? A moins que la délégation est pu assister au fameux change mains au sec ?

[piloupilou]

Je comprends ce que tu dis Thadeus,car pour ma part par exemple c'est vrai que je préfére bosser en services techniques car,entre autres,on a du matériel a gogo et un nombre restreint de patients(méme si les soins sont plus lourds et nombreux).
C'est vrai également que le long séjour peut etre davantage considéré comme un lieu de vie que comme un service hospitalier "classique".
Je ne méprise pas la gériatrie,rassure-toi,et comme je disais tu assumes autant que tu le peux ce qui se passe ds ton service et qui initialement n'est pas de ton fait.Ma mére est IDE en gériatrie et me disait que pour certains pansements,vu qu'on est censés les laisser en place 3 voire 4jours pour une efficacité optimale,elle se retrouve effectivement avec l'équivalent d'1psmt/patient/3jours,et si entre-temps ledit psmt est souillé,ben...la dotation ne sera pas augmentée,idem pour les gants a certains endroits.
Néanmoins je persiste a dire que ce n'est pas idéal,et le respect n'est pas ici une question de simple politesse.Quand tu cites en contre-exemple la non-désinfection cutanée avant une injection d'insuline,je ne pense pas que ce soit comparable,d'une part car un seul patient est concerné,d'autre part car il s'agit des nouvelles recommandations(grosse prise de téte lors de mon DE car j'avais désinfecté la peau de la dame avant injection,j'ai du argumenter pendant un moment,tu peux me croire!),ce qui n'est pas le cas concernant le changement de gants entre patients.
Pour autant je reprends ce qui était dit plus haut,tu as le mérite d'avoir du recul,quand bcp lisant ce post ne s'exprimeront pas et feront bien pire tout en se disant que ce n'est pas bien grave.
Alors méme si je reste en désaccord avec ce genre de pratiques,sache que je n'ai pas voulu t'agresser,et que je trouve qu'il faut étre trés méritant pour travailler en gériatrie,que c'est loin d'etre facile,pour toutes les raisons que tu as citées.
Pour conclure le sujet était de s'exprimer sur ses pratiques et d'expliquer les raisons pour lesquelles on ne respectait pas toutes les recommandations.

[piloupilou]

"Fan" de réa et de bloc j'aime bcp le scolaire,la psy et(si ce n'était si dur)la gériatrie,aucun mépris,et c'est sincére,ceux qui ressentent ou montrent du mépris,ils sont surement plus forts que les autres,bien sur,hein...

[thadeus]

@piloupilou :je faisais référence à la discussion sur les injections d'insuline non pas dans le sens de comparer deux pratiques limites mais dans la manière dont la discussion s'est déroulée : où on peut ne pas travailler de même manière, être critique, en parler et en débattre sans avoir de réaction épidermique et hurler à l'assassin. Je pourrais argumenter encore longtemps mais autant éviter d'atteindre le point goldwin. En tout cas j'apprécie de pouvoir parler avec des gens mesurés comme toi

[mkp]

Bonjour Trokie,

Tu devrais rechercher sur Google (ou un autre moteur de recherche) ce que les sociologues appellent la "théorie de la dissonance cognitive". J'ai découvert ça lors de mon TFE et tu verras que ça répond en partie à ta question...

[Trokie]

En effet c'est très intéressant comme concept, mais dans le cas présent il ne répond que partiellement à la problématique.
Mais de toute façon il y a forcement un ensemble (j'ai peur de dire presque infini) de facteurs qui rentrent en considération.
Mais je vais essayer d'en faire une petite synthèse que je vous présenterais ici si ça peut intéresser certains d'entre vous. C'est quand même une question intrigante il me semble... et qui concerne l'ensemble des professionnels (et pas que de la santé évidement).
Merci en tout cas à tous, et si vous avez d'autres expériences à faire partager n'hésitez pas.

[doumend]

bonjour Trokie

j'ai déjà répondu sur un post parlant du port de gant, qui est un exemple dans le sujet que tu abordes ;
j'ai du mal à mettre des gants quand je fais un soins parce que je sais que les gants servent à me protéger moi, et du coup, je me fais l'effet d'une infirmière qui a peur de toucher l'autre, qui se méfie de tout ce que l'autre pourrait éventuellement lui apporter comme maladie.
Soyons clairs : je caricature pour bien me faire comprendre !

J'essaie de m'habituer aux gants, et je me rends compte que c'est sans problème pour aller faire les lits, ramasser du linge souillé, .... mais pour aller toucher un malade, je le vis mal.
Sauf si je sens que ça gène le malade (genre : toucher vaginal, patient souillé ....), mais pour la pose d'une perf, une PDS, .... j'ai presque l'impression de me "méfier" de mon patient.
Ceci dit, ce n'est qu'une impression qui touche mon ressenti, je sais à quel point elle est erronée et j'essaie au maximum d'y penser et peu à peu, de m'habituer aux "nouvelles" techniques (hé oui, j'ai eu mon DE en 1986, on ne parlait pas trop de gants pour chaque soin)
Mais faut avouer que quand on n'a pas l'habitude, les gants, on trouve ça génant : on ne sent pas les veines, le sparadrap se colle dessus, .....

Doumen