RCP ehpad

[Jo_bis]

Léopold ?
Au rapport !

[Leopold Anasthase]

Léopold ?
Au rapport !

Halte aux cadences infernales !

Il reste deux interrogations. Vous écrivez :

[...] un premier choc est délivré par le DSA , pas de rythme il faut continuer la RCP

Je ne comprends pas ce que ça veut dire. Qui va chercher le DSA ? Qui le met en place ? Est-ce que l'utilisation du DSA stoppe le massage cardiaque ?

Un choc est délivré après la première analyse ? Lors de la deuxième analyse, que dit l'appareil ? En l'absence de choc délivré lors de la deuxième analyse, on peut se poser la question d'une reprise d'activité circulatoire spontannée, est-ce que ça a été vérifié (prise du pouls, vérification de la ventilation, utilisation d'un moniteur multiparamétrique) ? Est-ce qu'il y a eu, à un moment ou un autre, des signes de vie (ventilation, mouvements spontanés) ?

Et vous écrivez :

[...]GIR 2 ou peut être 3

Il y a une grosse différence entre GIR 2 et GIR 3. Et les GIR 2 ne sont pas tous les mêmes.

Le Gir 2 correspond à deux catégories de personnes âgées dépendantes :

— les personnes confinées au lit ou au fauteuil, dont les fonctions mentales ne sont pas totalement altérées, et qui ont besoin d’une prise en charge pour la plupart des activités de la vie courante ;

— les personnes dont les fonctions mentales sont gravement altérées mais qui ont conservé leurs capacités de se déplacer.

Le Gir 3 réunit les personnes qui ont conservé leur autonomie mentale mais qui ont besoin d’être aidées tous les jours et plusieurs fois par jour pour accomplir les gestes de la vie courante (se lever, se coucher, s’habiller, aller aux toilettes…).

[Marynee5]

GIR 2 . Le DSA a été installé par une AS , (mais je ne vois pas en quoi cela change quelque chose) j’ai été clair après le premier choc délivré pas de reprise cardiaque , le DSA a dit de continuer à masser et nous n’avons pas continué

[Leopold Anasthase]

Le DSA a été installé par une AS , (mais je ne vois pas en quoi cela change quelque chose)

Ça change que vous n'étiez pas totalement seule.

j’ai été clair après le premier choc délivré pas de reprise cardiaque , le DSA a dit de continuer à masser et nous n’avons pas continué

Un DSA ne sait faire qu'une chose, savoir si le rythme qu'il analyse bénéficierait d'un choc électrique externe ou pas. Donc sa répons est soit « choc conseillé », soit « choc non conseillé ». Dans le deuxième cas, soit le patient est en asystolie, soit il a un rythme non chocable. Il faut donc déterminer s'il a repris une activité circulatoire spontanée ou pas.

Dans le cas de la réanimation non médicalisée (ou médicalisée par un médecin qui ne s'estime pas compétent, ou en l'absence de matériel de réanimation supplémentaire, perfusion, intubation, monitorage), la chose la plus simple à faire est de continuer le MCE, sauf si le patient des signes de vie (il bouge, il respire, il dit « arrêtez, vous me faites mal !»). C'est aussi pour ça que j'ai demandé si vous aviez eu à votre disposition un moniteur multiparamétrique : ça ne résout pas le problème, mais ça permet d'avoir des informations supplémentaires.

Si je reprends le plan que j'avais proposé lors de mon premier message...

Au vu des informations que vous nous donnez, et en particulier la durée du no-flow, les chances de survie de ce patient peuvent être considérées comme nulles (ou presque ; en médecine comme en amour, jamais jamais, jamais toujours). Le seul élément en faveur d'une chance de reprise d'activité circulatoire spontanée est l'existence d'un rythme chocable.

Concernant le deuxième aspect, les chances pour le patient de retrouver une vie de relation, vous n'avez pas beaucoup décrit le patient mais il semble que" ses capacités cognitives étaient très altérées. Il est peu probable que la réanimation lui améliore les boyaux de la tête.

Il reste... Le reste... D'une façon globale, l'intérêt que peut avoir un service (et pas uniquement les ehpad) pour la réanimation cardiopulmonaire est souvent ancrée dans l'inconscient collectif du service. Par exemple, dans certains ehpad, on n'a jamais envisagé d'appeler le SAMU si un résident fait un arrêt cardiaque (il y a des services de psychiatrie, ou d'adultes handicapés, qui voient les choses de la même façon). Le fait de former beaucoup de personnes à l'afgsu a un peu changé les choses, puisque les équipes sont de plus en plus composées de personnes formées à la réanimation cardiopulmonaire.

Si on considère ce qu'on a appris en afgsu, en dehors des patients qui ont la tête séparée du tronc, de ceux en rigidité cadavérique ou de ceux en état de décomposition avancée, un patient est en arrêt cardiaque tant qu'un médecin n'a pas décidé qu'il était mort. Donc on appelle, on masse, on pose le DSA, on le ventile au masque avec de l'oxygène si on en a, on s'organise avec l'équipe, on recherche des informations...

Si j'ai bien compris la situation, la personne à qui vous demandez d'appeler le SAMU a appelé la cadre. Il n'y a qu'une seule façon d'être sûr que le SAMU soit appelé, et que les bonnes informations soient données au SAMU : c'est d'appeler soi-même. En tant que formateur AFGSU, c'est le message que je fais passer : c'est la personne qui a constaté l'acr et qui est la mieux placée pour fournir des informations qui passe l'appel.

[Marynee5]

Merci pour votre réponse malheureusement je ne pouvais pas me dédoubler pour masser et appeler en même temps..l’ash Qui a trouvé le résident en arrêt croyait à un simple malaise . Le personnel n’est pas ou trop peu formé aux gestes et soins d’urgence car oui en ehpad il est considéré comme normal de mourrir alors on laisse les gens crever ?? Le monsieur avait des fonctions cognitives altérées certes mais néanmoins une bonne qualité de vie , je ne suis légalement pas apte à décider si oui ou non on réanime alors j’ai envie de vous dire peut importe la personne qui est en ACR. Je ne suis que davantage embrouillée en lisant vos réponses car je ne vois pas comment j’aurai pu procéder différemment je ne vais pas révolutionner les pratiques mais merci quand même pour l’effort ..

[lafolldingue]

Les réponses de leopold n'ont pas vocation à t'embrouiller ou à te dire que tu aurais du ou pu agir différemment, mais plutôt à prendre du recul sur ce qu'il s'est passé, relativiser et analyser la situation.
Je pense au contraire que ses explications peuvent te permettre de mieux comprendre la réaction de la cadre, sans lui jeter la pierre.
Tu as eu différents avis sur la situation que tu nous as décrite, à toi pour la suite si la situation se représente de faire ce qui te semble le plus adéquat, sans engager ta responsabilité.
Leopold a une grande expérience, et il t'a expliqué lui même que seul un médecin peut te dire d'arrêter une RCP.
Maintenan si tu reprends la situation ce qu'il peut être possible d'éventuellement rectifier pour la suite :
- commencer les manoeuvres de RCP le plus précocément possible, ce que tu as fait
- la pose du DSA par l'AS était judicieux.
- il faut également penser à la ventilation avec un ballon à valve unidirectionnelle branché sur de l'oxygène à 15L
- surtout penser à demander de l'aide, et ne pas oublier de se relayer pour rester efficace sur la RCP. Ce relai peut te permettre de transmettre les bonnes informations au SAMU. Ou si le nombre ne le permet pas, le téléphone sur haut parleur peut suffir. Le relai permet également d'anticiper la pose de VVP pour l'injection d'adrénaline.
Là encore ce n'est que la théorie, on fait ce qu'on peut avec ce qu'on a sur le moment et on compile avec nos émotions et nos connaissances.
Tu as fait comme tu pouvais, et je ne pense pas que tu aies mal agi.
Il n'est pas question de laisser crever qui que ce soit, mais de bien comprendre que parfois le contexte fait qu'une situation d'urgence est gérée différemment.

[lafolldingue]

Maintenan tu as vécu une situation de stress intense où un de tes résidents est décédé. Situation qui t'a interpelée, menée à te questionner sur la réaction de ta cadre. Dans ce genre de situation, surtout lorsque tu n'es pas dans un service à forte prévalence de situations de ce genre, il est important de verbaliser en équipe, avec les personnes présentes, la cadre et le médecin, ce afin de comprendre et digérer ce qu'il s'est passé....
Aux urgences et en réa aussi nous procédons ainsi, même si théoriquement de l'extérieur on oeut penser qu'on est au taquet sur les procédures de réa, nous n'en restons pas moins humains, et nous débriefons régulièrement.

[lafolldingue]

. l’ash Qui a trouvé le résident en arrêt croyait à un simple malaise

Cet élément est intéressant. Si l'ASH a retrouvé le résident inconscient, le patient pouvait être en arrêt depuis un moment. S'il est survenu devant l'ASH, il est possible de déterminer la période de no flow.
En gros dans un cas la situation relève plus du constat du décès par le médecin, dans le second d'une RCP.

[Marynee5]

. l’ash Qui a trouvé le résident en arrêt croyait à un simple malaise

Cet élément est intéressant. Si l'ASH a retrouvé le résident inconscient, le patient pouvait être en arrêt depuis un moment. S'il est survenu devant l'ASH, il est possible de déterminer la période de no flow.
En gros dans un cas la situation relève plus du constat du décès par le médecin, dans le second d'une RCP.

Merci de m’aider à y voir pour clair .. en fait , j'étais passée voir le résident 10 min avant il allait parfaitement bien ça a été vraiment brutal , pour moi il fallait tenter de le réanimer car l’arrêt venait de se produire. Le problème de la situation pour moi c’est de ne pas avoir été au bout des choses , pour moi on ne devait pas arrêter c'était à un médecin de prendre la décision mais voila j’ai suivi la décision du cadre qui ne me semblait pas aberrante non plus

[Leopold Anasthase]

[...] malheureusement je ne pouvais pas me dédoubler pour masser et appeler en même temps

Ah, le don d'ubiquité, il faut beaucoup travailler pour l'obtenir...
De façon tout à fait logique, vous vouliez être dans l'action. Vous aviez deux autres possibilités :

-faire faire le massage cardiaque par une autre personne ; même quelqu'un qui n'en a jamais fait peut apprendre à faire un mce ; d'ailleurs, il est fréquent que le Samu fasse masser un témoin, qui non seulement n'a jamais fait de mce, mais en plus est souvent impliqué émotionnellement (c'est le mari, la femme, le fils…), et tout ça par téléphone ;

-faire le mce et appeler le samu, en mettant votre téléphone sur haut-parleur.

l’ash Qui a trouvé le résident en arrêt croyait à un simple malaise . Le personnel n’est pas ou trop peu formé aux gestes et soins d’urgence

Ça me fait penser que j'ai oublié d'écrire un truc... En fait, c'est jamais simple... Faire une rcp dans la vraie vie, c'est beaucoup plus compliqué que lors de la formation. Vous allez me dire « mais pourquoi, lors de la formation, on ne nous fait pas des situations plus difficiles ? ». Parce que, lors de la formation, il est important que les apprenants réussissent.

Le monsieur avait des fonctions cognitives altérées certes mais néanmoins une bonne qualité de vie.

Je comprends votre point de vue. Et il est tout à fait légitime. Il est possible de donner une suite positive à ce problème, de plusieurs façons :

-parler à vos collègues ;
-parler au médecin de votre établissement ;
-demander à ce qu'il y ait une réunion de “defusing” ;
-écrire au chef d'établissement (copie à votre cadre, le directeur du personnel, le directeur des soins) pour inciter à la formation Afgsu ;
-un autre courrier peut concerner la clarification des situations ; savoir qui on réanime, qui on ne réanime pas.

Et si vraiment vous n'êtes pas en accord avec la façon de voir les choses de votre établissement, vous pouvez chercher du travail ailleurs. Ou vous lancer dans une guerre contre cet établissement, mais c'est plus difficile...

[loulic]

La pratique de la RCP évolue.

Il y a 30 ans les victimes d’arret cardiaque inopiné mourraient parce que les témoins avaient appris qu’il ne faut pas « toucher une victime ».

Et puis les défibrillateurs se sont simplifiés et la défibrillation est arrivée à portée du grand public.

On nous a alors fait croire qu’on allait sauver 40 000 personnes par an, et qu’on ne mourrait plus d’arret cardiaque.

Finalement, après 20 ans on se rend compte qu’on a pas amélioré les chances de survie. Et que finalement s’il y’a des victimes qui ne sont pas réanimables, il y en a d’autres pour qui il n’est pas éthique de lancer des manœuvres de réanimation.

La RCP est une manœuvre qui n’est pas si simple, la première difficulté comme vous le soulignez très bien est de reconnaître l’arret cardiaque.

Et même pour des professionnels entraînés ( médecins, pompiers professionnels, ...) on se rend compte que ça n’est pas si simple.

La deuxième difficulté en milieu de soin ça va être de lancer la chaîne de secours et de commencer les manœuvres. C’est plus simple si on connaît bien ses collègues et leurs facilités, et s’ils sont entraînés.

La troisième difficulté c’est de savoir qu’est ce qu’on fait ? Quel est le pronostic de la victime, a t’il donné des consignes ?


Au final vous avez agit manifestement du mieux que vous avez pu, mais vous pouvez encore améliorer les pratiques dans votre établissement. Leopold vous a donné de très bonnes pistes.

Pour moi la première étape si vous êtes formé à l’afgsu, c’est de se pencher sur le chariot d’urgence en équipe. Si ça vous intéresse et si c’est possible peut être pouvez vous demander un temps institutionnel pour vous en occuper ?

[Marynee5]

-savoir qui on réanime, qui on ne réanime pas..

. Effectivement je pense que c’est important. Je vais en faire part au médecin du service et je reprendrai cette situation lors de mon entretien annuel avec le cadre. En tout cas merci pour vos réponses ainsi qu’à « lafolldingu » "La différence entre la théorie et la pratique, c'est qu'en théorie, il n'y a pas de différence entre la théorie et la pratique, mais qu'en pratique, il y en a une."

[Leopold Anasthase]

On nous a alors fait croire qu’on allait sauver 40 000 personnes par an, et qu’on ne mourrait plus d’arret cardiaque.

Finalement, après 20 ans on se rend compte qu’on a pas amélioré les chances de survie. Et que finalement s’il y’a des victimes qui ne sont pas réanimables, il y en a d’autres pour qui il n’est pas éthique de lancer des manœuvres de réanimation.

Oui et non... En France, nous avons une forte tendance à l'auto-flagellation, mais nous ne sommes pas si mauvais. Les chances de survie d'un acr ont augmenté ces vingt dernières années. C'est pas folichon, mais en gros on est passé de 3 à 5 % (en considérant qu'un survivant est un survivant qui a une vie comparable à celle qu'il avait avant l'acr). Et dans les grandes villes, le gain est encore plus important.

Autre mythe, on raconte partout qu'il n'y a pas beaucoup de personnes formées à la rcp, et on avance généralement le chiffre de 5 %, personnel soignant compris. En fait, on a doublé ce chiffre, c'est pas mal, même s'il y a d'énormes progrès à faire, et que d'autres pays sont plutôt à 25 % de citoyens formés à la rcp.

Les assistants de régulation médicale parviennent de plus en plus souvent à faire masser un témoin lors d'un appel pour arrêt cardiaque.

Gagner 1 % de survie, c'est épargner 500 vies par an. L'âge médian de l'arrêt cardiaque inopiné de l'adulte n'est pas connu en France, mais aux ÉU, c'est 55 ans. Ça veut dire que l'acr ne concerne pas que des personnes âgées, ça concerne aussi des personnes jeunes. Bien entendu, une part des survivants d'un acr extrahospitalier n'iront pas beaucoup plus loin. Mais il est probable qu'on puisse améliorer la survie de l'acr.

On nous rabat les oreilles avec la survie de l'acr à Seatle. C'est vrai, ils ont de bons résultats. Mais ce bon résultat cache de fortes disparités dans l'ensemble des États-Unis, et New-York est au même niveau que Paris.

[...] la première difficulté comme vous le soulignez très bien est de reconnaître l’arret cardiaque.

Il arrive même que des personnes bien formées se plantent. Alors, qu'un ash confonde un acr avec un malaise, ça n'a rien d'étonnant.

Et même pour des professionnels entraînés ( médecins, pompiers professionnels, ...) on se rend compte que ça n’est pas si simple.

La différence entre la théorie et la pratique, c'est qu'en théorie, il n'y a pas de différence entre la théorie et la pratique, mais qu'en pratique, il y en a une.

Ça me plaît bien, je garde ;-)

[loulic]

Oui et non... En France, nous avons une forte tendance à l'auto-flagellation, mais nous ne sommes pas si mauvais. Les chances de survie d'un acr ont augmenté ces vingt dernières années. C'est pas folichon, mais en gros on est passé de 3 à 5 % (en considérant qu'un survivant est un survivant qui a une vie comparable à celle qu'il avait avant l'acr). Et dans les grandes villes, le gain est encore plus important.

Vous avez raison, j’ai péché par excès.

Je voulais souligner le fait qu’à l’époque on nous a vendu le miracle de passer de 2% de survie à 50% « comme aux usa ». Puisque 40 % des acr inopinés étaient du à une fibrillation ventriculaire, et qu’il y avait 100 000 acr par an, on allait sauver 40 000 personnes par an.

Si on gratte un peu les stats de survie qu’on nous a vendu, c’était pas la survie sans séquelles à 8 jours. Et Seattle c’est bobo land. C’est pas la population la plus représentative des USA question facteurs de risque.

Concernant l’age median de survenu de l’acr inopiné, je serai curieux de le connaître en France, au vu des disparités sanitaires entre la France et les usa. Sachant qu’en France et aux USA il y a également de fortes disparités au sein de la population.

Pareil concernant les chances de survie. J’imagine qu’elles ne sont pas les mêmes dans Paris intra-muros qu’à Détroit ou dans le Bronx ou au fin fond du minnesota.

[Leopold Anasthase]

Je voulais souligner le fait qu’à l’époque on nous a vendu le miracle de passer de 2% de survie à 50% « comme aux usa ». Puisque 40 % des acr inopinés étaient du à une fibrillation ventriculaire, et qu’il y avait 100 000 acr par an, on allait sauver 40 000 personnes par an.

Il est difficile en France d'avoir des statistiques précises et fiables. Nous n'avons pas de registre national, et même quand un registre existe, comme la déclaration est facultative, il n'est jamais exhaustif. Mais on a une idée assez probable.

Il y a en France environ 40 000 à 50 000 arrêts cardiaques extrahospitaliers inopinés de l'adulte, soit environ un toutes les 12 minutes. La survie immédiate (ceux qui arrivent à l'hôpital) est d'environ 30 %. Au bout d'un mois, il reste 5 % de survivants (en considérant qu'un survivant est dans un état comparable à son état antérieur). Une petite part des patients qui décèdent donneront des organes, en particulier les reins, le foie, les cornées.

L'âge médian est probablement proche de celui des ÉU, soit 55 ans. Peut-être un peu plus élevé, parce que globalement les français ont moins de facteurs de risque des maladies cardiovasculaires (ils bougent plus et ils sont moins gros).

Chiffre non officiel et probablement approximatif, la moitié des patients en acr ne bénéficient pas d'une réanimation spécialisée. Rien d'étonnant, ça concerne les patients très âgés (en considérant l'âge physiologique) et très malades. Quand on intervient pour un patient de 97 ans en acr, il est rare qu'on se lance dans les grandes manœuvres...

Il ne faut pas se faire d'illusion sur la possibilité d'augmenter le pourcentage de survie. Si une personne fait un acr “in the middle of nowhere”, qu'il faut quinze minutes pour qu'il bénéficie d'un défibrillateur et trente minutes pour qu'il bénéficie d'une réanimation médicalisée, ses chances de survie sont très très très minces... Et une partie des personnes qui font un acr extrahospitalier, même s'ils survivent quelques heures, n'iront pas beaucoup plus loin.

Mais il semble raisonnable d'espérer augmenter la survie pour atteindre 10 %. Ça représenterait 2 500 vies épargnées par an. Pour ça, il y a deux axes principaux :

-la formation de la population ;
-l'amélioration de la prise en charge post-arrêt cardiaque.

Et d'une façon plus globale, la prévention des maladies cardiovasculaires diminuerait probablement l'incidence de l'arrêt cardiaque inopiné de l'adulte.

[...] Et Seattle c’est bobo land.

Comme bon nombre de villes des ÉU, les rues forment un quadrillage, facilitant le repérage. La présence des ambulances est gérée par un programme informatique en fonction des statistiques d'évènements des années précédentes. Une partie des ambulances n'est pas stationnée dans un garage, mais insérée dans la circulation. La population est fortement impliquée et très bien formée, avec entretien des connaissances.