À l'hôpital, des progrès sur la qualité des soins mais qui restent insuffisants

La sous-déclaration des événements indésirables graves associés aux soins (EIGS) n’est pas un sujet nouveau. Mais cette fois, c’est la Cour des comptes qui s’en empare, dans un rapport thématique, «La politique d’amélioration de la qualité des soins dans les établissements de santé», rendu public lundi 27 avril 2026. Car ce sont à la fois la survenue et la déclaration de ces EIGS qui permettent entre autres de mesurer la qualité des soins, enjeu aussi bien «de santé publique majeur» que financier. Or, à l’issue de son enquête, construite autour de 3 questions principales (mesure réelle de l’évolution de la qualité des soins dans les établissements et de son amélioration effective, et renforcement de la culture de la qualité des soins chez les professionnels de santé, avec intégration des patients), le constat est sévère : «les événements indésirables graves associés aux soins ne sont quasiment pas déclarés par les professionnels de santé, malgré l’institution d’une obligation légale, et demeurent peu pris en compte dans le cadre des analyses de risques», et les patients, encore trop peu intégrés dans l’évaluation des soins qui leur sont prodigués. En bout de ligne, c'est la qualité des soins qui en pâtit, la faute notamment à des outils de mesure peu pertinents et à une gouvernance inadaptée.

Des EIGS toujours sous-déclarés

Les EIGS, en premier lieu, demeurent ainsi largement sous-déclarés, écrit la Cour des comptes, et ce malgré une obligation légale qui court depuis 2004. «En effet, entre 160 000 et 375 000 événements de cette nature surviendraient chaque année au cours de séjours hospitaliers, or moins de 7 200 ont été déclarés en 2024.» Les infections nosocomiales seraient à elles seules responsables de 4 000 décès par an, soit plus que les accidents de la route. Et l’évaluation, déplore-t-elle, n’est pas exhaustive.

Parallèlement, la certification des établissements, si elle a progressé, ne repose pas «suffisamment sur une approche fondée sur les risques. Ses effets concrets sur la qualité des soins sont également difficiles à évaluer», tacle le rapport. Les indicateurs sont ainsi jugés trop nombreux et trop centrés sur les processus hospitaliers aux dépens des risques. Un exemple : la qualité de la lettre de liaison, qui permet d’assurer une prise en charge de qualité en ville après une hospitalisation et donc de réduire les risques de réhospitalisation «connaît des résultats faibles». De quoi limiter l’amélioration des pratiques des professionnels de santé. Lors de sa dernière vague de certification, la Haute autorité de santé notait de son côté la persistance de points de vigilance, avec près d’un établissement sur 10 qui ne répondait pas aux exigences que qualité des soins telles qu’elles sont définies dans son référentiel.

Pour améliorer la qualité des soins, il faut activer le levier de leur pertinence

L’amélioration de la qualité des soins, d’ailleurs, ne s’en tire pas beaucoup mieux, avec une appréciation «très réservée» de la Cour des comptes sur la politique censée la guider. La «logique de résultats» et surtout la pertinence des soins, pourtant essentiels à la garantie de soins de qualité, ne sont pas suffisamment pris en compte.  «Les indicateurs destinés à mesurer les résultats des actes, examens et interventions médicales ou chirurgicales prodigués en établissements de santé, ne représentent aujourd’hui qu’une part minoritaire des indicateurs utilisés en matière de qualité des soins dans les établissements de santé», dont justement le calcul des EIGS, pointe-t-elle. Dans le même temps, la pertinence des soins n’est souvent abordée que via un angle médico-économique, quand elle devrait s’appuyer bien plutôt sur l’état des connaissances scientifiques et médicales. S’y ajoute pour ne rien arranger un pilotage qui «manque de cohérence». Enfin, la prise en charge médicamenteuse est toujours porteuse de risques, avec un recours encore limité à la pharmacie clinique au sein des établissements – en septembre dernier, la HAS jugeait de son côté que 95% des EIGS dus à des erreurs de prescription étaient évitables – et un nombre plus élevé de réadmission ou du taux de mortalité observé dans un établissement peut être associé à son faible niveau d’activité. Par exemple, note-t-elle, une vingtaine de maternités n'atteignent pas les 300 accouchements annuels nécessaires et 244 établissements réalisent moins de 20 chirurgies du cancer de l'ovaire - soit les seuils pourtant minimaux à respecter pour pratiquer ces actes.

Intégrer la qualité des soins dans la formation initiale des professionnels

Quant au renforcement de la culture de la qualité des soins chez les professionnels de santé et à l’intégration des usagers dans son évaluation, la conclusion de la Cour des comptes est un peu moins sévère. La mesure de la satisfaction du patient a connu «une évolution favorable avec la mise en place par la HAS des questionnaires e – Satis», même si le taux de réponse est estimé trop faible pour être représentatif. Et il faut, de plus, porter une plus grande attention à leur ressenti

Dans le même temps, «la culture de la qualité des soins chez les professionnels de santé s’est diffusée progressivement dans les établissements par la structuration d’une gouvernance et d’une comitologie, quelquefois confuse, qui mobilise le personnel médical, paramédical et de direction.» Mais les progrès restent pourtant insuffisants, la Cour des comptes soulignant que «la dimension qualité doit irriguer l’ensemble des pratiques professionnelles». Or sa prise en compte ne peut s’améliorer sans une évolution de la formation initiale des médecins et des paramédicaux. À titre d’exemple, pour les études de médecine, «les connaissances se rattachant à la qualité des soins représentent à la fin du deuxième cycle moins de 2 % des attendus lors des examens terminaux», observe-t-elle. Et reste le travail en équipe, «déterminant essentiel» de la qualité des soins qui n’est pas assez mobilisé.

11 recommandations pour y remédier

Face à ces constats, la Cour des comptes formule 11 recommandations :

• Une meilleure prise en compte des EIGS dans l’analyse des risques préalables lors des visites de certification de la HAS
• Une stabilisation des indicateurs qualité, sous l’égide de la HAS
• La mise en place d’un dispositif de sanction financière pour les établissements de santé qui ne respecteraient pas l’obligation de déclaration des EIGS
• L'augmentation du recours à des indicateurs de résultats
• L'organisation, dans les établissements de soins, de revues périodiques d’activité prenant en compte la qualité et la sécurité des soins et en tirer les conséquences sur l’opportunité et les conditions de leur poursuite
• Le renforcement du suivi de la qualité des soins prodigués en chirurgie ambulatoire
• L’élaboration d’une liste nationale des médicaments à risque, répertoriés par typologies de services ou d’unités de soins
• Le déploiement accéléré dans les établissements de santé de la mesure de résultats des soins rapportés directement par les patients
• L'évolution du dispositif d’accréditation individuelle des médecins vers une accréditation d’équipe pluriprofessionnelle et l’étendre à davantage de spécialités médicales
• L’intégration, dès 2027, d’une unité d’enseignement obligatoire sur la qualité des soins dans le premier cycle des études de médecine
• Et la mise en place dès 2026 d’une gouvernance nationale de la politique d’amélioration de la qualité des soins, chargée d’élaborer et de suivre la mise en œuvre d’une stratégie pluriannuelle de la qualité intégrant davantage la pertinence des soins et la place du patient.