Fin de vie : 71 % des EIGS analysés jugés évitables ou probablement évitables

385 déclarations passées au crible par la HAS

La fin de vie ne se résume pas aux derniers jours précédant le décès. Elle peut concerner des patients atteints d’une maladie grave, évolutive et potentiellement mortelle ou dont le pronostic vital est engagé à court ou moyen terme. Une période au cours de laquelle peuvent se côtoyer soins curatifs et palliatifs, avec des décisions parfois complexes concernant les traitements, le soulagement des symptômes ou encore le respect des volontés du patient.

Ces situations exposent également à des risques spécifiques. Polypathologies, forte dépendance aux soins, altérations cognitives ou fonctionnelles, évolution clinique rapide : les patients peuvent être particulièrement vulnérables. À cela s’ajoute le recours à des traitements à risque, notamment les opioïdes et les sédatifs, et à des dispositifs d’administration nécessitant une surveillance rigoureuse.

Pour mieux comprendre les circonstances dans lesquelles surviennent les accidents, la HAS a analysé les déclarations d’EIGS reçues entre le 1er mars 2017 et le 10 septembre 2025. Une première recherche par mots-clés a permis d’identifier 1 898 déclarations susceptibles de concerner une situation de fin de vie ou une démarche palliative. Après lecture de l’ensemble des dossiers, 385 ont finalement été retenus pour l’analyse.

Un périmètre à garder en tête à la lecture des résultats. La HAS rappelle qu’il existe une «sous-déclaration importante des EIGS en France» et précise que ces données n’ont pas de valeur épidémiologique ou statistique généralisable. Elles permettent avant tout d’éclairer les circonstances des accidents déclarés et d’identifier des leviers pour améliorer la sécurité des patients.

Parmi les 385 EIGS analysés, les patients étaient majoritairement âgés : 42 % avaient entre 60 et 80 ans et 38 % entre 80 et 100 ans. Sur les 304 déclarations comportant des informations sur l’état de santé, 65 % mentionnaient un diagnostic de cancer. Dans 83 % des dossiers pour lesquels cette information était renseignée, la situation clinique du patient était par ailleurs considérée comme complexe.

Nuit, week-end, transferts : des périodes à risque

La majorité des EIGS analysés sont survenus dans le secteur sanitaire : 339 des 385 déclarations, soit 88 %. Près de la moitié de ces évènements ont eu lieu dans des services de médecine. L’hospitalisation à domicile représentait 27 % des EIGS du secteur sanitaire et les soins médicaux et de réadaptation 15 %. Dans le secteur médico-social, qui regroupait 46 évènements, 44 sont survenus en Ehpad.

L’analyse met également en évidence certaines périodes de vulnérabilité dans l’organisation des soins. Sur les 385 EIGS étudiés, 239, soit 62 %, sont survenus pendant au moins l’une de ces périodes. Parmi ces 239 évènements, 52 % se sont produits la nuit et 34 % pendant le week-end. Les transferts, admissions et retours à domicile sont également concernés, tout comme les changements d’équipe.

Les conséquences rapportées sont lourdes. Parmi les 385 déclarations, 238, soit 62 %, faisaient état du décès du patient et 130, soit 34 %, d’une mise en jeu du pronostic vital. Dans 17 situations, un probable déficit fonctionnel permanent était rapporté.

Surtout, selon l’appréciation portée dans les déclarations, 272 des 385 EIGS, soit 71 %, étaient évitables ou probablement évitables. Parmi ces 272 évènements, 144 ont entraîné un décès, 118 une mise en jeu du pronostic vital et 10 un probable déficit fonctionnel permanent.

Les professionnels ne sont pas épargnés. Un impact psychologique sur les équipes est mentionné dans 55 % des déclarations. Dans 64 % des dossiers, des mesures de soutien aux professionnels ont été mises en place. Les signalements font également état de répercussions émotionnelles pour les familles, mais aussi, dans certaines situations, de plaintes, d’enquêtes, de tensions au sein des équipes ou d’une désorganisation des services.

Organisation, médicaments et matériel en première ligne

Dans 340 des 385 déclarations, une cause immédiate a pu être identifiée. Les erreurs liées à l’organisation de la prise en charge arrivent en tête et concernent 123 déclarations, soit 32 % de l’ensemble des EIGS analysés. Suivent les erreurs médicamenteuses, retrouvées dans 109 cas (28 %), et celles liées au matériel dans 95 cas (25 %).

Les problèmes d’organisation concernent notamment des défauts de surveillance de patients déjà identifiés comme à risque, des difficultés de coordination ou encore des retards de prise en charge et de mise en œuvre des soins de confort. La HAS relève également des ruptures dans la continuité des soins, notamment lors des passages entre la ville et l’hôpital, l’hospitalisation à domicile ou les établissements médico-sociaux, ainsi que lors des transferts entre services.

Les erreurs médicamenteuses concernent principalement des sédatifs et des analgésiques comme le midazolam, la morphine, l’oxycodone ou le sufentanil. Sur les 109 erreurs recensées, 81 étaient des surdosages, le plus souvent liés à des erreurs de préparation : confusion entre différentes concentrations d’une même molécule, erreurs de calcul de dose ou encore de dilution.

Les dispositifs médicaux constituent un autre point de vigilance. Parmi les 95 erreurs liées au matériel, 65 correspondaient à des erreurs de programmation, notamment sur les pompes d’analgésie contrôlée par le patient (PCA) et les pousse-seringues électriques. Erreur de débit, d’unité, de concentration ou de dose : les situations rapportées sont multiples.

L’un des cas étudiés par la HAS illustre les conséquences potentielles de ces erreurs. Un patient septuagénaire atteint d’un cancer métastatique et pris en charge en soins palliatifs a reçu, après une erreur de programmation d’une PCA, 2 000 mg de morphine en dix heures au lieu de 96 heures. L’erreur, repérée grâce aux signes cliniques présentés par le patient, a nécessité une prise en charge en urgence. L’analyse a notamment mis en évidence une maîtrise insuffisante de la programmation de la pompe, l’absence de procédure harmonisée ainsi que l’absence de double contrôle au moment du soin.

Source : HAS, Évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS) survenus chez les patients en fin de vie : rapport annuel 2025.