Le sac de Mikulicz (SM) est une méthode de drainage capillaire très ancienne, initialement décrite pour le contrôle des hémorragies après chirurgie pelvienne. Elle vise à éviter la constitution d'abcès résiduel au niveau du cul de sac de Douglas, partie la plus déclive et la plus difficile à drainer de la cavité abdominale.
Quelques généralités
Le sac de Mikulicz (SM) est un drainage par capillarité qui permet de drainer :
- les cavités septiques profondes (essentiellement péritonéales) ;
- les sécrétions intra-abdominales vers la surface ;
- des zones ou un drainage par déclivité est impossible ;
- les différents espaces crées par l’évacuation des abcès ou par les nécrosectomies.
Il déclenche au bout d’une dizaine de jours un cloisonnement constituant une cheminée de drainage.
Composition
Un Mikulicz se compose d’un grand sac en gaze entièrement ourlé de 75 cm de diamètre. Un drain en élastomère de 3 mm est posé dans l’axe du sac jusqu’au pôle inférieur. A l’intérieur, sont placées de 2 à 5 mèches à prostate (la place des mèches est indiquée par le nombre de nœuds sur les fils de chacune d’entre elles).
Utilisation
Le sac de Mikulicz draine les cavités septiques profondes péritonéales, notamment la cavité pelvienne dans les péritonites. Plusieurs sacs de Mikulicz sont mis en place au cours de la chirurgie des pancréatites nécrotico-hémorragiques. Ils sont placés sur les sites de nécrosectomie, dans les espaces d’extension de la nécrose (en avant et en arrière du pancréas, en sus ou sous méso-colique).
Le Mikulicz est aussi utilisé pour l'hémostase d’une cavité chirurgicale hémorragique par tamponnement. On parle alors d'un Mikulicz hémostatique.
Le pansement
- Le sac de Mikulicz sort par l’incision chirurgicale médiane ou transversale.
- L’orifice pariétal de sortie du Mikulicz ne dépasse pas 7 cm pour éviter la survenue d’une éviscération.
- Il est placé dans une poche de drainage ouverte pour éviter la prolifération des germes anaérobies et permettre ainsi l’évaporation (on utilise à cet effet les poches Biotrol Draina S Vision®).
Le sac et les mèches sont étalés en corolle pour assurer un bon drainage par capillarité. Le petit drain est placé en déclive dans la poche.
Pour éviter la stagnation du liquide dans la poche, celle-ci est reliée à un sac de recueil.
La surveillance
En cas de saturation du sac et des mèches par les sécrétions intra-péritonéales :
- on sèche les gazes à l’aide d’un sèche-cheveux ;
- on peut mettre un dispositif d’aspiration douce raccordé au drain en élastomère quand les sécrétions sont abondantes.
En général un Mikulicz donne 150 à 200ml /24h. Il ne sera pas mobilisé, ni irrigué, jusqu’au jour de l’ablation et doit être laissé à l’air libre.
L'ablation des différents types de Mikulicz
Les mèches ou le Mikulicz hémostatique
La prescription médicale de l’ablation du sac de Mikulicz se fait en général entre les jours J5 et J7 post-opératoire. Les anticoagulants seront suspendus de 4 heures à 8 heures avant l’ablation (sur prescription médicale).
On réalise donc préalablement une irrigation d’un litre de sérum physiologique à 0,9 %, à passer rapidement à l’aide du petit drain en élastomère placé dans le système de drainage. Cette irrigation a pour but de faciliter le décollement du sac et des mèches de la paroi abdominale.
Une instillation d’eau oxygénée sur les berges peut faciliter l’ablation. Une prescription d’antalgique sera administrée ½ heure avant le retrait de la totalité du système de drainage (morphine s/c).
Une fois l’orifice propre, on le comblera par des compresses de vaselinées (Jelonet®) ou par une mèche d’alginate de calcium (Algosteril®) que l’on changera toutes les 24h jusqu’à cicatrisation.
Le Mikulicz pelvien
La prescription médicale de l’ablation du sac de Mikulicz se fait à J9 post-opératoire
La veille de l’ablation, une irrigation sera prescrite d’un litre de sérum physiologique à 0,9% à passer rapidement à l’aide du petit drain en élastomère placé dans le sac du Mikulicz. Cette irrigation sera renouvelée 3 fois sur les 24 heures.
Sur prescription médicale, les anticoagulants seront suspendus de 4 heures à 8 heures avant l’ablation.
Lors du retrait des mèches et du sac de Mikulicz, une prescription d’antalgique sera prescrite et administrée 1/2 heure avant (morphine en s/c).
Entre J9 et J10, les mèches seront enlevées en continuant les irrigations 3 fois par jour jusqu’à l’ablation de la totalité du drainage.
A J11, on pratiquera à l’ablation du sac de Mikulicz et du drain. Cette ablation est faite par le médecin ou par une infirmière expérimentée.
Le Mikulicz dans l’intervention de la pancréatite nécrotico hémorragique
La prescription de l’ablation de la totalité du drainage se fait à J15. La veille de l’ablation, on réalise une irrigation par le drain d’1 litre de sérum physiologique à 0,9% avec 20 ml d'eau oxygénée 3 fois par jour. L’irrigation est rapide. On vérifie le bon retour de l’irrigation. Il existe un risque de diffusion des secrétions et des irrigations dans l’abdomen si les temps ne sont pas respectés.
Enfin, si le drainage est irrigué avant cette période, il sera saturé de liquide et perdra son rôle de drainage par capillarité.
Sur prescription médicale, les anticoagulants sont suspendus 4 à 8 heures avant l’ablation.
Le jour de l'ablation, une anesthésie générale sous PropofoL (Diprivan®) est pratiquée au lit du patient sous la surveillance d’un médecin anesthésiste réanimateur avec le matériel de réanimation à proximité. L’ablation du Mikulicz est faite par le médecin ou une infirmière expérimentée. Les mèches et le sac sont retirés en une fois pour garder une cheminée de drainage bien constituée après le maintien du Mikulicz pendant 15 jours.
Les incidents sur ce type de drainage
Une fistule intestinale peut survenir en cas de retrait tardif (ou trop brutal) du Mikulicz. Parfois, une fistule vésicale peut apparaître si l’ablation de la sonde vésicale a été faite avant le retrait du sac. Un saignement local lors du retrait est toujours possible, mais il est vite tari par une irrigation d’un litre de sérum physiologique à 0,9% enrichi de 5 ampoules d'hémostatique (Exacyl®).
Toute difficulté inhabituelle doit être communiquée au chirurgien qui pourra être alors effectuer lui même l’ablation du sac de Mikulicz sous anesthésie générale.
Le pansement après ablation du sac de Mikulicz
Mettre un drain en élastomère diamètre charrière 12 au fond de l’orifice permet des irrigations s’il persiste un saignement ou un écoulement purulent. Une mèche alginate de calcium (Algosteril®) comble l’orifice. On pose une poche ouverte pour éviter la prolifération des germes anaérobies (Biotrol Draina S Vision ®) pendant 24h. Le drain est définitivement retiré quand l’orifice est propre. La mèche d’alginate de calcium est changée toutes les 24 h jusqu’à cicatrisation de l’orifice (soit une dizaine de jours).
L’ablation des Mikuliczs pancréatiques (cf. vidéo) entraîne l’élimination de débris de nécrose pancréatique, de pus, un petit saignement. On désinfecte la cavité avec de la Bétadine® dermique et on stoppe le saignement avec une irrigation d’un litre de sérum physiologique à 0,9% enrichi avec 5 ampoules d'Exacyl®.
Le médecin introduit dans la cheminée de drainage un drain spiralé (se reporter au cours sur les soins infirmiers dans l’intervention d’une pancréatite nécrotico hémorragique)
Une vidéo intitulée ablation du Mikulicz permet de mieux visualiser ce geste technique
Protocole de soins - Le Mikulicz
- Décret du 29Juillet 2004 ;
- Articles ; R4311-3, R4311-7, R4311-8, R4311-14
- Protocole élaboré : 01/07/2009
- Evaluations successives faites ; 10/06/2009 – 24/06/2009 – 30/06/2009
- Auteur : Madame Gandossi Yannick, infirmière, réanimation chirurgicale.
- Date de Validation : 01/11/2011
Protocole validé par :
- Monsieur le Professeur E - Tiret : Chef de service de chirurgie générale digestive.
- Monsieur le Professeur Rolland Parc
- Monsieur le Professeur F - Paye
- Monsieur le Professeur Y – Parc
- Monsieur le Docteur N – Chafaï
- Monsieur le Docteur J M - Ollivier :
- Médecin Anesthésiste Réanimateur Responsable de l’unité de Réanimation Chirurgicale.
- Madame le Docteur A – Simon : Médecin Anesthésiste Réanimateur.
- Monsieur le Docteur E - Delpierre : Médecin Anesthésiste Réanimateur.
- Monsieur G – Bourquard : Cadre supérieur infirmier anesthésiste Département Anesthésie Réanimation
- Madame C - Esnouf : Cadre supérieur infirmier, Service de chirurgie générale digestive.
Remerciements
J’exerce ma profession d’infirmière à l’hôpital St Antoine en réanimation chirurgicale digestive depuis 1976 dans le service de Messieurs les Professeurs Jean LOYGUE, Rolland PARC puis Emmanuel TIRET. - Grâce à l’enseignement Monsieur le Docteur Etienne Lévy, j’ai acquis un savoir faire infirmier dans les techniques de soins notamment pour la surveillance, l’appareillage du drainage de Mikulicz. - Je tenais dans la rédaction de ce protocole à lui rendre hommage.
Yannick GANDOSSI - RAFFIN