Accompagner un patient en situation de diabète déséquilibré peut parfois se montrer compliqué en milieu libéral. Pierrette Meury, IDEL en Guadeloupe et membre du comité de rédaction d'Infirmiers.com, partage avec la communauté infirmière une expérience en la matière...
Rôle propre ou conformité au système de soins ? Quand le choix devient cornélien...
Mardi 24 mars 2015. Laure, infirmière libérale, reçoit l’appel d’un ancien patient. Il y a quelques années, elle l'avait accompagné vers une autonomisation pour son traitement d'insuline. « Je suis perdu. Mon diabète c’est n’importe quoi ! Mes glycémies sont élevées à jeun. J’adapte mes doses de Lantus, rien n’y fait. Que je les augmente ou les diminue, cela ne change rien ! Pourtant je mange bien », lui explique Monsieur Cichot, restaurateur. Laure s'informe sur la date de sa dernière visite médicale. « Justement j’irai lundi prochain. Mais il faut que je vous vois avant. Je ne sais même pas quoi expliquer à mon médecin. Il va être furieux ! » D'expérience, Laure sait que ce genre de rendez-vous risque d’être long. Tout en consultant son agenda, elle fait le tour de tout ce qu’elle devra explorer pour comprendre la globalité du problème. Infirmière conventionnée, elle sait aussi parfaitement que c’est de sa compétence et que son intervention sera d'une grande utilité. Pourtant, rien ne permettra d’obtenir un remboursement de cette « consultation » infirmière. Le temps d'un instant, elle hésite et s’interroge. A-t-elle raison d’apporter encore son aide sans rémunération… ? Mais en même temps, elle se souvient de ce travail d’accompagnement achevé deux ans auparavant, des compétences mobilisées par le patient, de la confiance établie lors des séances éducatives et du plaisir qu’elle avait ressenti à travailler autrement. Néanmoins, elle a également conscience que ses compétences infirmières vont être sollicitées. Alors, si le système n’autorise pas le remboursement, pour autant devrait-elle renoncer à toute cette dimension de son rôle propre ? En un instant, elle décide de répondre positivement et de s’offrir le plaisir d'un échange durant lequel elle se sentira totalement infirmière. « Je peux venir demain vers 15h à la fin de votre service. Sortez votre matériel. Avez-vous encore votre lecteur et l'intégralité de votre dossier « patient » ? Oui ? Alors sortez tout pour demain….»
Le rôle propre infirmier : entre la responsabilité infirmière et la rémunération, il y a la prescription médicale. C’est toute la complexité du système de soins.
Le partenariat médecin/IDEL : une relation de coopération efficace
Laure appelle le médecin traitant de Monsieur Cichot. Lors des précédentes séances d'éducation thérapeutique, ils avaient établi ensemble une véritable relation de coopération. Elle lui explique la demande du patient et l’informe de son intention de se rendre à son rendez-vous trimestriel le lundi suivant. Le Docteur F. demande à Laure de faire le « point » avec le patient. Monsieur Cichot devra récupérer une prescription pour un bilan sanguin à réaliser dans un mois. Le médecin prescrit également des soins infirmiers quotidiens et une démarche de soins infirmiers (DSI) pour qu’elle assure un suivi hebdomadaire. L'objectif de ce projet de soins est de reprendre tout ce qui a dévié et retrouver la motivation du patient. Il ne souhaite revoir Monsieur Cichot que dans un mois…
Petit flashback
Il y a trois ans, ce restaurateur âgé de 45 ans, avait repris avec sa sœur l’entreprise familiale peu florissante. Il assumait la plus grosse part des tâches. De l’approvisionnement tôt le matin à la gestion, en passant par la cuisine. Ses horaires étaient lourds, ses journées longues et chargées. Une importante prise de poids et un déséquilibre glycémique (HBA1c à 11,4%) avaient contraint le médecin à adjoindre au traitement ADO optimisé une analogue lente de type Lantus. La venue de l’infirmière était vécue comme contraignante par Monsieur Cichot. Sa perception de la pathologie diabétique et le passage à l’insuline étaient vécus négativement. La motivation n'était pas au rendez-vous... Il avait été question du suivi en ETP, via le réseau diabète, mais pas question de prendre des jours de congé. Se libérer dans la journée était devenu impossible. Après une première période difficile, Laure a néanmoins réussi à faire comprendre au patient l’intérêt de son traitement. Elle a distillé jour après jour des conseils et a recherché des leviers pour asseoir la motivation de Monsieur Cichot. Après 6 mois de suivi quotidien, le patient a constaté une amélioration de ses glycémies. Son HBA1c approchait les 8%. Les doses de Lantus avaient été adaptées selon un protocole classique fourni par le médecin. Monsieur Cichot, heureux de ces résultats, manifesta le souhait de faire lui-même ses injections, d’autant qu’il venait de rencontrer une compagne. Il lui arrivait donc de dormir chez elle. Après un échange entre le patient, son médecin et Laure, l'autonomisation du patient a été décidée. Un suivi médical trimestriel serait toutefois maintenu afin de contrôler l'observance de Monsieur Cichot.
Laure s'est donc adaptée au patient. Le premier mois, une séance hebdomadaire AIS4, en plus des passages quotidiens, a été rigoureusement réalisée. Elle a expliqué au patient l’essentiel tout en lui rappelant les bases du DT2 et son évolution. Elle lui a appris à analyser ses glycémies capillaires, ajuster ses doses d'insuline en fonction, reconnaître les signes d'hypo et d'hyperglycémie et adapter sa conduite dans de telles situations. Elle l'éduqua également sur l’importance de son traitement ADO, de son adhésion et de sa régularité.
Très vite, Monsieur Cichot a souhaité interrompre les visites infirmières quotidiennes. Bien que pour des raisons professionnelles, il ne put se présenter aux dernières séances, le patient se montrait autonome. Il remercia chaleureusement Laure de son aide et était très heureux de pouvoir vivre « normalement » à l'avenir, sans l'intervention quotidienne de l'infirmière.
L'adhésion au traitement du patient chronique observant fluctue très aisément en fonction des périodes de sa vie.
Mettre en place un projet de soins personnalisé et adapté au patient
Mercredi 25 mars 2015. Laure arrive à l’heure dite au restaurant. L'entretien se déroule dans un bureau. Monsieur Cichot est fin prêt. Il sort d’emblée son cahier de suivi, montrant ainsi ses résultats glycémiques à jeun. Ces derniers sont tous supérieurs à 2g/l. Laure remarque, dans la colonne suivante, que les doses de Lantus oscillent entre 20 et 32UI d’un jour à l’autre, durant tout le mois de mars.
- « Monsieur Cichot, depuis quand rencontrez-vous ces problèmes ? »
- « Le 20 février, je suis revenu d’une semaine de croisière avec ma compagne. Depuis je n’arrive à rien contrôler. Pourtant je n’ai pas bu d’alcool et j’ai été raisonnable pendant ces vacances ».
Laure observe à nouveau le carnet de suivi. Elle constate des cases blanches du 13 au 20 février 2015. En outre, avant cette période, des doses de Lantus constantes de 26UI figurent avec des glycémies capillaires à jeun comprises entre 1,20 et 1,8g/l. Elle remarque également une inconstance dans la traçabilité des résultats. Le dernier bilan sanguin date du 15 décembre 2014. L’HBA1c était alors à 9%...
- « Mr Cichot, voyez-vous toujours votre médecin tous les trimestres ? Que vous a-t-il dit fin décembre ? »
- « Il m’a dit que mon HBA1c devait diminuer pour atteindre une valeur comprise entre 8 et 8,5 %. Il m'a également demandé de reprendre le sport, mais avec mon travail je fais assez d’activité physique ! Il m’a dit de revenir fin mars. »
- « Mr Cichot, pouvons-nous revoir ensemble chaque étape de votre prise en charge ? »
Laure propose donc au patient de :
- réaliser devant elle un contrôle glycémique, de le noter sur son carnet et de ranger le matériel. Elle contrôle les dates de validité, la mémoire du glucomètre et teste ce dernier avec une solution de glucose ;
- préparer devant elle une dose de Lantus et de mimer son injection. Elle vérifie le lieu de stockage, le stock restant et les dates de péremption ;
- voir ses boites de médicaments. Elle vérifie leur concordance avec la prescription, contrôle que le patient identifie correctement les génériques, lui demande de préparer les doses du soir et du lendemain et l’interroge sur les moments et les fréquences de prises, ainsi que sur la conduite à tenir en cas d'oubli ;
- faire le point sur ses examens complémentaires de l'année dernière ;
- lui décrire ses activités physiques et ses horaires de vie de ces trois derniers jours (sommeil, repas, travail, en détail, sport…) ;
- lui décrire ce qu’il a mangé à chaque repas depuis lundi, sans préciser les quantités. Elle lui demande de quelle façon ont été cuisinés les légumes et la nature des boissons ingérées en dehors et au cours des repas.
Laure s'informe auprès du patient sur la présence d'une éventuelle plaie. Elle lui demande également s'il a été atteint d'une affection virale ou infectieuse récemment.
Après une heure d’échanges, et au vu des éléments recueillis, elle pourra à la fois faire sa DSI et effectuer un compte rendu précis au médecin. Sa démarche soignante aura pour objectif l’amélioration des résultats glycémiques du patient et la correction des erreurs accumulées ces derniers mois. Elle propose donc à Mr Cichot de commencer les soins le lendemain matin à 9h, à son retour du marché, avant qu'il n’entre en cuisine. Elle lui présente un programme approximatif pour les 48 prochaines heures. De plus, elle lui suggère une rencontre vendredi après-midi pour lui expliquer plus en détail le plan de soins proposé. Ce dernier s'inscrira dans une démarche de progression afin qu’il puisse retrouver une autonomie gestuelle dans un premier temps. Laure lui indique que pendant 2 jours au moins elle réalisera les soins en lui réexpliquant tous les gestes.
L'éducation thérapeutique du patient requiert une parfaite connaissance du malade et de la situation rencontrée.
Dans la peau du patient...
Afin de rassurer Monsieur Cichot et de lui expliquer la situation actuelle, elle décide de prendre l’aéronautique (domaine qui le passionne) en exemple. Elle lui affirme qu'aucune erreur grave n'avait été commise dans sa pratique, mais qu'une succession de négligences, en se cumulant, étaient susceptibles d'induire une situation d’instabilité et de risque. « Le crash ne s’étant pas encore produit, une démarche d’accompagnement vous permettra de l’éviter ».
Avant de le quitter, Laure lui pose une dernière question au sujet d'un détail qui la taraude…
- « Pourquoi certains jours ne faites-vous pas votre HGT à jeun ? De plus, ces jours-là pourquoi ne notez-vous celui du début de matinée ? Durant de votre croisière, vous n’avez rien noté. Certainement vouliez-vous vous libérer. Mais avez-vous tout de même suivi votre traitement » ?
A cet instant, Monsieur Cichot marque un embarras. Un long silence s’impose…..
- « Il y a 2 ans, j’ai rencontré ma compagne au moment où nous avons cessé les soins. Je ne lui ai jamais dit que j'étais sous insuline. Mes seringues sont dans le frigo du restaurant. En croisière, je n’ai rien emporté, sauf mes médicaments. Elle sait que je suis diabétique, mais pas que je suis sous insuline. Cela lui ferait peur, car c’est plus grave. Alors quand je dors chez elle, je ne peux pas faire ma glycémie au réveil. Dans ce cas, je décale mon injection à mon retour du marché. Et quand je dors ici, je la fais à 5 heures au petit déjeuner pour ne pas l’oublier.
A partir d'une analyse minutieuse de la situation de son patient et d'une simple investigation, Laure vient de mettre le doigt sur une donnée fondamentale pour la suite de la prise en charge. Certes, il s'agit d'une information non clinique, mais cet élément aura un impact certain et déterminant sur le suivi et le choix du plan de soins proposé à Monsieur Cichot prochainement...
Le crash ne s’étant pas encore produit, une démarche d’accompagnement vous permettra de l’éviter...
Encadré :
Focus sur la cotation infirmière libérale
La prescription et la réalisation d’une DSI (démarche de soins infirmiers facturée en DI) permet la réalisation de séances hebdomadaires de surveillance, d’éducation et de prévention (facturées en AIS4). La DSI comprendra une séance d’analyse des besoins, des capacités et de l’environnement du patient. En effet, le but est d’établir une démarche coordonnée visant à poser des diagnostics infirmiers et mettre en place un programme de soins.
Dans la situation décrite, Laure pourra facturer en DI cette première « consultation» de bilan, le médecin prescrira ultérieurement la DSI puisqu’il a donné son accord oral. Même si la signature du médecin pour la première DSI est tacite, un échange sera recherché.
Chaque séance hebdomadaire de prévention et de surveillance clinique infirmière sera facturée AIS4 pendant 3 mois. Chacune d'entre elles durera 30 minutes. Elle comportera :
- le contrôle des principaux paramètres servant à la prévention et à la surveillance de l'état de santé du patient ;
- la vérification de l'observance du traitement et de sa planification;
- le contrôle des conditions de confort et de sécurité du patient ;
- le contrôle de l'adaptation du programme éventuel d'aide personnalisée ;
- la tenue de la fiche de surveillance et la transmission des informations au médecin traitant ;
- la tenue de la fiche de liaison et la transmission des informations à l'entourage ou à la tierce personne qui s'y substitue.
Sur prescription médicale, les soins seront pris en charge par l’assurance maladie si le patient ne peut pas les réaliser lui-même. L’injection d’insuline (si elle est réalisée par l’infirmière) sera remboursée AMI1.
Une surveillance et une observation du patient insulinotraité seront assurées, incluant le contrôle glycémique (la surveillance ne se résume pas à ce dernier) afin de prévoir une adaptation régulière des doses d'insuline, en fonction de la prescription médicale et du résultat du contrôle extemporané puisque son état le nécessite. La surveillance du patient insulinotraité comprend la tenue d'une fiche de surveillance et est facturé AMI1.
Dans le cadre de l’article 5 bis de la NGAP, l’injection d’insuline et la surveillance se cumulent à taux plein.
Valeur brute AIS4 : 10,80 €.
Valeur brute DI : 10 €, la première démarche pour un patient ayant un coefficient 1,5.
Valeur brute AMI1 : 3,15€ tarif métropole, 3,30€ tarif DOM.
Article qui amènera une suite à la rentrée
Pierrette MEURY
Infirmière libérale
Le Moule, Guadeloupe
pmeury@wanadoo.fr