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La CNAMTS restreint l’activité des IPA libérales !

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Pratique avancée

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Les négociations conventionnelles concernant les rémunérations des futurs IPA exerçant en libéral entre l'Assurance maladie et les syndicats représentatifs des infirmiers libéraux (FNI, Sniil, Convergence Infirmière) se poursuivent. La dernière séance date du 27 août. Selon l'UNIPA, le syndicat des infirmiers de pratique avancée, les propositions de la CNAMTS sont bien en deçà des réalités du terrain et les compétences réelles de ces infirmiers spécialisés resteraient nettement sous-évaluées. Voici le communiqué du syndicat où il exprime son point de vue. Nous le remercions pour ce partage. Le syndicat Convergence Infirmière partage cette indignation. Le Sniil attend la dernière version pour prendre position et la FNI serait plutôt prête à signer.

"La rémunération proposée, pour une fonction de grade master, est inférieure à celle des infirmiers libéraux. Comment accepter d’être payés moins avec 2 années d’études universitaires supplémentaires et des responsabilités élargies?", s'énerve  l'UNIPA

Mis à jour le 30 août 2019 - Les dernières propositions de la CNAMTS prévoient un forfait de 160 € par an et par patient (ce qui comprend une intervention initiale et trois autres visites). Ce n'est pas totalement aberrent, cela reste correct comme rémunération. Par contre, il n'y a pas de reconnaissance des actes transversaux de l'IPA. Pourtant, il travaillera dans une équipe de soins coordonnés avec des missions de prévention, de santé publique, de recherche..., clarifie Catherine Kirnidis, présidente du Sniil. Pour information, les premières propositions de la CNAMTS en juin étaient d’établir un forfait à 100€/patient et par an. Il nous a fallu arracher les 160 €, estime Daniel Guillerm, président de la FNI.

En ce qui concerne le forfait structure, l'Assurance maladie a suggéré 890 €, avec une majoration de 400 € dans les zones à faible densité médicale. Pour Catherine Kirnidis, ce n'est pas suffisant. Cela présuppose que l'IPAL devra avoir une file active d'au moins 385 patients pour que son exercice soit viable. Mais les médecins sont-ils prêts à confier si aisément leur patientèle ? D'après les échanges que nous avons eu avec des praticiens et des responsables syndicaux, les patients qu'ils jugent potentiellement éligibles aux transferts vers l'IPAL sont évalués à une dizaine par médecin. L'infirmier devrait donc collaborer avec au moins une trentaine de médecins, estime Catherine Kirnidis.

On ne veut pas donner de faux espoirs à ceux qui ont suivi cette formation. Ils doivent pouvoir exercer cette activité et en vivre correctement.

Des chiffres qui laissent perplexe. Si les IDEL se sont lancés dans une formation de pratique avancée, c'est avec le désir d'exercer leurs nouvelles compétences, et ce, exclusivement. Mais ils seront probablement tentés de poursuivre leur activité d'infirmier libéral en parallèle pour mettre du beurre dans les épinards. Cela n'est pas simple à mettre en place. On ne veut pas donner de faux espoirs à ceux qui ont suivi cette formation. Ils doivent pouvoir exercer cette activité et en vivre correctement. Mais cela me parait difficile en l'état, souligne la présidente du Sniil. C'est pourquoi, le syndicat a demandé à ce que le forfait structure soit plus élevé, c'est-à-dire équivalent à celui des médecins et que, au moins pour les premières années de lancement du dispositif, les charges soient réduites pour les IPAL. Par exemple, il a été proposé qu'ils puissent obtenir une prime d'aide à l'installation ou des avantages conventionnels. Pour l'instant, l'Assurance maladie a pris note mais... On attend d'avoir le texte définitif et de savoir comment nos propositions vont être couchées sur la dernière mouture de l'avenant. Il faut examiner la faisabilité et la possibilité de donner une chance aux IPAL dès le départ. On a lancé un débat en interne au niveau du Sniil. On a un conseil d'administration lundi soir (le 2 septembre), on prendra position à ce moment là, précise la présidente.

De son côté, si Daniel Guillerm estime qu'il est dommage que notre pays ne se donne pas les moyens d’introduire avec les IPAL une réforme ambitieuse qui pourrait avoir un impact systémique sur la prise en charge des patients, il est nécessaire d'intègrer le fait qu’au regard du positionnement de la CNAMTS qui nous a fait savoir qu’en cas d’échec des négociations elle passerait par la Loi, l’avenir des IPAL ne sera plus négociable dans le cadre conventionnel. La nouvelle profession grillerait son joker avant même de commencer son activité sous ce nouveau statut.

L'UNIPA juge en l'état que l'avenant 7 ne correspond pas à l’exigence de ce nouveau métier

Malgré qu'il n'était pas présent aux négociations, l'UNIPA a tenu a bien faire savoir sa désaprobation et sa colère dans son communiqué :  "Le 18 juillet 2018, le gouvernement a créé la fonction d’Infirmier en Pratique Avancée (IPA), reconnaissant ainsi son expertise et son rôle transversal dans le parcours de soins du patient.  
 
La dernière séance sur les négociations concernant les rémunérations des IPA libérales s'est terminée le 27 Août 2019. Malgré le soutien de plusieurs députés, l’UNIPA, seul syndicat représentant les IPA, n’a pas été invitée à la table des négociations. Aujourd’hui l’avenant 7, proposé par la CNAMTS, ne correspond pas à l’exigence de ce nouveau métier. En effet, la rémunération proposée ne finance pas l’activité de l’IPA dans toutes ses compétences transversales développées lors de la formation universitaire. Ses missions auprès du patient sont, de toute évidence, ignorées par le financeur. Pour exemple : le financement des activités de prévention, d’éducation, de dépistage, souhaitées par le législateur dans la loi de modernisation de la santé, n’est pas prévu. La proposition d’un forfait de 4 heures annuelles par patient (voir encadré) rend impossible la réalisation d’un suivi de qualité, incluant : entretien, examen clinique, réalisation d’examens complémentaires, analyse intégrant l’anamnèse, collaboration avec le médecin, réalisation du plan de soins pluriprofessionnels et coordination du parcours. Force est de constater que la CNAMTS n’a pas pris la mesure de cette nouvelle offre de soins dans le parcours des usagers et choisit de réduire la pratique avancée à sa seule compétence clinique.

La réorientation de l’offre de soins, la réorganisation des soins primaires, l’accès aux soins dans un contexte de raréfaction de l’offre médicale et d’augmentation de la population des usagers en parcours de soins complexes, doivent être une priorité. La promotion de la santé, le dépistage, l’éducation doivent être développés. Les compétences de l’IPA dans le parcours de vie en ville participeront à la rationalisation des dépenses de santé et à l’augmentation de la qualité des soins. Nous sommes un levier majeur que la CNAMTS a pour le moment décidé d’ignorer.
 
La désillusion est immense pour tous les professionnels nouvellement diplômés : la rémunération proposée, pour une fonction de grade master, est inférieure à celle des infirmiers libéraux. Comment accepter d’être payés moins avec 2 années d’études universitaires supplémentaires et des responsabilités élargies? La CNAMTS restreint les activités IPA libéraux, avant même qu’elles aient eu l’opportunité d’exercer.  Posons-nous la question : à qui profite cet arbitrage ? Nous doutons que la réponse soit centrée sur le patient ! Nous en appelons ici au gouvernement pour intervenir de toute urgence et permettre l’implantation du métier d’infirmier en pratique avancée en soins primaires dans toutes ses dimensions. Cette innovation a fait ses preuves dans de nombreux pays.

Nous affirmons aujourd’hui notre volonté forte et singulière d’écrire, avec vous, notre histoire, motivés par l’enjeu d’organiser l’implantation de la pratique avancée dans toutes ses dimensions, avant tout au bénéfice de la santé de tous nos concitoyens !"

Ensemble, réagissons pour que la France ose l’innovation et garde sa place d’exemple de système de santé performant !

Un IPAL peut-il exercer son rôle dans son intégralité, ou seulement son rôle clinique…. Quelle est sa plus-value ? Quelle efficience ?

De son côté, Convergence Infirmière a, lui aussi, publié un communiqué qui va dans le même sens que celui de l'UNIPA. Selon le syndicat, dans les conditions que propose la CNAMTS, l’exercice IPA en libéral n’est tout simplement pas viable.

En effet, l'Assurance maladie où plutôt ces experts estiment que les IPAL peuvent assurer leurs missions en 4h par patient et par an, pour un forfait de base de 156.90 € brut, incluant 4 entretiens distincts - ou plus si nécessaire, avec toutes les activités transversales incluses ! Nous sommes bien loin du forfait annuel de base demandé par Convergence Infirmière, à hauteur de 247.50 € brut pour 4h30 par patient, hors activités transversales. Et que dire des forfaits ″transversalité″, censés être rémunérés pour un temps de travail estimés à 30% en sus, non considérés dans les propositions CNAMTS ?, s'agace la syndicat.

Même si une majoration de 10% des forfaits annuels a été accordée pour les patients de moins de 7 ans et ceux de plus de 80 ans, aucune revalorisation n'est prévue pour les patients complexes. L'Assurance maladie a retoquée cette suggestion, car, selon elle, tous les patients sont soi-disant habituels. Quid des indemnités de déplacement, indexées sur celles des sages-femmes, de même niveau universitaire que les IPA… et que la CNAM refuse de nous accorder.. Malheureusement, on ne vit pas de bouts de chandelle !!!, souligne le syndicat d'IDEL, qui refuse de signer ce texte tel quel. Une nouvelle version devrait leur être proposée dans les prochains jours. Espérons qu'elle sera plus conforme à leurs attentes et à celle de la profession. Quoi qu'il en soit Convergence Infirmière affirme que toutes les mesures nécessaires seront prises pour faire évoluer l'avenant !

Rédaction Infirmiers.com 

en collaboration avec l'UNIPA

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