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Les tous jeunes infirmiers en pratique avancée (IPA), fraîchement diplômés, sont en poste depuis six mois ou moins. Alors qu’ils cherchent encore leurs marques, ils ont dû faire face à une crise sanitaire sans précédent. Récit, vu de Guadeloupe, de deux mois d’une accommodation complexe dans un contexte exceptionnel.

Ces deux mois pourraient se résumer en données chiffrées, tant la vie semblait rythmée par des chiffres. Nombre quotidien de morts, de malades en réa, de nouveaux cas ont fait l’actualité de notre quotidien. Dans nos exercices, ces pourcentages et données numériques se sont également imposés... Saturation en oxygène, fréquence respiratoire, évaluation de la douleur ou du bien-être sur échelle numérique… le tout dans un sentiment d’urgence face à la vague annoncée. Données d’autant plus essentielles que les consultations se font pour une partie, contrairement aux habitudes, à distance. Une nouvelle manière de soigner qui a imposé de réinventer le soin sans oublier l’humain.

Nouvellement diplômés infirmiers en pratique avancée (IPA), ils sont en poste depuis six mois ou moins, en appropriation d’une nouvelle manière d’exercer. Avec la reprise d’études, ils ont accepté de sortir d’un confort d’exercice de parfois plus de 30 années de carrière infirmière hospitalière et libérale. Personne n’imaginait cette crise, les nouveaux diplômés en Pratique Avancée pas plus que les autres infirmiers. Exercer de nouvelles missions, s’approprier des gestes récemment appris dans un contexte de tension, impose un réajustement, oblige à se réinventer ; ce n’est pas chose aisée dans un poste tout juste créé. Embrasser une nouvelle profession exige de sortir de la position experte à laquelle le professionnel était parvenu. L’expertise est venue à force d’expérience et de consolidation des connaissances actualisées sans cesse… Un parcours dynamique jonché de remises en question, de formations, de réflexions. L’IPA a très souvent l’expérience de ce cycle dynamique de progression et d’évolution. Commencer une nouvelle profession ramène donc à l’état de novice tel que le décrit Patricia Benner*. Position temporairement inconfortable où l’assurance professionnelle se trouve ébranlée pour celui qui exerçait avec assurance depuis déjà quelques années. Ce qui différencie le nouveau diplômé IPA de celui issu du Diplômé d’Etat en formation initiale, c’est d’avoir déjà connu cet état de début d’exercice, d’avoir conscience de ses limites et de ses capacités et d’avoir cette expérience réussie du changement de position professionnelle – et donc une certaine confiance dans ses capacités à y parvenir.

La crise sanitaire, personne ne l’avait anticipée…

L’examen clinique autant que l’entretien nécessaire au recueil d’éléments indispensables à la consultation, s’apprennent en face à face avec le patient. En exercice, le jeune professionnel en pratique avancée applique des gestes et positionnements nouveaux, se débat encore dans ses démarches administratives, cherche à clarifier son poste et le contour des textes législatifs encadrant son exercice. Quand survient l’élément imprévisible (pas celui de l’urgence ponctuelle que l’on gère en équipe avec le médecin et les collègues en poste). L’urgence face au patient, les études l’y avaient préparé, l’IPA l’avait anticipée dans son protocole d’organisation… La crise sanitaire, personne ne l’avait anticipée…

Fin février 2020, on annonce une crise sanitaire mondiale, proche de celle imaginée par l’écrivain de science-fiction, enfermée dans le livre lu un été à la plage… Celle que l’on pensait ne jamais vivre, que l’on aimait lire pour frissonner, qui était prisonnière de quelques feuillets.

Le cabinet médical, le service où l’IPA vient de prendre ses marques, où il a tout juste un cabinet et un rôle bien défini, doit adapter son circuit d’accueil des patients, inventer de nouvelles manières de consulter, prévoir un accueil spécifique, anticiper l’arrivée d’un patient Covid qui arriverait sans appel préalable, imaginer les procédures d’hygiène, de protection, revoir la manière toute nouvelle de fonctionner ensemble. L’IPA se trouve catapulté dans l’organisation, la gestion, le bed-management, retourne à son poste antérieur ou bien est exclu si, dans l’organisation, on ne le connait pas encore assez pour imaginer sa place.

Crise sanitaire oblige, "l’IPA se trouve catapulté dans l’organisation, la gestion, le bed-management, retourne à son poste antérieur ou bien est exclu si, dans l’organisation, on ne le connait pas encore assez pour imaginer sa place".

Hors de son poste, l’IPA cherche comment se rendre utile, comment proposer ses compétences au service des patients… Il est force de propositions auprès des équipes, qu’il adapte progressivement au fil de l’épidémie et de la connaissance du mystérieux virus. Il jongle en passant de l’organisationnel aux téléconsultations, à la gestion de l’urgence, à l’écriture de procédures, à la prévention individuelle et la formation aux gestes barrière et port du masque, aux actions de santé publique et de prévention, à la formation zoom de groupes aux gestes d’hygiène, au soutien des patients confinés, à la réalisation de tests nasopharyngés, à la coordination du parcours et des consultations médicales, au soutien auprès des collègues, au rattrapage par téléphone des patients porteurs de pathologies chroniques qui décompensent, de ceux qui ont oublié de renouveler leurs prescriptions, de ceux qui appellent pour une crise d’angoisse ou un infarctus… L’IPA se retrouve propulsé en premier recours avec pour seul lien avec le médecin une communication distante et ses aléas de fonctionnement, sans qu’aucun texte ne l’ai prévu. Dans sa consultation, il est privé du toucher, de la vue et de l’ouïe en partie. Pour autant il fait face, mobilisant son expérience passée et ses compétences nouvelles. Parfois il ne connait pas le patient, contrairement au médecin avec lequel il exerce, il se retrouve par la force des choses à réinventer sa manière d’exercer et de mener sa consultation IPA. En tout début d’exercice de consultation en pratique avancée, le virus le prive d’une partie des outils avec lesquels il a été formés. Il invente la consultation IPA à distance alors qu’il maîtrise tout juste sa consultation IPA. Les patients âgés, isolés, en milieu social difficile ne peuvent même pas bénéficier de la visio-consultation, réduisant le lien à des échanges de paroles avec le patient. L’infirmier formé à l’Education thérapeutique du patient (ETP) connait les freins à l’expression pour le patient, sait mener un entretien, sait ajuster son questionnement jusqu’à affiner pour obtenir la réponse la plus proche de la réalité, sait faire émerger les besoins, affûte le discours motivationnel. Les IPA formés à ces outils d’écoute et d’entretien motivationnel doublés de connaissances cliniques avancées, découvrent dans leur boîte à outil IPA, le nécessaire pour compléter la consultation à distance et la mener avec efficacité et sécurité. Aidés des nouvelles technologies, avec leur esprit de débrouillardise, ils parviennent à récupérer les résultats d’examen, à se connecter au dossier patient, à coordonner avec le médecin, les services sociaux, les infirmiers à domicile, les pharmacies, la famille éloignée ou l’hôpital.

Dans sa consultation, l’IPA est privé du toucher, de la vue et de l’ouïe en partie. Pour autant il fait face, mobilisant son expérience passée et ses compétences nouvelles.

Une spirale qui aura duré deux mois

La sensation de vivre dans une spirale pendant 2 mois, de ne plus pouvoir en sortir après 8 heures continues, car ce n’est jamais fini. Le téléphone sonne, les mails arrivent, les patients ont besoin. La peur de ne pas avoir été performant, assez disponible, pertinent dans une prise de décision ou une transmission se vit seul. Les autres acteurs et le médecin sont comme tous dans une course infernale, les temps de concertation se trouvent réduits à l’essentiel pour privilégier le temps disponible pour les patients. Chaque appel réserve une surprise : évaluation du besoin, écoute de la plainte physique ou morale rarement annoncée de prime abord, questionnement affûté pour évaluer et localiser une douleur, estimation à l’aveugle de l’isolement ou de la situation sociale, sécurisation en recueillant les coordonnées de la famille, recontextualisation face à une vague question le docteur travaille-t-il en ce moment ?… Rassurer, accompagner, écouter, coordonner, anticiper, compenser, prévenir, éduquer…. Chaque jour de travail aura été l’occasion de conjuguer tous ces verbes au présent, tant la tâche fut dense et inédite. Pour stabiliser ce vertige, il y a l’écrit vers les autres, les transmissions et le tableau de bord. Dans cette situation inédite, écrire et tracer ce qui a été fait, donne à voir cet extra-ordinaire vécu.

Pour revenir aux chiffres, un exemple d’exercice à distance d’un IPA sur 9 semaines s’illustre par le suivi de 322 patients avec 695 téléconsultations IPA, dont 45 patients présentant des symptômes COVID suivis à distance, 147 messages laissés sur des répondeurs et 322 sms pour informer de l’organisation des cabinets, tout cela pour un total de 494 patients atteints de pathologies chroniques issus de la patientèle de 3 médecins généralistes. A cet exercice clinique s’est ajoutée une mission de santé publique avec la réalisation d’un film et d’un support de formation à distance, destiné aux salariés et employés d’entreprises et de collectivités publiques. Le programme porte sur les gestes barrière, le lavage des mains et l’usage de la solution hydroalcoolique, le port et la manipulation du masque, des gants et des visières, la gestion des déchets. La formation a été dispensée à près de 200 personnes à distance et est conçue de manière à ce que ces acteurs formés deviennent eux même vecteurs de bonne pratique par la mise à disposition d’un film avec la démonstration des gestes. Un effet domino pour vaincre la propagation du COVID.

Ce témoignage coïncide avec la réouverture des lieux publics et met un arrêt au mouvement perpétuel de la spirale infernale. Demain il y aura le partage de vécus que nous échangerons pour évacuer cette pression que le COVID a imposée. Chaque soignant a connu son exercice COVID particulier, ce qui est certain c’est que les héros habillés de surblouses de fortune en guise de capes, parfois masqués parfois non, équipés de téléphones pour consulter, ont donné le maximum pendant 2 mois. Ils sont fatigués… alors masquez vous !

* Patricia Sawyer Benner est une infirmière américaine, théoricienne, universitaire et auteure. Elle est surtout connue pour l'un de ses livres, From Novice to Expert: Excellence and Power in Clinical Nursing Practice (De novice à expert : excellence en soins infirmiers).

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Pierrette Meury Abraham, Infirmière en pratique avancée Asalee en Guadeloupe

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