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Un projet réussi de "cahier de soins infirmiers trimestriel"

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Médecin

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À l’heure où la traçabilité des soins est devenue incontournable de la pratique clinique, le cahier de soins prend une place centrale dans la prise en charge et le parcours du patient. Mireille Fernandez, infirmière libérale à Sète (34) a mené un projet durant trois ans pour arriver à la conception d’un cahier de soins infirmiers trimestriel. Explications.

infirmière libérale agenda voiture

Depuis 3 mois, la ville de Sète est devenu la ville-pilote pour évaluer l’utilité et l’efficacité du « cahier de soins infirmiers trimestriel » mis au point par Mireille Fernandez.

Mireille Fernandez a donc réuni des éléments sur le dossier de soins et réalisé des audits auprès des intervenants. Tout a commencé durant ses formations (Éducation Thérapeutique du Patient et Consultation Infirmière) qu’elle a suivies à l’Institut de Soins Infirmiers Supérieurs (ISIS) et qui ont marquées un tournant dans sa longue carrière de soignante. Elle y acquit les fondamentaux en raisonnement clinique et les compétences nécessaires pour une prise en charge holistique du patient. Comme beaucoup d’infirmiers qui ont étudié,  elle a développé une approche réflexive du soin.

Dès lors, la nécessité de concevoir un cahier de soins infirmiers est devenu sa priorité. C’est le master Sciences cliniques Infirmières qu’elle a suivie à l’école des Hautes Études en Santé Publique (EHESP) qui lui a permis de finaliser son projet. Les objectifs du cahier sont déclinés ci-dessous par Mireille :

  • améliorer la collaboration entre les médecins référents et les infirmières ;
  • assurer la coordination de l’équipe pluridisciplinaire (médecin spécialiste, kinés, auxiliaire de vie…) ;
  • garantir la traçabilité des actes et des informations ;
  • accessible chez le patient, il lui permet d’avoir accès aux informations le concernant ;
  • favoriser l'éducation thérapeutique, l'empowerment du patient et son implication dans sa prise en charge médico-sociale.

cahier de soins infirmiersDepuis 3 mois, Sète est devenu la ville-pilote pour évaluer l’utilité et l’efficacité du cahier. Les indicateurs qualités sont en ce moment analysés et seront bientôt publiés. À ce jour, l’Agence Régionale de santé (ARS) de Languedoc Roussillon voit en ce projet une bonne opportunité pour se démarquer en matière de santé et de prévention, car elle est largement confrontée au problème du vieillissement de la population et à l’augmentation des maladies chroniques. Elle pourrait devenir à moyen terme une région-pilote dans le suivi et la prise en charge des personnes atteintes de pathologies chroniques en valorisant la médecine de ville par l'utilisation d'un outil de travail pluridisciplinaire fédérateur.

La profession d’infirmier doit se hisser à un niveau suffisamment élevé pour que ses interventions et son expertise soient reconnues par les plus hautes instances de santé de notre pays. Ce cahier de soins infirmier trimestriel vise l'autonomie intellectuelle et l’utilisation de connaissances et de compétences approfondies qui s’articulent autour de la Science Infirmière. Aujourd’hui il n’est plus envisageable pour les professionnels utilisant ce cahier, de travailler sans celui-ci. Les infirmiers, les médecins, les auxiliaires de vie et les autres professionnels de santé sont à présent tous investis dans l’utilisation du cahier de soins infirmiers trimestriel qui pour eux a complètement changé leur pratique quotidienne. Les patients et leurs familles se réjouissent de l’efficacité de la coordination des interventions et sont très satisfaits de la mise en application de ce cahier.

Le cahier de soins infirmiers trimestriel breveté par Mireille permettra peut-être d'améliorer l'efficacité des prises en charge médico-sociale en médecine de ville et de renforcer le lien ville - hôpital.

L’ARS pourrait bientôt créer sur son site une page internet pour promouvoir ce cahier médico-légal auprès des professionnels et des usagers. L'infirmier libéral doit pouvoir retrouver un cadre pour lui permettre de valoriser son travail et son rôle incontournable dans la coordination des soins. Le cahier de soins infirmiers trimestriel breveté par Mireille permettra peut-être d'améliorer l'efficacité des prises en charge médico-sociale en médecine de ville et de renforcer le lien ville - hôpital.  En attendant vous trouverez plus d’informations en vous rendant directement sur ce lien : www.cahierdesoins.com

Inf, M1 SCI, Etudiant M2 AMES (EHESP)chapdaniel.sebastien@orange.fr

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Commentaires (23)

Luciole192

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#23

bonjour

@ binoute1 :

Ce qui a été breveté c'est le design.
La façon dont il est fait le rend unique.
A chaque double page, il y a un volet (rabat), qui peut être complété d'informations et permet de classer des documents annexes. C'est un cahier plus plus !!

ça ne remplace pas forcément le coup de téléphone mais ça le compléte.

Mais non il 'y a pas 4 clés !
La clé est rangé chez le patient.

Cordialement

binoute1

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#22

@Pascal

la différence ? c'est qu'une idel plus maligne que les autres a fait breveter :)

Je ne suis pas idel, mais je suis les échanges.
Les collègues enthousiastes à cet outil pourraient-ils éclairer ma lanterne ?
-> apparemment cela facilité la communication ? j'ai plutôt l'impression que cela la change : au lieu de passer un coup de fil pour transmettre de vive voix, je ne fait plus qu'écrire.
-> sur un message il est dit que le cahier est rangé dans un tiroir fermé à clef : il y a donc au moins 4 clés ? (MG, idel, kiné et aux de vie)
-> s'il est rangé dans un endroit non fermé à clé, mais connu des intervenant, je ne vois pas en quoi le secret pro est respecté, puisque libre d'accès ?
merci d'avance

Pascaldf

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#21

Ça existe depuis des années...

Je ne comprends pas du tout votre article, je commande depuis des années des cahiers de suivi edités.....DEPUIS 10 ans que j'exerce, j'utilise ces cahiers trimestriels...rien de nouveau sous le soleil donc....

IDEnuit66

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#20

Bravo

Je tiens à vous féliciter pour ce formidable cahier. Je travaille en libéral depuis peu de temps. Et l'utilisation de ce cahier à révolutionner le fonctionnement du cabinet dans lequel je travaille actuellement. Les patients en son ravis, les médecins adorent et prennent le temps de réaliser des transmissions. J'adhère totalement à cet outil de coordination. Encore Bravo et Merci

moutarde

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#19

@ Col. Mustard (et cie)

Tu pourrais me citer tous les articles des règles professionnelles pendant que tu y es, mais les suivants ne sont pas spécifiques de l’exercice libéral.

R.4311-3
R.4311-14
R.4312-5

Cela dit dans ton listing, tu as oublié l’Article R. 4312-28 qui établit le caractère facultatif du dossier de soin (dont à domicile bien sûr), la protection des données et qui si il est mis en place ne doit contenir que les éléments relatif au rôle propre infirmier.

Enfin en ce qui concerne les coûts et je ne me place que du point de vue du principe, je ne vois pas pourquoi cela les IDEL qui devraient les supporter. Pourquoi pas le savon, le shampoing, les changes…etc pendant qu’on y est.

Bref et comme le dit la chanson,

"Chacun fait, fait, fait
C'qui lui plaît, plaît, plaît ! "
.

martinfred

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#18

simplicité clarté et efficacité

J'utilise actuellement ce cahier de soin et même si je pense qu'il peut encore évoluer je le trouve très utile.
Pour les liens avec les médecins, en un simple coup d’œil ils ont un suivi précis de l'évolution des paramètres que nous surveillons.
Pour les remplaçants, le cahier leur facilite la prise en charge, encore une fois grâce à la lisibilité du cahier.
Nos médecins ont apprécié le fait de ne plus avoir à parcourir les pages des anciens cahiers pour retrouver des données. (inr derniers bilans etc...)
Il est également pratique lorsque le patient doit se rendre à une rendez vous avec un spécialiste ou lorsqu'il est hospitalisé en urgence.
Pour la confidentialité cela ne pose pas de problème, le cahier est mis dans un endroit déterminé accessible aux personnes qui doivent l'utiliser comme l'étaient le cahier de liaison fait par les médecins ou les comptes rendu d'hospit. dont dispose le patient.
Bref un bon outil à faire évoluer.

execho

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#17

la question...

est de savoir si "on veut se couvrir"en cas de problème,ou si l'on veut soigner.Perso.je ne vois pas l'intérêt de garder la surveillance de la température pendant dix ans de Madame Martin pour son épisode de bronchite.Le patient voit les ordo.du médecin,me voit faire le soin et voit son décompte secu.Si le médecin veut voir la TA sur quinze jours je lui fais une fiche,il la regarde quand il revient,il agit,et on jette si il n'a pas pris la fiche.On n'est pas toute une bande d'intervenants à domicile quand on est libérale,mais infirmière de famille et on ne va pas disparaître d'un coup en emmenant toute l'histoire du malade!

Col. Mustard

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#16

précisions pour Madame moutarde

"Quant à la traçabilité, on peut utiliser d'autres types de supports..."

Quel type de support dans le cadre de le médecine de ville pour l'infirmière libérale ? L'informatique ?
La saisie de données médicales informatisées dans le cadre de soins A DOMICILE ne sont pas accessible pour une infirmière isolée, qui ne travaille pas pour un réseau.
- problème de coût qui serait supérieur par rapport au papier.
- problème d'accès à l'information pour le patient qui ne serait pas utiliser une tablette/ordi.
- TACHE SUPPLEMENTAIRE pour l'infirmière de devoir faire une déclaration OBLIGATOIRE à la CNIL pour chaque nouveau patient (et éventuellement faire l'objet de contrôles sur ce point).

"Non il n'y a pas d'obligation en ville à tenir un cahier de soins qu'on laisserait au vu et au su de n'importe qui."

Ce cahier reste chez le patient dans son cadre privée, ce n'est pas tout le monde qui y a accès.
et puis, il suffit de le ranger dans un endroit discret, c'est rare de voir des invités aller fouiller les tiroirs lors d'une visite !!

Article R. 4312-5 (Décret n° 2004-802)
L'infirmier ou l'infirmière doit, sur le lieu de son exercice, veiller à préserver autant qu'il lui est possible la confidentialité des soins dispensés.

Article R. 4311-3 (Décret n° 2004-802) (...)
l'infirmière identifie les besoins de la personne, pose un diagnostic infirmier, formule des objectifs de soins, met en oeuvre les actions appropriées et les évalue.(...) Il est chargé de la conception, de l'utilisation et de la gestion du DOSSIER DE SOINS INFIRMIERS.

Article R. 4311-14 (Décret n° 2004-802)
l'infirmière accomplit les actes conservatoires nécessaires jusqu'à l'intervention d'un médecin. Ces actes doivent obligatoirement faire l'objet de sa part d'un compte rendu écrit, daté, signé, remis au médecin et annexé au DOSSIER DU PATIENT...

Bonne soirée et/ou bonne journée

moutarde

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#15

Cahier de soins

Non il n'y a pas d'obligation en ville à tenir un cahier de soins qu'on laisserait au vu et au su de n'importe qui.

Tu conclus toi même Edwidge 34 que chacun fait ce qu'il lui plaît...

Quant à la traçabilité, on peut utiliser d'autres types de supports mais merci de me donner tes sources concernant l'obligation de traçabilité des soins en ville et ce qui doit être tracé.

Edwige 34

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#14

Réponse à moutarde

Je réponds seulement à moutarde
Évidemment tout le monde fait ce qu'il souhaite.....
Toutefois la traçabilité est obligatoire, et un coup de fil en cas de problème ce n'est pas de la traçabilité.
Les,tablettes dans notre région sont utilisées pour les consultations à distance et essentiellement par le réseau plaie et cicatrisation ,cela fonctionne très bien et effectivement nous utilisons une messagerie sécurisée.
Et une dernière chose, de plus en plus de prestataires en plus de livrer le matériel au domicile du patient, de faire le lien hopital domicile, nous laissent des dossiers de soins pour que nous " tracions " nos actes. Même si cela n'arrange pas tout le monde c'est obligatoire.
Bonsoir

moutarde

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#13

Secret/coût

Chacun fait comme il veut et tant mieux vu que heureusement il n'y a absolument pas d'obligation.

Ce qui répond aux problèmes de secret médical qui n'est pas respecté et de coût même minime qui devrait être exclusivement à la charge des seules IDEL.

Nous ne faisons pas de cahier ce qui ne pose pas de pb particulier de transmissions entre nous et avec les médecins. Si PB, il y a le téléphone.

Les HAD dans mon coin, fonctionnent avec des tablettes connectées justement en raison de la confidentialité qui n'était pas respectée avec les supports papier.

Je ne vois pas en quoi le dossier médical concerne es commerciaux prestataires.
.

Edwige 34

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#12

Simplement Génial !

Bonjour,

Nous sommes une équipe de 4 infirmiers et infirmières. 'Nous utilisons le cahier depuis début novembre. Ce cahier correspond à nos attentes. Un document standard pour l'ensemble de nos patients, un outil simple de belle présentation, c'est important.
Ce cahier nous permet un bon recueil de données, un bon examen clinique, une interrogation sur le bien fondé de nos actions par le biais des diagnostics infirmiers, une synthèse trimestrielle qui nous permet une réévaluation de ces mêmes actions, il nous permet également un vrai travail pluridisciplinaire... Lorsque j'arrive d'une semaine de repos, lorsque je n'ai pas été presente pour une entrée, je n'ai qu'à lire le dossier, je sais tout... Même si nous faisons des transmissions sérieuses , tous les renseignements consignes dans le cahier me permettent une prise en charge optimale des le début .
A la question du coût .... Est ce que les cahiers de transmissions ordinaires , vous demandiez aux patients de les acheter ? Là vous pouvez les déclarer en frais comme le matériel.... Et quid du secret professionnel ?? C'est presque une blague !! Les cahiers d'école sur lesquels on a griffonné l'inventaire des soins étaient ils confidentiels ?? Les dossiers HAD sont ils confidentiels ?? Les dossiers des prestataires ?????
Ce dossier appartient au patient, il en fait ce qu'il veut... Mes patients emmènent ce dossier chez les spécialistes beaucoup et je n'ai que des retours très positifs.
On peut toujours améliorer les instruments de travail mais là ...Bravo !!!! Je suis ravie d'utiliser ce cahier...si je pense que quelque chose manque j'en ferai part a l'intéressée mais pour l'heure je n'ai pas trouvé mieux !!!
Bonne soirée Edwige

Naeya

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#11

Simple et utile!

Bonjour a tous.
Nous utilisons le cahier de soin depuis 3 mois et nous en sommes trés satisfait, souhaitant une meilleure prise en charge globale de nos patients. En effet notre objectif était d'avoir une bonne traçabilité et COMMUNICATION les différents intervenants paramédicaux passant chez nos patients. Ceux ci sont ravi de voir que l'on porte intérêt à leur informations. Mais aussi apporter crédibilité à notre cabinet face à des patients et un système médical de plus en plus exigeant avec notre profession. Et ceci est justifié. Nous sommes au coeur de leur prise en charge. Nous prenons en soin mais nous coordonnons aussi. Et mettre en place un tel suivi est une preuve de sérieux autant pour les instances que pour les patients. De plus il est pratique à utiliser pour classer par période et avoir un bon point de vue sur la prise en charge des 3 derniers mois mais aussi des 15 derniers jours grâce à son tableau. Les patients et les familles sont demandeurs. Les medecins ont un meilleur visuel. Et pour les futures exigences que l'on va nous demander au point de vue traçabilité, il va être beaucoup plus utile qu'un cahier d'écriture ou l'on griffonne un petit mot... Bien sur il faut un temps d'adaptation autant pour nous que pour les patients mais il est simple d'utilisation, donc abordable par tous et transportable facilement en consultation.
Maintenant il faut savoir surtout ou l'on veut mener notre profession. Veut on lui apporter rigueur et crédibilité? Je pense que c'est nécessaire. Et ce cahier de soin nous mène sur ce chemin. Les choses ne vont pas se faire seules.
Maintenant pour la prise en charge du coup par les infirmiers cela ne nous a pas choqué car c'est notre outil de travail et que cela ne me vient pas à l'esprit de le faire payer par mes patients au même titre que je paye mes aiguilles pour les piquer...

Luciole192

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#10

outil

" Peux-tu expliquer pourquoi ce support (5-6 euros) devrait être à la charge des IDEL ? "

C'est un outil de travail.

moutarde

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#9

Secret/coût

CSP article L1110-4

Ce type de support ne garantit évidemment pas le secret pro/médical.

Peux-tu expliquer pourquoi ce support (5-6 euros)devrait être à la charge des IDEL ?

Luciole192

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#8

Coût _ Discrétion

@Moutarde
de deux choses l'une :
- soit il y a une mise en place de suivi avec traçabilité et suivi précis
- soit il n'y en a pas

La mise en place d'un support dans le cadre d'un "dossier de soins" défini par la Loi est à la charge des IDEL, aujourd'hui.

- je ne laisse pas mes "cahiers de soins" à la vue de tout le monde, je le range chez le patient dans un tiroir qui ferme à clé et ceux qui ont accès aux informations sont connus et qualifiés.

Ce cahier répond à toutes les exigences dans le cadre général des prises en charges de personnes agées ou de personnes atteintes de pathologies chroniques à domicile.
Il est médico-légal sur tous ses aspects mais n'empêche pas la personnalisation par des fiches spécifiques supplémentaires qui sont insérées/agrafées dans les rabats, et sa conception unique garantie ergonomie, clareté, efficacité et facilité d'archivage.

Et en cas de contrôle sécu, on est content de la (re)trouver.
Ca fait mieux ! Lol

moutarde

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#7

Secret/coût

Ces cahiers aussi bien faits qu'ils soient traînent au vu et au su de tous les intervenants, familles, visites, proches...et trahissent le secret pro/ médical.

Et autre question sans réponse, Qui doit le payer ?

Loule40

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#6

cahier de soins

Un cahier tres bien fait pour le suivi des patients; clair, facile d'utilisation, qui réunit tous les items pour une prise en charge holistique de la personne soignée.

execho: pour écrire un mot au mot au médecin c'est quand même bien d'avoir un support, non?

D'autant qu'en cas d'hospitalisation en urgence, toutes les informations sont dedans pour une prise en charge plus rapide et efficace.

Pour ce qui est du secret professionnel, le cahier appartient au patient.

hugxandre

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#5

Cahier de soins

Etant infirmiere à l'hopital en medecine geriatrique , j'ai reçu un patient qui possedait ce cahier !!! Genial surtout quand vous n'avez pas de famille pour faire le lien !!!
Je trouve ce cahier pertinent , il assure la traçabilité et le suivi du patient .... il est clair , facile d'utilisation et surtout une sources d'informations pour assurer une meilleure prise charge pluridisciplinaire du patient.

Luciole192

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#4

simplication du suivi

Je l'utilise depuis 2 mois, ça simplifie la traçabilité et le suivi.
C'est mieux que les classeurs que j'avais avant, et je n'ai pas à me soucier d'imprimer les feuillets supplémentaires au fur et à mesure.

Il permet d'approfondir la démarche auprès du patient.
Sa conception fait qu'il est facile d'ajouter dans les rabats les ordonnances et comptes-rendus d'examens par quinzaine.
Tout est classer, c'est plus clair.

En fait ça remplace avantageusement classeurs et/ou cahiers que je mettait en place auparavant. Facilement transportable, j'ai eu de bons retours de médecins qui l'ont complétés et se sont félicités de visualiser rapidement l'évolution de la prise en charge.

execho

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#3

ben alors!

moi je n'ai pas besoin de prouver par écrit que j'ai soigné une personne,elle le sait(????),et elle ne va pas envoyer le cahier au ministère pour dire comme je suis géniale.Quand le médecin doit venir,je lui fait un mot,et même parfois il me répond.Je suppose que il a noté aussi le diagnostic et qu'il compare les examens bio.tout seul comme un grand.Avec les auxilliaires de vie on se parle,ou on s'écrit aussi.Et si j'écris"madame Martin progresse,semble moins perturbée",elle va me demander si je me fiche d'elle et si je veux qu'elle écrive"madame l'infirmière semble un peu moins folle,dommage on rigolait bien"

propanolol

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#2

classeur de soins

Ma copine l'a mis en place chez ses patients quand elle a racheté son cabinet. Un master pour finaliser ça lol Une pochette pour insérer un graphique de soins, bilans sanguins, examens, échangent avec le doc, ATCD médicaux, quelques infos administratives .... c'est clair là on touche le haut niveau !!

C'est bien sûr elle qui a payé ledit classeur (mis sur ses charges).

C'est clair qu'il est accessible à des personnes n'étant pas soumises au secret prof ou médical !!

moutarde

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#1

Cahier de soins

2 questions :

1/ Quid du secret professionnel et médical ?

2/ Qui paye ce cahier ?