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Quelle expertise des infirmiers libéraux sur le volet éducatif ?

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Compétences infirmières

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La Préparation - distribution - administration (PDA) des médicaments est un domaine de compétences partagées en particulier avec les pharmaciens. Toujours est-il que si ces derniers vont être dans le conseil, les infirmiers libéraux ont, eux, une véritable expertise à faire valoir sur le volet éducatif. Merci à la Fédération nationale des infirmiers pour le partage de cet article.

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« Les IDEL sont souvent le dernier rempart avant l'administration du traitement. [...] Ce sont bien eux qui sont les effecteurs » rappelle Julien Maulde-Robert.

La Préparation – distribution – administration (PDA) des médicaments s’effectue sur prescription médicale (écrite, datée et signée par le prescripteur) ou à partir de protocoles thérapeutiques médicamenteux. En ville comme à l’hôpital, celle-ci consiste à administrer au bon patient le bon médicament, à la bonne dose, par la bonne voie et au bon moment (cf. encadré "La règle des 5 B"). Plusieurs professionnels de santé y participent selon leurs domaines d’activité. Dans le cadre de leur rôle propre et selon l’article R.4311-5 du Code de la santé publique (CSP), les infirmiers aident à la prise des médicaments présentés sous forme non injectable (alinéa 4), vérifient leur prise (alinéa 5), surveillent leurs effets et éduquent le patient (alinéa 6). À ce titre, il leur incombe plus précisément  :

  • de vérifier la prescription et notamment la concordance entre celle-ci, le médicament et le patient ; de préparer les doses à administrer extemporanément ;
  • d’effectuer un contrôle préalable produit/patient/prescription en prenant en compte si besoin des résultats biologiques (créatinémie, INR, glycémie…) et/ou cliniques ;
  • d’informer le patient ;
  • d’obtenir son consentement et de s’assurer de sa compréhension ;
  • d’administrer les médicaments, d’en tracer l’acte ;
  • enfin, d’en suivre les effets attendus et les réactions éventuelles (effets indésirables…)1.

L’erreur de technique d’administration est de 5,4% pour les Anti-vitamines K (AVK). Plus de 56 % des erreurs pourraient être interceptées au moment de la prescription en présence des données de laboratoire.

La règle des 5 B

Le fil conducteur de la sécurisation de l’administration médicamenteuse repose sur la règle des 5 B. Il s’agit d’administrer :

  • au bon patient ;
  • le bon médicament. L’infirmier doit prendre le temps de lire de façon attentive l’étiquette du médicament notamment au moment de la préparation (reconstitution, pilulier) et juste avant de donner le médicament au patient ;
  • à la bonne dose. L’infirmier doit s'assurer d'administrer la bonne concentration, dilution, dose du médicament prescrit. Il ne doit pas hésiter à questionner le prescripteur ou le pharmacien lorsque la dose prescrite diffère de la posologie habituelle ;
  • par la bonne voie. L'infirmier doit s'assurer d'utiliser la voie prescrite ; attention notamment à certaines voies particulièrement à risque (en particulier intrathécale - IT) ;
  • au bon moment (certains médicaments sont administrés à certaines heures et fréquences spécifiques).

Les erreurs surviennent plus facilement lors des interruptions de tâches. Lors d'une préparation ou d’une reconstitution extemporanée, l'Idel doit donc veiller à ne pas être dérangé. Pour ce faire, il doit expliquer au patient et à son entourage ce qu'il est amené à faire, identifier avec eux un endroit qui lui sera attribué lors de son passage pour préparer les médicaments dans les meilleures conditions possibles, leur annoncer la durée approximative de sa préparation et la nécessité de ne pas être perturbé durant ce laps de temps.

Un acte fréquent à domicile

À domicile, la PDA fait pleinement partie du quotidien des tournées des Idel. En effet, le vieillissement de la population, avec entre autres de nombreux patients à domicile présentant des troubles de la mémoire mais aussi l'explosion des maladies chroniques ainsi que la non-disponibilité des familles sont autant de raisons qui en expliquent la fréquence, constate Julien Maulde-Robert, Idel et formateur en « soins des plaies ». D’ailleurs, les Idel sont souvent le dernier rempart avant l’administration du traitement. Et s’ils s’assurent de la prescription médicale, c’est bien eux qui sont les effecteurs, poursuit-il.

Les Idel interviennent ainsi dans la prise en charge médicamenteuse des patients dans le cadre de l’article 10 de la Nomenclature ("surveillance et observation d’un patient à domicile" ; cotation : 1 AMI 1 + MAU + déplacement) mais aussi au cours d’une séance hebdomadaire de surveillance clinique infirmière et de prévention (article 11 ; cotation : 1 AIS 4 suite à l’élaboration préalable d’une démarche de soins infirmiers (DSI). Dans ce cadre précis, les Idel doivent notamment vérifier l’observance du traitement et sa planification. Dans ce cas-là, ils ont la possibilité de préparer le pilulier, précise Julien Maulde-Robert.
La PDA implique en ville la prise en compte de certaines spécificités : relatif isolement des soignants, multiplicité - parfois - des prescriptions, stockage des médicaments, environnement du patient (hygiène parfois défaillante du lieu de vie, présence ou non d’un entourage familial…), coordination/communication avec les autres soignants libéraux (pharmaciens…), l’HAD, les Ssiad…

Les IDEL sont souvent le dernier rempart avant l'administration du traitement. [...] Ce sont bien eux qui sont les effecteurs » rappelle Julien Maulde-Robert.

Vigilance accrue face aux médicaments à risque

Tous les médicaments sont potentiellement dangereux. Toutefois certains d’entre eux, en cas d’erreur, auront des conséquences encore plus graves que les autres sur le patient. À domicile, les Idel doivent être particulièrement vigilants en ce qui concerne ces médicaments à risque. Parmi eux, citons entre autres les traitements de chimiothérapie, les anticoagulants, les psychotropes et les insulines.

L’éducation thérapeutique, savoir-faire des Idel

Reste qu’au-delà de la Préparation, distribution, administration des produits, c’est bien sur le volet éducatif que porte l’expertise des Idel. En effet, si en établissement le circuit du médicament est cadré, cela s’avère différent à domicile. En retour d’hospitalisation, les patients peuvent avoir de nouveaux traitements, des médicaments génériques… Les Idel ont ainsi un rôle éducatif majeur à jouer à ce niveau-là en prodiguant des conseils hygiéno-diététiques adaptés, en mettant en garde leurs patients contre de potentiels effets secondaires…, souligne Julien Maulde-Robert.

Enfin, on notera que lorsque des patients déments ou en perte d’autonomie sont suivis à domicile, cela retarde l’entrée en institution : Un Idel qui passe deux à trois fois par jour au domicile d’un patient âgé présentant, par exemple, une démence va lui donner des repères et cela va permettre de stabiliser la maladie, donc retarder d’autant l’institutionnalisation, remarque ainsi l’Idel formateur. Un aspect économique par ailleurs non négligeable.

Note

  1. « Outils de sécurisation et d’auto-évaluation de l’administration des médicaments », Guide HAS, mai 2013.
Creative Commons License

Cet article est paru dans le n°459 (décembre 2017) de la revue de la Fédération nationale des infirmiers (FNI), Avenir & Santé.

Évaluation du risque patient dans la prise en charge médicamenteuse à domicile

Plusieurs facteurs peuvent permettre d’évaluer un risque patient dans la prise en charge médicamenteuse à domicile. Entre autres :

  • la complexité du traitement médicamenteux (polymédication, fréquence de prise supérieure à trois fois par jour, existence de plusieurs modes d’administration, posologie particulière, changements fréquents de prescription (médicament et/ou dose) ;
  • la prise de médicaments à risque, sachant que le risque est potentialisé dès lors que le patient est âgé et que le médicament est administré par voie injectable ;
  • l’environnement du patient (personne vivant seule, soutien familial insuffisant, faible niveau de compréhension, déficit cognitif, état émotionnel fragile, incapacité physique).

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